Atenção Farmacêutica em
Transtornos de Humor
Profa. Luciene Alves Moreira Marques
Transtornos de Humor
Os mais frequentes TH são:
• Distimia
• Depressão
• Ciclotimia
• Transtorno bipolar
Tipos de Transtorno do Humor
Bipolar tipo I
mania
Bipolar tipo II
hipomania
Depressão
Distimia
Transtorno bipolar
• Psicose maníaco-depressiva
• Prevalência 1,5%,
• Cerca de 25% dos pacientes tentam suicídio e,
destes, cerca de 11% completam este objetivo.
• Trata-se de uma doença recorrente e incurável
que afeta igualmente homens e mulheres.
Episódio Maníaco: Sintomas
• Humor:
– Expansivo
– Melhor que o normal
– Irritável
– Euforia, Depressão,
Labilidade
– Variação circadiana –
piorando ao entardecer
e à nopite
• Sentimentos:
– Colorido positivo ou
intempestivo
– Grandiosidade
– Otimismo exagerado
– Destemor
– Auto-estima aumentada
– Impaciência
– Domínio
– Paixão
– Riqueza
– Desconfiança
– Erotismo
– Espirituais
Episódio Maníaco: Sintomas
• Processos Cognitivos Ficam ativados
– Pensamentos se
aceleram
• Logorréia ou
verborragia
• Fuga de idéias
• Confusão mental
– Atenção dispersa
• Distraibilidade,
•  concentração
–  memória
•  Fixação
• Evocação distorcida
• Hiperminésia (raro)
– Idéias se distorcem
para o positivo
• “Mais, muito, melhor”
– Conteúdo:
• Religioso
• Erotizado
• Desconfiado
• Coerentes com os
sentimentos
patológicos grandioso
– Perda da capacidade de
planejar e organizar a
vida
– Dificuldade de
hierarquizar
Episódio Maníaco: Sintomas
• Atividade e Comportamento
– Energizado, desinibido,
capaz
– Hiperatividade
• Impaciente, Inquieto,
Agitado
– Inconveniente, Provocativo
• Fala alto, xinga,
gargalhadas, piadas,
interrompe os outros
• Extravagância
–  atividades
• Trabalhar
• Começa muitas coisas e
não termina
–  impulsividade
• Beber, usar
drogas,
• Jogar, comprar,
presentear,
• Dirigir em alta
velocidade,
• Assumir riscos
• Comportamentos
de risco
– Esportes,
– Negócios
– Atos
delinqüentes
– Sexo sem
precaução
Episódio Maníaco: Sintomas
• Psicóticos:
– Falta de crítica do estado patológico
– Distorção da realidade (Grandiosidade)
– Auto-centrado
– Acha-se na razão e intimida os outros
– Cria uma realidade própria
– Supervalorização de habilidades pessoais
– Qualquer delírio
• Ser injustiçado, Perseguido, Agredido
– Qualquer alucinação
Episódio Maníaco: Sintomas
• Funções Vegetativas:
–  necessidade de sono
• Privação de sono – exacerba mania
– Raro - Queixas físicas
• Aceleração interna ou insensibilidade à dor
– Perda de peso
–  apetite, cigarro, álcool, drogas, cafeína
–  libido
• Expressado por idéias ou comportamentos
Hipomania
• Forma atenuada da mania
• Sem psicose ou delírios
• Humor anormal
– Sintomas leves a moderados de mania
– Duração de dias a meses
• Duração de pelo menos 4 dias*
• Difere do normal da pessoa
• Sem prejuízo marcado no funcionamento**
Tratamento medicamentoso
Estabilizadores do Humor
Lítio - Carbolitium
Indicações:
 Distúrbio depressivo maníaco (bipolar),
 Mania aguda,
 Depressão resistente.
Farmacocinética:
 Bem absorvido, Meia vida de 20-24 horas
 Eliminação: urina, suor e fezes
Mecanismo de ação
Reações adversas:




Aumento do volume de urina, boca seca,
Diarréia, dor de cabeça, falta de apetite,
Náuseas, hipotensão, sonolência,
Tontura, fraqueza generalizada.
 Verificar funções renais e tireoidianas.
