Gestação gemelar
Sylvia Wiedemann Azevedo
Introdução
• 3,15 % dos nascimentos em 2003
• Incidência em expansão
• Associado a quase todas as complicações
em obstetrícia
• Parto prematuro, CIUR e RPMO
Incidência e Epidemiologia
• 69% dizigóticos 31% monozigóticos
• Técnicas de reprodução assistida =
dizigóticos
• Idade materna
• Paridade
• História familiar
• Peso e altura
Âmnio e Córion
• 2 oócitos + 2 sptz = dizigóticos,
diamnióticos e diamnióticos , com
genomas diferentes
• 1 oócito + 1 sptz = monozigóticos, com
variável corionicidade e amniocidade, com
genomas iguais
• Momento da divisão.
Gêmeos monozigóticos
• Mórula (16 células)= diamniótico e dicoriônico .
Até 3 dias após fertilização. 1/3 dos
monozigóticos.
• 4 a 8 dias após fertilização= diamniótico e
monocoriônico. 2/3 monozigóticos.
• 8 a 12 dias após fertilização= monoamniótico e
monocoriônico.
• 13 dias ou + = gêmeos siameses
Corionicidade e amnionicidade
sinais ao USG
• Dicoriônica:
sinal do lambda ou twin peak
membrana > 2 mm entre bolsas contendo material
placentário
• Monocoriônica diamniótica
sinal do T
membrana < 2 mm entre bolsas
diagnóstico diferencial : banda amniótica em
gestação monoamniótica
• Acurácia: 1o trimestre ou início do 2o
95 a 100%
Dichorionic, triamniotic pregnancy in an
assisted pregnancy. Note on the left image
the thick septum between
the 2 embryos and on the right side the
barely visible septation.
The two left images are dichorionic
twins, which are
easily recognized from monochorionic
twins on the two right
images (the first trimester) by
the thick intervening membrane
Monoamnióticos
Placenta única , sexos iguais
Inserções de cordão próximas
Entrelaçamento e proximidade dos cordões
Volume amniótico semelhante para os dois
fetos
Livre movimentação dos fetos
Ausência de membrana divisora em 2
exames com diferença de pelo menos 12
horas
Close approximation of the cord insertions
Absence of a dividing
membrane between two fetuses
that are intimately in contact.
Gestação gemelar monoamnióticaparticularidades
• 1 a cada 10.000 nascimentos
• 5% das gestações monozigóticas
• Anastomoses entre cordões na maioria
das vezes presentes. Risco de transfusão
feto-fetal.
• Pseudomonoamnióticos: rutura das
membranas em diamnióticos, espontânea
ou pós amniocentese.
Gestação gemelar monoamniótica
• Mortalidade perinatal: 20%
• Cresce com o progredir da gestação: 6%
entre 30 e 32 semanas / 11% entre 33 e
35 semanas / 22% entre 36 e 38
semanas.
• Baixo peso ao nascer: prematuridade,
cord entanglement, discordância de
pesos.
• Anomalias congênitas
Gestação gemelar monoamnióticaparticularidades
• Diagnóstico USG:
até 8 semanas : 1 vesícula vitelínica e 2 pólos
fetais
a partir do 2o trimestre a ausência de uma
membrana visível entre os fetos é que sugere o
diagnóstico. Acurácia= 9 a 25%.
• Cord entanglement: diferentes FCFs em uma
mesma estrutura. 40 a 70 % incidência, nem
sempre patológico mas responsável por até 50% da
mortalidade perinatal quando presente alterações
ao doppler.
• Os fetos monoamnióticos estão sujeitos aos
mesmos ricos dos fetos diamnióticos, porém
acrescidos dos riscos inerentes à sua condição.
Amnionicidade e corionicidade
Malformações congênitas
• Monozigóticos = 1/1250 (população geral)
• Dizigóticos = 1/140 (soma dos riscos)
• Teste quádruplo: 95% sensibilidade em
gestações únicas, 93% em gestação
monocoriônica e 90% em dicoriônica
• Sensibilidade aumenta com análise do USG
• Ambos devem passar por cariotipagem caso
haja suspeita de malformações cromossômicas
em um gemelar.
