UNIVERSIDADE DO GRANDE ABC
Alexandre Lopes
Eraldo Pereira de Lima
Fernanda Chagas Santos Gonzales
Karina de Proença
Marina Nunes da Silva
Talita de Almeida Ferreira
Tatiane Costa Bordinhão
Santo André
2.010
Leptospirose
Leptospirose
Conceito:
É uma antropozoonose ubíqua, causada principalmente pela Leptospira
interrogans, de manifestação clínica sistêmica pleomórfica, passível de ser
confundida com outras morbidades, caracterizada por vasculite difusa, afetando o
fígado, rins ou outros órgãos.
Sinonímia:
Doença de Weil, febre dos pântanos, febre outonal, febre hasani, febre dos sete
dias, febre dos arrozais, doença dos porqueiros, febre dos canaviais, febre dos
nadadores, febre pré-tibial de Fort-Bragg, febre de Andaman, tifo canino.
Leptospirose
Etiologia:
- Leptospiras:
Espécie patogênica para o ser humano:
 Leptospira interrogans,
- 23 sorogrupos e 205 sorotipos (“sorovares”);
- sorogrupos mais comuns:
 Leptospira icterohaemorrhagiae dos ratos (casos mais severos);
 Leptospira canicola dos cães, e Leptospira pomona do gado e suínos.
 Outras: Leptospira biflexa, Leptospira parva e Leptonema illini.
Leptospirose
Leptospirose
Leptospiras:
aeróbicas estritas, flexíveis e móveis;
6 a 20 m de comprimento e cerca de 0,1

de
diâmetro,
ordem
Spirochaetales,
família Leptospiracea e gênero Leptospira;
extremidades dobradas ou em forma de
gancho,usam ácidos graxos como fonte de
energia,
aderem
provavelmente
infecção.
à
como
membrana
passo
celular
inicial
da
Leptospirose
Leptospirose
Leptospirose
Epidemiologia:
- Distribuição universal.
- Provável maior incidência do que a suposta.
- A sobrevivência depende:
- nas zonas temperadas durante o verão e o
outono:
- temperatura por volta de 25ºC,
- umidade e
- pH do solo e da água próximo de 7,0.
Leptospirose
Epidemiologia:
- Transmissão:
- geralmente indireta:
- água, lama, solo e vegetação úmidos, lixo, ou por
ingestão de alimentos e água contaminados por urina do animal
reservatório.
- lesões de pele e provavelmente de conjuntiva; na
pele íntegra é necessária certa umidade para que haja
penetração.
- forma direta menos freqüente:
- mordedura ou contato com sangue, tecidos, órgãos
e urina de animal infectado.
- ser humano é o elemento acidental, casual.
Leptospirose
Epidemiologia:
- Zoonose:
- fenômeno de equilíbrio biológico (biocenose) mais
ou menos ativo, segundo as particularidades:
- do hospedeiro,
- da região e
- das variedades de leptospiras.
- rato de esgoto é o principal portador “são”
universal e o maior responsável pela transmissão de
leptospiras para o ser humano,
- Rattus norvegicus, Rattus rattus, Mur musculus
Leptospirose
Epidemiologia:
- Zoonose:
- algumas cepas de leptospiras são capazes de
persistir por longos períodos nos túbulos renais do
hospedeiro, sem efeito patogênico, o que
caracteriza o reservatório
- as densidades de população animal, seu dinamismo,
sua
concorrência,
sua
alimentação,
sua
potencialidade própria de suscetibilidade, seu
parasitismo, condicionam a formação de um “foco
natural enzoótico”.
Leptospirose
Patogenia:
- Pele ou mucosas íntegras ou lesadas
- Sangue
- Difusão rápida para todos os órgãos e tecidos:
- líquor e olhos,
- fígado, rins, coração e músculo-esquelético.
- Capilarite (vasculite) disseminada:
- aumento da permeabilidade capilar,
- diátese hemorrágica e
redução do aporte de oxigênio aos tecidos.
Leptospirose
Patogenia:
- Fígado:
- hepatomegalia com icterícia pode ser devida à hemólise
ou lesão hepatocelular e colestase, classicamente atinge
uma tonalidade rubínica devido à vasculite.
- Rins:
- aumentados de volume, superfície externa lisa, cortical
espessada, com intensa impregnação biliar, limites
precisos, medula congesta, com estrias hemorrágicas.