Modifica as respostas hormonais mediadas pela AC no
rim e folículos tireoidianos
Orientação Farmacêutica:
 Não ingerir café, chá ou outra bebida que contenha
cafeína,
 Ingerir muito líquido,
 Não diminuir a ingestão de sal,
 Fazer monitorização terapêutica,
 Evitar longa exposição ao sol, sauna ou banhos
muito quentes.
Ácido Valpróico - Valpakine, Depakene
Mecanismo de ação:
 Aumenta a concentração de GABA central. Inibe
fracamente as duas vias de inativação do GABA:
GABA transaminase e semialdeído succínico
desidrogenase.
Contra-indicações:
 Em crianças menores de 2 anos, gravidez/lactação e
insuficiência hepática.
Carbamazepina - Tegretol
Mecanismo de ação:
 Bloqueia os canais de Na+, inibe a transmissão
excitatória
Contra-indicações:
 Lactação, hipersensibilidade aos Antidepressivos
tricíclicos, depressão da medula óssea.
 T1/2: 48 h, caindo para 16 h
 Distúrbios afetivos: associado ao lítio
Efeitos adversos:
 Sonolência, tontura, diplopia, diarréia,
náuseas, vômitos, retenção hidríca.
Antipsicóticos atípicos






Não causa SEP,
Não eleva a prolactina,
Pode causar
agranulocitose,
Ganho de peso,
Efeito sedativo,
Podem ocorrer
convulsões.






Não causa SEP,
Mais potente,
Tratamento muito caro,
Ganho de peso,
Menor efeito sedativo,
Melhora o humor.





Não causa SEP
(qualquer dose),
Não eleva a prolactina,
Algum ganho de peso,
Efeito sedativo,
Pode melhorar o humor
e a função cognitiva,




Não causa SEP –
depende da dose,
Eleva a prolactina,
Menor ganho de peso,
Melhora o humor e a
função cognitiva,





Possui baixos SEP,
Não eleva a prolactina,
Pouco ou nenhum
ganho de peso,
Efeito sedativo,
Pode melhorar a
função cognitiva
DEPRESSÃO
 Teoria Monoaminérgica – mais aceita para explicar a
depressão
 Cromossomo 11
 Grande importância dos fatores ambientais.
Classificação mais aceita da depressão:
 Depressão primária, maior ou endógena
 Depressão secundária ou reativa
a)
Classificação
sintomas:
da
depressão,
 Depressão ansiosa
 Depressão anérgica ou apática
 Depressão atípica
 Depressão sazonal
 Depressão psicótica
segundo
os
Estado normal – sem depressão
Estado com depressão
Receptores em up regulation
Inibição da
bomba de
recaptação
Inibição da MAO
FASES DO TRATAMENTO ANTIDEPRESSIVO
Normalidade
Recuperação
Remissão
Recorrência
Gravidade
Recaída
Recaída
Sintomas
Resposta
Síndrome
Fases do Tratamento
Aguda
(6 a-12 semanas)
Continuação
(4 a 9 meses)
Manutenção
(1 ano ou mais)
Tempo
Reprinted with permission from Kupfer, 1991
WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders
Associações em pacientes unipolares
Associações heróicas
Venlafaxina (altas doses) + mirtazapina
Venlafaxina (altas doses) + IRND
Venlafaxina (altas doses) + estimulante
Mirtazapina + ISRS
ISRS + IRND
IRND + trazodona/nefazodona
Venlafaxina (altas doses + nefazodona
Atenção Farmacêutica em
pacientes com
transtornos mentais
• Segundo Fridman (2001) e Fridman & Filinger (2002), a
Atenção Farmacêutica aos pacientes com problemas
neuropsiquiátricos deve enfocar os seguintes aspectos
concretos:
• O manejo das reações adversas aos medicamentos
(RAM) mais freqüentes.
• Enfermidades concomitantes que possam influenciar no
tratamento adequado do transtorno mental.
• A adesão ao tratamento.
• A possibilidade de ocorrência de interações.
• Fornecer orientações sobre cuidados específicos com o
medicamento prescrito.
• O uso de psicofármacos por grupos de risco (gestantes,
lactantes, idosos, crianças).
• Uso de medicamentos de Venda Livre que possam
interagir com os medicamentos prescritos.
