BRADIARRITMIAS E
BLOQUEIOS
RITMOS DE ESCAPE
• No coração existem várias áreas capazes de gerar
batimentos cardíacos, cada uma com frequência
de disparo diferente.
• A frequência cardíaca é determinada pelo foco
de disparo que possui a →→→→
frequência mais alta.
• Na falha do foco dominante, assume o(s) foco(s)
que possui(em) a frequência imediatamente
inferior a ele, criando assim uma hierarquia de
ritmos de escape.
RITMOS DE ESCAPE
•
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•
•
Nó SA: 100 – 60 bpm
Marca-passo atrial ectópico: 75 bpm
Marca-passo idionodal (AV): 60 - 40 bpm
Marca-passo ventricular: 40 - 8 bpm
RITMO IDIOATRIAL
• QRS estreito
• FC = 60 – 40 bpm
• Onda P de morfologia diferente da P sinusal, com
PR > 120ms
• De acordo com a morfologia da P é possível
localizar o foco
• - em aVL e + em V1 = átrio direito
• + em aVL e – em V1 = átrio esquerdo
• - em D2, D3 e aVF = porção baixa dos átrios
BRADICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL
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•
•
•
Sinônimo = Marca-Passo Migratório Bradicárdico
QRS estreito
FC = 60 – 40 bpm
3 ou mais morfologias da onda P na mesma
derivação
RITMO IDIOJUNCIONAL
• QRS estreito
• FC = 60 – 40 bpm
• Pode ou não aparecer onda P retrógrada
(negativa em D2)
• A onda P pode vir antes do QRS ou depois, com
encurtamento de PR
RITMO IDIOVENTRICULAR
• QRS alargado e aberrante
• FC < 40 bpm
• Maligno por provocar baixo débito e por ser
instável, gerando grandes pausas em assistolia
BRADIARRITMIAS SINUSAIS
BENÍNIGNAS
• Bradicardia sinusal
• Vagotonia
• Crise vagotônica (hiperintensa e súbita): vasodilatação,
hipotensão sintomática (pré-síncope, síncope), principalmente
durante ortostatismo.
• Forma branda e persistente: sono.
• Drogas cronotrópicas negativas
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Beta- bloqueadores
Digitálicos
Verapamil/Diltiazem
Amiodarona
Sotalol
Propafenona
Clonidina
BRADIARRITMIAS SINUSAIS
BENÍNIGNAS
SÍNCOPE VASOVAGAL
• Surge após sintomas prodrômicos: náuseas,
sudorese fria, palpitações, taquicardia)
• Desencadeada por estresse
• Posição ortostática
• Formas vasodilatadora, bradicárdica e mista
• Causa: contração ventricular vigorosa em câmara
com baixo volume
• Reflexo de Cushing: HIC
• Reflexo de Bezold-Jarisch: IAM de parede inferior
SÍNCOPE VASOVAGAL
• Confirmação: Tilt Test
• Tratamento: controle dos fenômenos
desencadeantes
• Em casos muito sintomáticos: Beta-bloqueadores
cardiosseletivos (atenolol, metoprolol), mineralocorticóides
retentores de líquido (fludrocortisona), marcapasso DDDR
HIPERSENSIBILIDADE DO SEIO
CAROTÍDEO
• Compressão do seio carotídeo em paciente
monitorado (5-10s)
• Pausa sinusal > 3s: hiperssensibilidade cardio inibitória –
marcapasso DDDR
• Queda de 30mmHg na PA + sintomas de baixo débito ou
queda de 50mmHg sem sintomas: hipersensibilidade
vasodepressora – clonidina, metildopa, digitálico, betabloqueador, fludrocortisona
BLOQUEIO SINOATRIAL DE 2º GRAU
• Os bloqueios sinoatriais de 1º e 3º não podem ser
identificados no ECG
• Diversas pausas sinusais
• Períodos sem P e QRS
• Tipo 1: P-P reduz progressivamente até a pausa sinusal
• Tipo2: sem redução progressiva de P-P
BLOQUEIO SINOATRIAL DE 2º GRAU
BRADIARRITMIAS SINUSAIS MALÍGNAS
• Doença do nó sinusal
• Fibro-degenerativa do nó SA ou região perinodal
• > 65ª
• Associada a taquiarritmias atriais em 50% dos casos
•
•
•
•
Bradicardia sinusal crônica inapropriada
Pausas sinusais longas (>3s), geralmente sem escape apropriado
Bloqueio sinoatrial
Síndrome bradi-taqui: taquiarritmias atriais paroxísticas intercaladas
com pausas sinusais e bradiarritmias
• Síncope/pré-síncope
• Stoke-Adams
• Tratamento:
• Sintomático: suspender drogas cronotrópicas negativas
• Definitivo: MP DDDR
BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES
BENÍGNOS
• Causas: vagotonia; drogas cronotrópicas negativas
(dromotrópicas negativas)
• Bloqueio situado no nó AV (supra-hissiano):
respondem ao uso de atropina e ao exercício
• QRS estreito: caracteriza bloqueio supra ou intrahissiano (se houver QRS largo, o paciente possui BR
concomitante)
• Graus de bloqueio: 1º e 2º Mobitz I
BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES
BENÍGNOS
• Relacionados à fase aguda do IAM de parede inferior (15%
BAV de 1º grau; 10% BAV de 2º grau Mobitz I)
• Bloqueio AV de 1º Grau
• PR > 200ms
• Ausência de ondas P bloqueadas
• Assintomático, a não ser em casos de PR extremamente longo.