Petéquias na pelve e sangue na luz ureteral.
Leptospirose
Patogenia:
- Pulmões:
- há acentuado aumento da permeabilidade capilar, plasma
e hemáceas extravasam para a luz alveolar, originando
opacificações radiológicas, que são fugazes pela posterior
rápida reabsorção do material extravasado.
- hemoptise.
- Coração:
- miocardite, flogose do sistema de condução e das
ramificações coronárias intramiocárdicas.
Leptospirose
Patogenia:
- Tubo digestivo:
- sufusões hemorrágicas e edema na mucosa gástrica
e do intestino delgado: hemorragia gastrointestinal
e extensa desidratação.
- Meninges:
- inflamação mononuclear das leptomeninges.
- Músculos:
- necrose hialina de fibras musculares esqueléticas
individuais.
Leptospirose
Manifestações Clínicas:
- Período
de incubação:
- varia de 2 a 28 dias,
- em média de 3 a 13 dias.
- Quadros clínicos variados:
- Infecção assintomática:
- achado casual por rastreamento epidemiológico, por
pesquisa de contactantes de enfermos, etc.
- Forma leve:
- sintomas parecidos com os da Gripe: involução
espontânea.
Leptospirose
Manifestações Clínicas:
- Quadros
clínicos variados:
- Leptospirose anictérica: forma moderada e bifásica
- fase inicial (chamada “septicêmica”):
- início abrupto de hipertermia severa (39º a 40ºC),
- calafrios, vasodilatação cutânea,
- abdominalgia, náuseas, vômitos, diarréia,
- cefaléia intensa, dor retrorbitária,
- mialgias, principalmente das panturrilhas, artralgias
- marcada hiperemia e sufusão conjuntival.
- rigidez de nuca não relacionada com meningite,
- hiperemia e dor no orofaringe,
- hipotensão arterial, choque,
Leptospirose
Manifestações Clínicas:
- Quadros clínicos variados:
- Leptospirose anictérica: forma moderada e bifásica
- fase inicial (chamada “septicêmica”):
- pneumonite: tosse seca ou produtiva, com ou sem escarros
hemoptóicos, podendo ocorrer hemoptise franca, dor torácica,
desconforto respiratório com cianose, atrito pleural, síndrome de
consolidação.
- lesões cutâneas são variadas, podendo ocorrer exantemas
maculares, máculopapulares, eritematosos, urticariformes,
petequiais ou hemorrágicos.
discreta
linfoadenomegalia,
epididimite, prostatite, edema etc.
parotidite,
orquite,
Leptospirose
Manifestações Clínicas:
- Quadros clínicos variados:
- Leptospirose anictérica:
- após 4 a 7 dias há
forma moderada e bifásica
uma melhora rápida do
quadro clínico:
- muitos pacientes evoluem para a cura,
- enquanto outros evoluem para a fase imune,
- leptospiras podem ser isoladas do sangue, líquor e
tecidos.
- intensidade variável das manifestações clínicas,
mas nesta fase, o quadro é quase sempre benigno.
Leptospirose
Manifestações Clínicas:
- Quadros
clínicos variados:
- Leptospirose anictérica: forma moderada e bifásica
- Após 1 - 3 dias de remissão dos sintomas:
inicia a segunda fase (chamada “imune”):
- recorrência semelhante à primeira fase,
- hepatomegalia pouco pronunciada, icterícia discreta,
- pneumonite (tosse e expectoração sangüínea),
- uveíte (uni ou bilateral, usualmente comprometendo
todo o trato uveal - coróide, corpo ciliar e íris),
- exantema, alopécia e adenopatias;
Leptospirose
Manifestações Clínicas:
- Quadros
clínicos variados:
- Leptospirose anictérica: forma moderada e bifásica
- Segunda fase (chamada “imune”):
- nos casos mais graves:
- sonolência, torpor e coma por meningite ou
meningoencefalite,
- paralisias, radiculites,
- síndrome de Guillain-Barré e mielite.
- 80% a 92% dos casos apresentam alterações
liquóricas, porém somente em 50% são observadas
alterações clínicas.