Malformações congênitas
• Acardia e órgãos únicos são exclusividade
de gestação monozigótica. Não há
especial predisposição para outros tipos
de malformações entre os gêmeos
• monozigóticos =3,7% dizigóticos=2,5%
• Na maioria das vezes, o outro feto é
normal
• Detecção ao USG é + difícil
Avaliação do crescimento
• Restrição do crescimento e prematuridade
→ mortalidade perinatal
• 25% das gestações gemelares.
• Menor taxa de crescimento fetal no 3o
trimestre : padrões de placentação e
aumento da massa fetal
• Discordância entre pesos = maior morbimortalidade
This ultrasound was at 22 weeks 6 days (as estimated from the last menstrual period). The
small twin was estimated by biometry as 18 weeks and 6 days and the big twin as 22 weeks
and 3 days. All other parameters were within normal limits.
Crescimento assimétrico entre
gemelares
•Na maior parte das vezes deve-se a
diferenças constitucionais – dizigóticos
•Aumento da morbimortalidade qdo
associado a CIUR, situação em que a
monitorização deve ser diferenciada.
•para crescimento discordante:
Diferença de estimativa de
Crescimento discordante:
Definições
•Diferença na estimativa de peso fetal .
20% (casos severos >25% -associação
com desfechos mórbidos)
•CA divergindo de 20 mm ou mais
•Divergência de 6 mm ou mais na DBP
•Relação S/D discordante em 15% entre os
cordões. Aumento dos índices de
resistência da artéria umbilical tb
associado a aumento da morbimortalidade
Crescimento discordante
• Síndrome da transfusão feto-fetal
Anastomose A V
Dobramento da
membrana amniótica –
estágio anterior ao
aprisionamento do
gemelar doador
Aspecto típico de gemelar
aprisionado
Seqüência de Potter
Crescimento discordante- STT
Critérios ultrassonográficos:
Monocoriônicos
Seqüência poli-oligodramnio
Divergência de pesos fetais concordante
com volumes de líquido
Alterações em doppler de artéria umbilical
Hidropsia no feto receptor ou manifestações
de ICC em ambos
Very asymmetrical
growth may occurs
in heterokaryotypic
twins
Feto papiráceo
Surge na perda precoce de
um dos gemelares ,
geralmente 2º trimestre ou
anterior. Torna-se macerado,
comprimido pela membrana
amniótica e é absorvido
lentamente . O feto
remanescente
frequentemente é acometido
pela síndrome da
ambolização múltipla.
Gêmeo acárdico
0,3/10.000 nascimentos
Síndrome da perfusão arterial reversa : fluxo arterial
placenta - feto acárdico e fluxo venoso em sentido
contrário
O gêmeo acárdico recebe perfusão por
anastomoses AA e VV vindo do coração do gemelar
normal. Provável etiologia é a demora da formação
cardíaca deste, o que provoca um desequilíbrio de
forças
Extremidade cefálica e cintura escapular primitivas
ou ausentes
Gemelar acárdico
•Fusão de partes fetais em gestações monomono, cuja divisão se deu após o 13º dia de
fertilização
•Sinais ultrassonográficos: silhuetas contínuas,
extremidades fetais com formato bífido (em V ou
Y)
Anomalias estruturais, corpos fetais sempre
fixados, partes fetais semelhantes vistos várias
vezes na mesma incidência
Coração único, anomalias de cordão umbilical,
extremidades muito próximas
Gêmeos xipófagos
0,1 a 0,35/10.000 nascimentos
Taxas de mortalidade e morbidade
extremamente variáveis, de acordo com o yipo
de anomalia
Classificações : duplicata completa e duplicata
incompleta, sendo os últimos os de pior
prognóstico.
Tipos mais comuns de gemelares acolados:
isquiópagos, craniópagos e toracópagus.
Fetus in fetus
70 casos descritos na literatura
Em gestação mono-di, feto hígido alberga feto
hipodesenvolvido. Há membrana e cavidade
amniótica e corpo fetal em diferentes
estágios de disformia, simulando tumor
complexo, alimentado por pedículo vascular.
Diagnóstico diferencial com teratoma.
Difícil diagnóstico ultrassonográfico , geralmente é
descoberto em vida extra-útero. Localização variável,
na maioria das vezes situa-se na cavidade abdominal.
Bibliografia
Reyes, J; Gonçalves, LFA; Silva SR; Jeanty P
– Sonography of multiple gestattions – 2007
Sauebrei, Nguyen- Ultrassonografia em
ginecologia e obstetrícia 2008
FIM