Cesariana
Carlos Eduardo dos Santos
Cesariana
 É o ato cirúrgico que consiste na abertura da parede
abdominal com o objetivo de extrair o feto da cavidade
uterina pela via transabdominal.
 Constitui o procedimento cirúrgico mais realizado na
mulher no Brasil. Em 2002 a taxa nacional foi de 39%
(datasus).
Cesariana
 Fatores responsabilizados as cesáreas:
1.
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6.
7.
Monitorização fetal.
Apresentação pélvica.
Mortalidade fetal.
Não uso do fórcipe.
Esterilização.
Falta de orientação da s pacientes.
Ganho financeiro.
Cesariana
Indicações:
Absolutas:
1. Desproporção cefalopélvica.
2. Cicatriz uterina corporal prévia.
3. Placenta previa total.
4. Descolamento prematuro de placenta com feto viável.
5. Situação transversa.
6. Herpes genital ativo.
7. Condilomatose que leva a obstrução do canal do parto.
8. Procidência de cordão ou de membro fetal.
9. Morte materna com feto vivo.
10. Iminência de rotura uterina.
Cesariana
Relativas:
Feto não reativo (depende do estágio do trabalho de parto).
2. Gestante HIV + (depende da carga viral).
3. Apresentação pélvica.
4. Gemelar (depende das relações entre as apresentações dos fetos).
5. Cesárea prévia com historia de mais de 1 histerectomia segmentar.
6. Macrossomia fetal.
7. Colo desfavorável a indução do parto com cesárea prévia.
8. Psicopatia.
9. Discinesia uterina.
10. Pré-eclampsia.
11. Pós maturidade.
12. Prematuridade extrema.
1.
Cesariana
Relativas:
13. Oligodraminia.
14. Doença hemolítica perinatal.
15.Malformação fetal.
Cesariana
Pré operatório:
 Importante realizar e checar a maturação fetal em cesárea
eletiva.
 Anestesia (raqui geralmente).
 Profilaxia ATB: cefalotina ou cefazolina no momento da
clampagem do cordão.
 Cateterização vesical.
Cesariana
Técnica cirúrgica
Compreende 3 tempos operatórios principais:
1) Laparotomia com abertura e posterior fechamento.
2) Histerectomia e histerorrafia.
3) Extração do feto e de seus anexos.
Cesariana
1) Laparotomia:
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Incisão de Pfannenstiel.
Abertura por planos
Liberação da aponeurose e m. reto abdominal.
Incisão do peritônio parietal.
Histerotomia segmentar (escolha).
Cesariana
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

Extração fetal:
Se membrana íntegra faz-se amniotomia
Extração do pólo cefálico ( manobra de Geppert)
Na extração pélvica, remove-se 1° os MMII do feto.
Na córmica, são indispensáveis a versão interna e extração
podal.
Cesariana
 Extração da placenta
Histerotomia corporal:
 Só deve ser realizada em casos especiais
 Realizada no sentido longitudinal.
 Indicada nos casos de placenta prévia central ( evita atravessar a placenta
antes, o que levaria a sangramento), cesárea pretermo (ainda não houve
expansão do segmento inferior) e fetos transversos ou com mal formações
e dificuldade no acesso ao segmento inferior (varizes, bexiga anómala).
Dentre os principais problemas encontra-se o aumento no sangramento e o
aumento de bridas. Muitos autores acham que aumenta o risco de rotura
uterina
Cesariana
Principais acidentes e complicações:
 Lesão de alças e bexiga.
 Acidente anestésico.
 Hemorragia (mais frequente).
 Lesões no pólo cefálico e traumatismo fetal.
 Infecções
 Rotura uterina em novas gestações.
 Os riscos da cesárea sempre superam o do parto normal.
Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais
Internato de Obstetrícia- 6° ano médico
Trial of labor after cesarean: so, what are the risks?
Thomas D. Shipp, MD
Clinical Obstetrics & Gynecology:
June 2004 - Volume 47 - Issue 2 - pp 365-377
Trial of labor after cesarean: so, what are the risks?
Introdução:
Muitos benefícios são relatados em relação ao parto normal:
 Menor n° de infecções
 Recuperação pós-parto mais rápida
 Menor perda sanguínea.
 Existem poucas pesquisas que mostram a prova do trabalho de parto
após cesárea.
 Este artigo faz uma revisão deste tema.
 Obs:Trial of labor after cesarean = (TOLAC)
Trial of labor after cesarean: so, what are the risks?
Ruptura uterina:
 É o rompimento total da parede uterina, o que resulta em sintomas





maternos e fetais. As sequelas mais associadas incluem hemorragia
maciça, que pode evoluir para histerectomia .
É a complicação mais temida em trabalho de parto após cesárea.
No entanto estudos relatam em média 1% de ruptura .
Quando o rompimento ocorre sobre a cicatriz previa, muitas vezes é
assintomático, o que é chamado de deiscência.
Portanto ruptura só incluimos quando ocorre sintomas
Risco é maior em quem já sofreu mais de 1 cesárea.
Trial of labor after cesarean: so, what are the risks?
 Maioria das mulheres que tentam a TOLAC conseguem com sucesso o
parto vaginal (60%-80%).
Principias fatores relacionados a falha da TOLAC:
 O principal fator associado a falha da prova de trabalho de parto são as
cesáreas de repetição. Isso se explica por exemplo devido a recorrência
na parada na progressão, sofrimento fetal recorrente, dentre outros.
 As taxas de cesárea são menores nas nulíparas (13,5%) quando
comparados as TOLACS (28,7%).