Leptospirose
Manifestações Clínicas:
- Quadros clínicos variados:
- Leptospirose anictérica: forma moderada e bifásica
- Segunda fase (chamada “imune”):
- as manifestações clínicas são atribuídas a:
- fenômenos imunitários, ou a
- liberação de toxinas por destruição dos
microorganismos possa ser responsável por muitos dos
sintomas e sinais clínicos.
- Em geral autolimitada:
- durando de 4 a 30 dias (excepcionalmente de seis
a sete semanas), com recuperação completa.
Leptospirose
Manifestações Clínicas:
- Quadros
clínicos variados:
- Leptospirose ictérica: Síndrome de Weil
- mais severa: 5% a 10% dos indivíduos infectados,
Caracterizada por quadro clínico monofásico:
- dano da função renal e hepática: 82% dos internados,
- fenômenos hemorrágicos severos possíveis: distúrbio
da coagulação, hemólise,
- alterações respiratórias agudas,
- hemoptise (que pode ser maciça e asfixiante),
- miocardites, hipotensão
- estado mental anormal,
- taxa de mortalidade de até 10%.
Leptospirose
Manifestações Clínicas:
- Quadros
clínicos variados:
- Leptospirose ictérica: Síndrome de Weil
- Cefaléia - Mialgias - Febre - Hiperemia conjuntival,
- Manifestações digestivas, - Icterícia “rubínica”,
- Fenômenos hemorrágicos:
- Vasculite difusa, - Plaquetopenia,
- Redução da Atividade da Protrombina,
- Insuficiência renal,
- Manifestações neurológicas,
- Manifestações pulmonares,
Leptospirose
Manifestações Clínicas:
- Quadros clínicos variados:
- Leptospirose ictérica: Síndrome de Weil
- Outras:
- fenômeno de Faget,
- insuficiência cardíaca por miocardite (10%),
- pericardite acompanhando a uremia,
- esplenomegalia (15%) e linfadenopatia (25%),
- faringite (23%),
- exantema macular (ou maculopapular, eritemas,
urticárias, 7%),
Leptospirose
Exames Complementares :
Anemia normocrômica.
Leucócitos normais ou até 40.000/mm3 na doença de Weil, as
custas de neutrófilos bastonados e segmentados.
Trombocitopenia.
VSG elevado.
Fígado: testes anormais em 50% dos pacientes:
- elevação das bilirrubinas (principalmente BD colestase intra-hepática) e fosfatase alcalina,
- transaminases pouco elevadas,
- inversão da relação albumina-globulina,
- diminuição da Atividade da Protrombina (f. Ictéricas)
Leptospirose
Exames Complementares :
Uréia e creatinina elevados: lesão hepática e renal.
Amilase: eleva-se em 70% das formas graves.
CK: aumentada na primeira semana da doença pela
miosite (diferencial de hepatite viral),
CK-MB: aumenta se houver miocardite
(acima de 5% em relação aos valores da CK).
Urina anormal em 75% dos pacientes:
- proteínas, cilindros, leucócitos, eritrócitos.
Leptospirose
Exames Complementares :
Líquor:
- anormal menos que 2/3 dos pacientes:
- aumento da celularidade (igual ou menor que 500/
mm3) principalmente monócitos;
- aumento das proteínas (igual ou menor 80 mg/dl).
Materiais biológicos utilizados para diagnóstico:
- sangue, líquor, urina, saliva, exsudato peritoneal e
pleural e tecidos.
Leptospirose
Exames Complementares:
ECG:
- alterações em 65% das formas graves:
-mais
freqüentemente
são
alterações
repolarização ventricular e fibrilação ventricular.
Radiografia de tórax:
da
demonstram
infiltrado
bilateral
difuso
(eventualmente localizado), que desaparece em cerca
de três dias.
- em alguns casos surge derrame pleural, que deve
ser analisado.
-
Leptospirose
Exames Complementares:
- Métodos diretos: pesquisa do agente etiológico no
material biológico:
- Microscopia de campo escuro, Técnicas de coloração
de Giemsa ou de impregnação pela prata,
- Imunofluorescência,
- Cultura de leptospiras:
- Hemocultura,
- Líquor,
- Urina,
- Tecidos.
- Isolamento em animais de laboratório,
Leptospirose
Exames Complementares:
- Métodos indiretos: imunológicos, são os mais empregados:
- Teste de aglutinação microscópica em campo escuro
(SAM),
- Aglutinação macroscópica (SAT),
- Fixação de complemento,
- Reação de hemaglutinação,
- Imunofluorescência e contra-imunoeletroforese.