• Monitoramento
medicamentoso.
e
Seguimento
do
tratamento
• Fatores Farmacotécnicos: Necessidades de trocar a via
de administração, a forma farmacêutica, impossibilidade
de preparação de certa forma farmacêutica, etc.
• Contribuir para a educação do paciente, familiares e
cuidadores.
A QUALIDADE DOS RESULTADOS DEPENDE:
1. Estar atento para que ao longo do tratamento as reações
adversas aos medicamentos sejam as mínimas possíveis, e
no caso de surgirem, que se possa resolvê-las
imediatamente.
2. Estabelecer a relação farmacêutico-paciente.
3. Recolher, sintetizar e analisar as informações relevantes.
4. Listar e classificar os problemas relatados pelo paciente e
identificados na anamnese.
5. Estabelecer o resultado farmacoterapêutico desejado para
cada problema relacionado com o medicamento.
6. Determinar as alternativas terapêuticas disponíveis.
7. Eleger a melhor solução farmacoterapêutica e individualizar
o regime posológico.
8. Desenvolver um plano de monitorização terapêutica.
9.
Iniciar
o
tratamento
individualizado
e
o
plano
de
monitorização.
10. Realizar o seguimento para medir o resultado.
11. A Atenção Farmacêutica previne e soluciona problemas
relacionados com medicamentos, se posta em prática
constitui a grande esperança de dar sentido à nossa
profissão.
Conceitos Culturais Populares que
Comprometem a Psiquiatria

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
Problemas emocionais atingem os mentalmente fracos
Pensamentos positivos podem curar tudo
Sem motivo justo não se têm problemas emocionais
Com amor e carinho tudo se resolve
Com fé e bons pensamentos, hei de vencer
Sua vida é melhor que a de muita gente
Esse tal emocional não existe, a gente é que permite
Viajar e conhecer pessoas pode curar
Você não tem nada, só uma estafazinha
Crianças não devem tomar remédios
Seguimento Farmacoterapêutico
• Avaliar a necessidade:
• RNM:
• Resultado clínico negativo decorrente da falta de uso de
um medicamento
• Resultado clínico negativo decorrente do uso de um
medicamento desnecessário.
• Avaliar a efetividade
• RNM
• Resultado clínico negativo decorrente de inefetividade
quantitativa
• Resultado clínico negativo decorrente de inefetividade
qualitativa
• De acordo com Nieto & Manrique (2005) e Morente &
Gastelurrutia (2003), antes de avaliar a efetividade do
tratamento antidepressivo instaurado, e inferir que há
inefetividade, deve-se verificar:
• Se o paciente realmente possui diagnóstico de
depressão
• Qual a educação em relação ao tratamento foi fornecida
ao paciente
• Se o tempo de latência já foi superado. Todos os
antidepressivos necessitam de duas ou três semanas
para iniciarem seus efeitos.
• Se houve recentemente alterações posológicas.
• Qual o nível de adesão do paciente ao tratamento
proposto.
Instrumentos de avaliação da efetividade do tratamento da
depressão:
• Escala de Hamilton
• Escala de Beck
• Escala de Mania (Young Mania Rating Scale)
Escala de depressão de Beck
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•
1. 0 Não me sinto triste.
1 Eu me sinto triste.
2 Estou sempre triste e não consigo sair disso.
3 Estou tão triste ou infeliz que não consigo suportar.
2. 0 Não estou especialmente desanimado quanto ao futuro.
1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro.
2 Acho que nada tenho a esperar.
3 Acho o futuro sem esperança e tenho a impressão de que as coisas não podem
melhorar.
3. 0 Não me sinto um fracasso.
1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum.
2 Quando olho para trás, na minha vida, tudo o que posso ver é um monte de
fracassos.
3 Acho que, como pessoa, sou um completo fracasso.
4. 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes.
1 Não sinto mais prazer nas coisas como antes.
2 Não encontro um prazer real em mais nada.
3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo.
•
•
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•
•
5. 0 Não me sinto especialmente culpado.
1 Eu me sinto culpado às vezes.
2 Eu me sinto culpado na maior parte do tempo.
3 Eu me sinto sempre culpado.
6. 0 Não acho que esteja sendo punido.
1 Acho que posso ser punido.
2 Creio que vou ser punido.
3 Acho que estou sendo punido.
7. 0 Não me sinto decepcionado comigo mesmo.