 Obesidade aumenta a chance de falha na TOLAC (43-87%).
 Macrossomia fetal (40-60% em RN >4kg).
 Indução do trabalho de parto também é associado ao aumento da falha
quando comparado ao espontâneo. Isto está mais relacionado a
condições desfavoráveis do cérvix (10%).
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Febre:
 Morbidade bem conhecida que traz complicações independente da via
de parto.
 Desfecho das metanálises indicam redução em 50% da morbidade
provocada pela febre nas pacientes submetidas a TOLAC quando
comparada a cesárea.
 O grupo que foi submetido a PN foi dividido em 2: as que tiveram
sucesso e as que falharam na TOLAC.
 Gestantes submetidas a TOLAC tiveram menos febre OR=0,7 (95% IC0,64-0,77), quando comparado a realização de cesárea eletiva.
 Febre pós-parto geralmente é associado a atelectasia, ITU, endometrite
e infecções uterinas. A taxa de endometrite é maior quando não é feito
o trabalho (18,5%) em relação ao parto normal (3,4%).
Trial of labor after cesarean: so, what are the risks?
Transfusão: cesárea requer mais transfusão sanguínea.
Histerectomia:
 Não é muito frequente.
 Mozerkewich e Hutton: diminuição da histerectomia em TOLAC em
relação a cesáreas eletivas repetidas. OR=0,39 (ic= 0,27-0,57).
 O maior medo da TOLAC é o risco de ruptura uterina. Mulheres com
ruptura uterina estão sob maior risco de histerctomia, complicações
operatórias e transfusão.
Trial of labor after cesarean: so, what are the risks?
Fatores associados ao aumento do risco de rotura uterina:
 Cesáreas múltiplas.
 Aumento da idade materna.
 Baixo intervalo entre as gestações.
 Febre pós-parto.
 Indução do trabalho de parto.
 Amadurecimento cervical com prostaglandinas.
 Anormalidades uterinas.
 Sutura mal feita na incisão prévia.
Trial of labor after cesarean: so, what are the risks?
Cesáreas múltiplas:
 poucos estudos, mas nota-se aumento na ruptura em quem tem mais
de 2 cesareas. OR=4,8 (95% Ic=1,8-13,2).
Tipo de incisão:
 Poucos estudos, mas não comprovam o aumento ruptura quando não
se conhece a incisão prévia.OR=1,2 (95% IC=0,7-2,1).
Trial of labor after cesarean: so, what are the risks?
Parto vaginal prévio:
 Ruptura em 0,2% das pacientes com pelo menos a 1 parto vaginal e 1,1%
em quem não teve parto vaginal prévio. OR=0,2 (95%-0,04-0,8).
Idade gestacional:
 Não parece ter relação com ruptura uterina. (Estudo comparativo entre
gestantes <40 sem e > 40 sem)OR=2,1(95% IC-0,7-5,7).
*Existem poucos estudos sobre gestações multiplas, anormalidades
uterinas, mas mesmo assim parece haver aumento no risco de rotura
uterina.
Febre pós-parto:
 A presença de febre pós-cesárea aumenta o risco de ruptura uterina
durante a TOLAC em 38%. OR=4 (IC95% - 1-15,5).
Trial of labor after cesarean: so, what are the risks?
Indução:
 Ocitocina aumenta o risco em 4,6 vezes quando comparado com
trabalho espontâneo OR=4,6(IC=95%-1,5-14,1).
 o aumento da dose não se mostrou estastiscamente confiável
OR=2,3(IC95%-0,8-7,0).
 Por isso indução deve ser desaconselhada.
Amadurecimento cervical:
 Lydon-Rochelle et at mostraram que prostaglandinas aumentam o risco
de ruptura na TOLAC. OR=15,6 (95%-8,1-30).
 Uso de prostaglandinas e misoprostol deve ser evitado na TOLAC.
Trial of labor after cesarean: so, what are the risks?
Idade materna:
 Mulheres com 30 anos ou mais possuem maior chance de ruptura
uterina na TOLAC. OR=3,2 (IC95% -1,2-8,4)
Intervalo gestacional:
 Mulheres com menos de 18 meses entre gestações tem 3 x mais chance
de ruptura uterina.
 Bajold et al viram aumento na chance de ruptura quando nova gestação
em 24 meses. OR=2,7 (IC95%- 1,1-6,5).
 Conclusão que mulheres submetidas a cesáreas devem esperar no
mínimo 9 meses para nova gestação principalmente se submetidas a
TOLAC.
Trial of labor after cesarean: so, what are the risks?
Conclusões do estudo:
 Muitos benefícios são associados ao parto vaginal.
 Ruptura uterina é o risco mais temido na TOLAC e é uma complicação
que traz consequencias a mãe e ao feto.
 O Apgar de RN que foram submetidos a TOLAC é geralmente o dobro.
Ocorre aumento da mortalidade quanto maior o numero de cesáreas
eletivas repetidas.
Fatores que aumentam o risco de ruptura uterina:
 Multiplas cesáreas
 Aumento da idade materna
 Pequeno intervalo intraparto
 Febre pós-parto
 Indução do trabalho de parto e/ou uso de prostaglandinas
 Tipo de incisão e incisões previas relacionadas
Referências
 Correa, Mario Dias. NOÇÕES PRÁTICAS DE OBSTETRÍCIA. Editora
coopmed,13° ed, 2004.
 SHIPP, THOMAS D. MD. Trial of Labor After Cesarean: So, What Are
the Risks? Clinical Obstetrics & Gynecology:June 2004 - Volume 47 Issue 2 - pp 365-377.