Leptospirose
Exames Complementares:
- Métodos diretos:
- ELISA de captura e em tecidos pela Imunohistoquímica.
- Reação em cadeia da polimerase (PCR).
- Métodos indiretos:
- Pesquisa de anticorpos específicos em fluidos
biológicos (sangue, líquor e saliva) empregando-se técnicas
imunoenzimáticas (ELISA e dot-ELISA).
- ELISA IgM, IgG e IgA.
- ELISA para pesquisa de IgM no líquor e saliva.
Leptospirose
Diagnóstico Diferencial:
Leptospirose ictérica: hepatites virais, febre amarela e
febre recorrente.
Dengue
Malária
Colecistite
Sarampo
Meningoencefalites
Faringite
Endocardites
Hepatites
Febre amarela
Infecções respiratórias
Rubéola
Pielonefrite
Septicemia
Leptospirose
Tratamento:
- Reações de Jarisch-Herxheimer
- Hidratação oral
- Hidratação parenteral: principalmente na
síndrome de Weil,
- Antibioticoterapia:
- doxiciclina: 200 mg /dia, anictéricos acima de 8 anos.
- ampicilina: 4 g /dia,
- eritromicina: 2 g /dia
- penicilina cristalina: 6 –12 milhões UI/dia.
- ceftriaxona: 1 –2 g /dia
- cloranfenicol
Leptospirose
Tratamento:
Critérios para hospitalização:
1. Todos casos anictéricos
hidratação parenteral;
que
necessitem
2. Todos casos
complicações;
que
apresentem
anictéricos
3. Todos pacientes com leptospirose ictérica.
Leptospirose
Tratamento:
Critérios para diálise:
1. Clínica de uremia: sangramentos, alteração dos
níveis de consciência, pericardite);
2. Uréia acima de 200 mg/dl, com deterioração
rápida das condições clínicas.
3. Hiperpotassemia refratária ao tratamento
clínico.
4. Sobrecarga hídrica.
Leptospirose
Prognóstico:
- Forma anictérica:
- excelente prognóstico e evoluem rapidamente para a cura.
- Forma ictéricas:
- a maioria dos pacientes recupera-se.
- Síndrome de Weil:
- a letalidade pode, na dependência do tratamento precoce e dos
recursos disponíveis, ser superior a 10%, sendo ainda mais elevada
nos pacientes com mais de 50 anos de idade.
- a duração da insuficiência renal é de uma a duas semanas, e a função
normal é recuperada em três a quatro semanas.
- Os critérios de alta são a correção do equilíbrio hidro-eletrolítico
e da função renal.
Leptospirose
Prevenção:
- doença de notificação compulsória.
- Educação sobre condições de saneamento básico.
- Vacina contra sorotipos específicos não está
disponível no Brasil, mas tem sido usada em pessoas
com exposição ocupacional no Japão, Itália, Espanha e
Polônia.
- Pode ser utilizada a doxiciclina na dose de 100 mg de
12/12 h, em pessoas que irão se expor a risco
conhecido ou já se expuseram, por 5 - 7 dias.
DEFINIÇÃO
• é uma doença causada pelo vibrião colérico (Vibrio
cholerae), uma bactéria em forma de vírgula ou
bastonete que se multiplica rapidamente no
intestino humano produzindo potente toxina que
provoca diarréia intensa. O vibrião da cólera é Gramnegativo e tem a forma de uma virgula com cerca de
1-2 micrômetros. Possui flagelo locomotor terminal.
Estes vibrios, tal como todos os outros, vivem
naturalmente na água dos oceânicos, mas aí o seu
número é tão pequeno que não causam infecções.
DESCRIÇÃO DA BACTÉRIA
• V.cholerae compreende vários grupos sorológicos,
caracterizados por antígenos O, ou somáticos, que
correspondem aos lipopolissacarídeos da parede
bacteriana. Atualmente, a grande maioria dos casos
de cólera é causada pelo biótipo El Tor. A substituição
do biótipo clássico pelo El Tor talvez esteja
relacionada com a maior capacidade de
sobrevivência do último na água e no intestino
humano.
DIAGNÓSTICO
• O Vibrio cholerae deve ser isolado nas fezes do
paciente, seguindo-se a determinação de seu soro e
a produção da toxina colérica.