1 Estou decepcionado comigo mesmo.
2 Estou enojado de mim.
3 Eu me odeio.
8. 0 Não me sinto de qualquer modo pior que os outros.
1 Sou crítico em relação a mim devido a minhas fraquezas ou meus erros.
2 Eu me culpo sempre por minhas falhas.
3 Eu me culpo por tudo de mal que acontece.
9. 0 Não tenho quaisquer idéias de me matar.
1 Tenho idéias de me matar, mas não as executaria.
2 Gostaria de me matar.
3 Eu me mataria se tivesse oportunidade.
•
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•
•
10. 0 Não choro mais que o habitual.
1 Choro mais agora do que costumava.
2 Agora, choro o tempo todo.
3 Costumava ser capaz de chorar, mas agora não consigo mesmo que o queira.
11. 0 Não sou mais irritado agora do que já fui.
1 Fico molestado ou irritado mais facilmente do que costumava.
2 Atualmente me sinto irritado o tempo todo.
3 Absolutamente não me irrito com as coisas que costumavam irritar-me.
12. 0 Não perdi o interesse nas outras pessoas.
1 Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas.
2 Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas.
3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas.
13. 0 Tomo decisões mais ou menos tão bem como em outra época.
1 Adio minhas decisões mais do que costumava.
2 Tenho maior dificuldade em tomar decisões do que antes.
3 Não consigo mais tomar decisões.
14. 0 Não sinto que minha aparência seja pior do que costumava ser.
1 Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem atrativos.
2 Sinto que há mudanças permanentes em minha aparência que me fazem
parecer sem atrativos.
3 Considero-me feio.
•
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•
•
•
•
15. 0 Posso trabalhar mais ou menos tão bem quanto antes.
1 Preciso de um esforço extra para começar qualquer coisa.
2 Tenho de me esforçar muito até fazer qualquer coisa.
3 Não consigo fazer nenhum trabalho.
16. 0 Durmo tão bem quanto de hábito.
1 Não durmo tão bem quanto costumava.
2 Acordo uma ou duas horas mais cedo do que de hábito e tenho dificuldade
para voltar a dormir.
3 Acordo várias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade para
voltar a dormir.
17. 0 Não fico mais cansado que de hábito.
1 Fico cansado com mais facilidade do que costumava.
2 Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa.
3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa.
18. 0 Meu apetite não está pior do que de hábito.
1 Meu apetite não é tão bom quanto costumava ser.
2 Meu apetite está muito pior agora.
3 Não tenho mais nenhum apetite.
19. 0 Não perdi muito peso, se é que perdi algum ultimamente.
1 Perdi mais de 2,5 Kg.
2 Perdi mais de 5,0 Kg.
3 Perdi mais de 7,5 Kg.
Estou deliberadamente tentando perder peso, comendo menos: SIM ( ) NÃO ( )
•
•
20. 0 Não me preocupo mais que o de hábito com minha saúde.
1 Preocupo-me com problemas físicos como dores e aflições ou perturbações no
estômago ou prisão de ventre.
2 Estou muito preocupado com problemas físicos e é difícil pensar em outra
coisa que não isso.
3 Estou tão preocupado com meus problemas físicos que não consigo pensar em
outra coisa.
21. 0 Não tenho observado qualquer mudança recente em meu interesse sexual.