• Bloqueio AV de 2º Grau
• Podem ser 2:1, 3:2, 4:3, etc...
• É necessário saber o tipo para determinar se é benigno ou maligno
• Mobitz I: PR possui aumento progressivo até chegar à onda P
bloqueada (fenômeno de Wenkebach); PR antes > PR após bloqueio.
• Redução progressiva do intervalo R-R até o bloqueio
• Pode evoluir para BAVT
• Quando sintomático: atropina 0,5 – 1mg EV (até 3mg); MP só é indicado em
casos refratários ou em bloqueios intra ou infra-hissianos.
BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES
BENÍGNOS
BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES
BENÍGNOS
BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES
BENÍGNOS
BLOQUEIOS AV MALÍGNOS
• Intra ou infra-hissianos
• Causas: Doença Fibrodegenerativa Senil (Lev-Lenégre),
IAM, doenças infiltrativas, infecciosas ou parasitárias do
miocárdio, congênito
• Não respondem à atropina ou exercício (podem piorar)
• Frequentemente sintomáticos (síncope, cansaço,
dispnéia), irreversíveis e podem evoluir para morte súbita
• QRS alargado e aberrante na maior parte dos casos
• Degeneram para morte súbita diretamente por
assistolia/FV ou para TV polimórfica pausa-dependente
(Torsades de Pointes), as quais degeneram para FV.
BLOQUEIOS AV MALÍGNOS
• BAV de 2º Grau 2:1
• Não há como saber se existe fenómeno de Wenckebach
• QRS estreito, sem BAV de 1º grau associado: supra-hissiano
(benigno)
• QRS alargado, sem BAV de 1º grau associado: infrahissianos (maligno)
• Diferenciação:
• Teste de atropina/exercício (melhora indica localização suprahissiana)
• Estudo eletrofisiológico: padrão-ouro
BLOQUEIOS AV MALÍGNOS
• Bloqueio AV de 2º Grau Mobitz II
• Eventuais ondas P bloqueadas, com relação 3:2, 4:3, 5:4,
etc.
• Intervalos PR pré-bloqueio iguais entre si; PR antes = PR após
bloqueio
• Não há dissociação AV
• Alto grau de degeneração para BAVT - necessidade de
marcapasso!
BLOQUEIOS AV MALÍGNOS
BLOQUEIOS AV MALÍGNOS
BLOQUEIOS AV MALÍGNOS
• BAV avançado
• Presença de mais de uma onda P bloqueada
consecutivamente
• Mau prognóstico
• BAVT
• Dissociação AV – ondas A em canhão
• Intervalos P-P e R-R regulares, respeitando o ritmo de
escape
• O escape pode ser juncional (QRS estreito e FC > 40bpm)
ou ventricular (QRS alargado e FC < 40bpm)
• Tratamento: MP
BLOQUEIOS AV MALÍGNOS
BLOQUEIOS DE RAMO
• Podem ser incompletos (1º e 2º graus) ou
completos (3º grau)
• Bloqueio de Ramo Direito:
• Degeneração leve do sistema de condução
• Quando isolado, não aumenta o risco de cardiopatia e
não influencia no prognóstico a longo prazo
• DDX: hipertensão pulmonar, DAC, IAM, CIA, DPOC, TEP
• Presença de onda R’ alargada em V1 e ondas S alargadas
em D1 e V6 (nos bloqueios incompletos o padrão se
mantém, porém sem alargamentos)
BLOQUEIOS DE RAMO
BLOQUEIOS DE RAMO
• Bloqueio de Ramo Esquerdo:
• Prevalência:
• 0,4% aos 50a
• 2,3% aos 75a
• 5,7% aos 80a
• Em pessoas jovens, só está associado à cardiopatia em 5%
dos casos
• Em > 60ª, está associado à cardiopatia/disfunção em 50%
dos casos (cardiopatias hipertensivas, coronarianas,
valvopatia aórtica, IAM)
• Onda S alargada em V1 e onda R alargada + ausência de
onda Q em D1 e V6 (nos bloqueios incompletos o padrão é
semelhante, porém com alargamentos mais discretos)
BLOQUEIOS DE RAMO
BLOQUEIOS DE RAMO
HEMIBLOQUEIOS
• Hemibloqueio Anterior Esquerdo (BDAS)
• Mais comum (fascículo fino, irrigação única – DA)
• Desvio do eixo do QRS para a esquerda, entre -30º e -120º (predomínio negativo em
D2, D3 e aVF), afastada necrose de parede inferior
• Hemibloqueio Posterior Esquerdo (BDPI)
• Mais raro (fascículo espesso, dupla irrigação – DA e CD)
• Desvio do eixo do QRS para a direita, ao redor de +120º (predomínio negativo em D1
e aVL, predomínio positivo em aVR), afastada a necrose de parede lateral alta
• Bloqueios Bifasciculares
• Maior chance de evoluir para BAVT
• BRD + BDAS – mais comum, frequentemente visto nas coronariopatias, IAM,
cardiomiopatia dilatada e na Doença de Chagas
• BRD + BDPI
• Bloqueios Trifasciculares
• Alta taxa de evolução para BAVT
• BRD + BDAS alternando com BDPI
• BRD alternando com BRE
• Bloquieio bifascicular alternando com BAV de 1º Grau
HEMIBLOQUEIOS
INDICAÇÕES DE MARCA-PASSO
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INDICAÇÕES DE MARCA-PASSO
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