• As amostras feitas para a detecção do víbrio devem
ser estocadas à 10° C e analisadas rapidamente
(apresentam uma temperatura de manutenção de 15
a 18° C). É feitos um enriquecimento em caldo, na
água com pH básico para que o víbrio possa se
desenvolver antes das demais bactérias presentes
nas fezes.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO
• Varia de algumas horas a 5 dias, mas a maioria dos
casos é de 2 a 3 dias
PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE
• Perdura enquanto houver a eliminação do vibrião
nas fezes, o que ocorre, na maioria dos casos, até
poucos dias após a cura.
• O período aceito como padrão é de 20 dias.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• O quadro clínico pode oscilar desde uma leve
diarréia não complicada até produzir uma
enfermidade grave, com diarréia fulminante, coma e
morte em poucas horas.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
• Microscopia - As espécies de Vibrio são pequenos bacilos (0,5 X
1,5 a 3 µm) gram-negativos curvos. Os microrganismos são
raramente observados em amostras de fezes ou de lesões
coradas pelo método de Gram; entretanto, um observador
experiente utilizando microscopia de campo escuro pode ser
capaz de detectar os bacilos móveis característicos.
• Exame direto - O exame direto do material de fezes pode ser
feito observando as fezes em um microscópio de campo escuro
para observar as características de tamanho, forma e
movimentação dos vibrios.
• Cultura - Os Vibrio sobrevivem mal em ambientes ácidos ou
secos. As amostras devem ser coletadas no início da evolução
da doença e imediatamente inoculadas em meios de cultura.
• O diagnóstico laboratorial da cólera só deve ser
utilizado para investigação de todos os casos
suspeitos quando a área é considerada livre de
circulação do Vibrio cholerae. Em outra situação
deverá ser utilizado em conjunto com o critério
clínico-epidemiológico.
TRANSMISSÃO
• Pela ingestão de água contaminada por fezes ou
vômitos do doente à portadores assintomáticos. É
encontrada em lugares com condições de
saneamento desfavorável, tais como: rios, mares que
recebem esgoto sem tratamento.
• As pessoas podem se contaminar ingerindo esta
água ou comendo verduras que foram irrigadas com
elas. Animais que tomam, ou vivem nesta água
também poderão estar contaminados. A falta de
higiene pessoal favorece o aparecimento de
diarréias.
SINTOMAS
• Os sintomas mais comuns são a diarréia, que se
assemelha a qualquer outra diarréia, podendo, no
entanto se apresentar de forma grave com
desidratação. Podem ser observadas câimbras
musculares, cólicas intestinais e queda de
temperatura.
• Em geral não há febre, mas quando diagnosticada é
baixa.
PRINCIPAIS SINTOMAS CLÍNICOS
Diarréia volumosa e aquosa, sempre sem sangue ou muco (se contiver estes
elementos trata-se de disenteria).
Dores abdominais tipo cólicas.
Náuseas e vômitos.
Hipotensão com risco de choque hipovolémico (perda de volume sanguíneo)
mortal, é a principal causa de morte na cólera.
Taquicardia: aceleração do coração para responder às necessidades dos tecidos,
com menos volume sanguíneo.
Anuria: diminuição da micção, devido à perda de liquido.
Hipotermia: a água é um bom isolante térmico e a sua perda leva a maiores
flutuações perigosas da temperatura corporal
COMPLICAÇÕES
• Colapso cardíaco;
• insuficiência renal aguda
• hipotensão.
PREVENÇÃO
• Saneamento básico; distribuição de hipoclorito de sódio em
áreas críticas
• Medidas rigorosas de higiene e lavagem das mãos
• Cuidados rigorosos no preparo dos alimentos e desinfecção
de frutas e verduras
• Notificação dos casos suspeitos pelos médicos e investigação
epidemiológica imediata
• Monitoramento de pescados e frutos do mar em regiões de
risco
• Campanhas educativas sobre a doença e sua prevenção
• Lavar a caixa d´ água pelo menos de 6 em 6 meses
• Tomar leite sempre fervido ou comprá-lo pré-fervido
• Lavar bem os alimentos crus,mas preferir os cozidos
TRATAMENTO
• Pacientes com cólera devem ser imediatamente tratados com
reposição de líquido e eletrólitos antes que a perda excessiva
de líquidos produza choque hipovolêmico.