1 Estou menos interessado por sexo que costumava.
2 Estou bem menos interessado em sexo atualmente.
3 Perdi completamente o interesse por sexo.
TOTAL DE PONTOS: _________________
Escala de ansiedade de Beck
Dormência ou formigamento
Sensações de calor
Tremor nas pernas
Incapaz de relaxar
Medo de acontecimentos ruins
Confuso ou delirante
Coração batendo forte e rápido
Inseguro
Apavorado
Nervoso
Sensação de sufocamento
Tremor nas mãos
Trêmulo
Medo de perder o controle
Dificuldade de respirar
Medo de morrer
Assustado
Indigestão
ou
desconforto
abdominal
Desmaios
Rubor facial
Sudorese (não devido ao calor)
0
1
2
3
Ausente
Suave, não me
incomoda muito
Moderado, é desagradável
mas consigo suportar
Grave, quase não
consigo suportar
• De acordo com as diretrizes para o tratamento da
depressão, as estratégias de intervenção que devem ser
utilizadas quando um paciente não responde ao
tratamento com antidepressivo consistem em:
a) aumento de dose;
b) potencialização;
c) associação de antidepressivos;
d) troca de antidepressivo;
e) Eletroconvulsoterapia;
f) associação com psicoterapia
• Avaliação da segurança
• RNM:
• Resultado clínico negativo decorrente de insegurança
quantitativa
• Resultado clínico negativo decorrente de insegurança
qualitativa
Efeito indesejável
Manejo
Referências
Xerostomia
Uso de gomas de mascar sem açúcar, saliva artificial,
exagues bucais com flúor ou bochechos com
algumas gotas de Pilocarpina (colírio). uso de
pastilhas com vitamina C.
Feio & Sapeta, 2005
Constipação
intestinal
Orientar o paciente a responder imediatamente ao
reflexo defecatório, manter regularidade de horário,
relaxar, fazer exercícios, ingerir fibras e muito
líquido.
Tess, 2001
Sedação
Caso o paciente apresente sedação excessiva, podese orienta-lo a utilizar o medicamento a noite.
Morente & Gastelurrutia,
2003
Enjôos
Ingerir alimentos gelados ou em temperatura ambiente.
Evitar comidas doces, salgadas ou gordurosas.
Dormir ou divertir-se durante os períodos de
náusea, praticar exercícios físicos. Tomar a
medicação após alimentação e fracionar a
alimentação ao longo do dia.
Bisson, 2006
Tess, 2001
ou
Pode-se orientar o paciente a utilizar a medicação pela
manhã ou substituir o AD.
Tess, 2001
Alterações
na
função sexual
Pode-se sugerir ao médico a redução da dose ou
substituição do medicamento ou ainda, adicionar a
bupropiona que parece amenizar este efeito
indesejável. O fármaco Neostigmina na dose de
7,5 mg a 15 mg meia hora antes do ato sexual
pode aumentar a libido; e a ciproeptadina 4 mg\dia
pode diminuir a anorgasmia.
Mari et al., 2002
Tess, 2001
Demétrio et al., 2006
Sadock, 2002
Inquietude
insônia
Hipertensão
venlafaxina
por Realizar um acompanhamento da pressão arterial e
sugerir ao médico a redução da dose.
Morente
&
Gastelurrutia, 2003
Taquicardia
tricíclicos
por Deve-se sugerir ao médico a redução da dose ou
substituição do medicamento
Morente
&
Gastelurrutia, 2003
Ganho de peso
Sugerir ao médico a redução de dose ou substituir o
antidepressivo
Demétrio
2006
Hipotensão
ortostática
Deve-se aconselhar o paciente a evitar mudanças
bruscas na postura e reduzir o consumo de cafeína.
Ingerir de 2 a 2,5 litros de líquido e fazer uma dieta
mais rica em sal, praticar exercícios para fortalecer
pernas e músculos abdominais como a natação
também podem auxiliar.
Uso de meia elástica de alta compressão.
Caicedo, 2010
Morente
&
Gastelurrutia, 2003
Demétrio et al.,
2006
Retenção urinária
Uso de betanecol
Demétrio
2006
et
al.,
Cefaléia
Reduzir a dose ou interromper o tratamento e inserir
outro antidepressivo
Demétrio
2006
et
al.,
do Deve-se sugerir ao médico a redução da dose ou
substituição do antidepressivo
Demétrio
2006
et
al.,
Elevação
colesterol
Fotossensibilização
protetor solar a cada 2 horas, evitar se expor ao sol
entre 10-16 h e utilizar óculos de sol.
et
Torres, 2010.
al.,
Informações importantes
• Informar ao paciente sobre a existência do período de
latência prévio ao efeito terapêutico.
• Iniciar com doses baixas para minimizar o aparecimento
de efeitos indesejáveis.
• Monitorar o paciente em relação à tentativa de suicídio.
• Um antidepressivo que tenha sido usado anteriormente
com sucesso deve ser considerado em caso de
recorrência do episódio depressivo.
• A terapia deve ter duração não inferior a 6 meses para
evitar o aparecimento de recorrência e esta informação
deve ser dada ao paciente para que não abandone o
tratamento por sentir-se melhor.