• O tratamento da cólera consiste basicamente em reidratação.
A desidratação pode ser danosa em qualquer idade, mas é
particularmente perigosa em crianças pequenas e idosos. Nos
casos leves e moderados, o médico pode recomendar que o
tratamento seja feito em casa, com a solução de reidratação
oral. Os viajantes devem evitar a desidratação decorrente da
diarréia (de qualquer causa) ingerindo bastante líquidos,
preferentemente uma solução reidratatante contendo
eletrólitos (sais) e glicose, em concentrações adequadas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
• Doença
infecciosa
aguda,
transmissível,
caracterizada, em sua forma mais evidente, por
diarréia aquosa súbita, cujo agente etiológico é o
Vibrio cholerae (bactéria Gram-negativa, em forma
de bastonete encurvado, móvel), transmitida
principalmente pela contaminação fecal da água,
alimentos e outros produtos que vão à boca. A cólera
é um modelo clássico de enterotoxigenicidade.
CASOS DE CÓLERA NO BRASIL 1991 a 2006*
REGIÕES
Casos Confirmados
NORTE
Óbitos
11.613
272
155.363
1.712
C-OESTE
285
1
SUDESTE
864
47
SUL
473
3
168.598
2.035
NORDESTE
BRASIL
168.5 98
Fonte: FUNASA/CENEPI/MS
(*) - não há registro de casos de cólera em todo o Brasil desde 2002.
CASOS DE CÓLERA NO ESTADO DE SÃO PAULO - 1991 a
2006*
ANO
1991
Caso
Óbito
Autóctone
0
0
Caso
Óbito
Importado
2
0
1992
0
0
5
0
1993
11
2
15
1
1994
77
6
16
0
1995-1998 0
0
0
0
1999
0
0
1
0
2000-2003 0
0
0
0
Total
8
39
1
88
Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP
(*) - último caso registrado no ESP em 1999, importado da Bahia.
CÓLERA
MEDIDAS DE CONTROLE
SERVIÇOS DE SAÚDE
• Notificação obrigatória de suspeita de cólera com coleta de amostras de
fezes para o exame laboratorial
• Monitorização das Doenças Diarreicas Agudas – registro semanal de dados
de diarréia em Unidades Sentinela em cada município
• Cuidados com os pacientes, Tratamento dos Casos e Comunicantes
• Retaguarda laboratorial (distribuição do meio de transporte para coleta de
fezes - Cary blair)
• Distribuição de Hipoclorito de sódio para regiões críticas (sem Sistema
Público de Água e/ou Saneamento Básico) e Folhetos Educativos
• Alerta na Internet - no site do CVE
CÓLERA
MEDIDAS DE CONTROLE
PORTOS,
AEROPORTOS
RODOVIÁRIOS
E
TERMINAIS
• Orientações com distribuição de Folhetos e Cartilhas sobre a
Cólera em situações de alerta
• Notificação dos casos suspeitos ao SVE e encaminhamento
aos serviços de saúde
• Alerta para a entrada de alimentos (portos e aeroportos)
CÓLERA
MEDIDAS DE CONTROLE
Monitoramento ambiental
• Monitoramento dos esgotos nos terminais rodoviários,
portos, aeroportos e rotas (a cargo da CETESB)
• Monitoramento da água de abastecimento público (PROÁGUA/CVS)
• Monitoramento de pontos de risco - favelas, camelôs, hortas,
etc..(responsabilidade dos municípios)
CÓLERA
Ações e medidas intensificadas em situações de alerta
• Monitoramento das Doenças Diarréicas Agudas ampliação do programa nas unidades sentinela dos
municípios
• Intensificação do Monitoramento Ambiental
• Campanha Educativa - FOLHETOS E CARTAZES, divulgação
na Mídia
• Material técnico para os profissionais de saúde
• Distribuição do Hipoclorito de Sódio (CMB/SES-SP)
• Cary Blair (IAL)
• Estímulo à notificação; orientações quanto ao tratamento
e demais infra-estruturas.
CÓLERA
• NOTIFIQUE !
Não deixe a Cólera voltar!
08000 - 66 55 54
Material didático e educativo no site:
http://www.cve.saude.sp.gov.br em Doenças
Transmitidas por Água e Alimentos