Programa Estadual para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais/RS
REUNIÃO SOBRE HEPATITES VIRAIS E
DOENÇAS DE TRANSMISSÃO RESPIRATÓRIA 2014/01
19-21 de maio de 2014 - Porto Alegre-RS
Hepatite E
Alfeu de Medeiros Fleck Jr. MD
Grupo de Transplante Hepático Adulto ISCMPA
Mestre e Doutor em Hepatologia
Presidente da Associação Gaúcha para o Estudo do Fígado - AGEF
Hepatite E
Epidemiologia
• Esporádica ou endêmica em países desenvolvidos e de forma
endêmica em regiões da Ásia e África - alta prevalência no sudeste
asiático
• No Brasil não há estimativa adequada de prevalência - estudo de
base pop. com amostras aleatórias demonstrou anti-HVE de 3,3%
Souto FJD, et al. Ann Trop Med Pharm 1998: 92: 623-5
• Outro estudo brasileiro de base populacional: 1,7% da população
em geral e 4,9% em pacientes em hemodiálise
Gonçales NSL. Tratado de Hepatites Virais 2007: 331-9
• Estudo em doadores de sangue: 3%
Paraná R, et al. Am J Trop Med Hyg 1997; 57: 60-1
Distribuição geográfica da infecção pelo VHE
Hepatite E
Transmissão
• Orofecal - água principal veículo de contágio
• Contato domiciliar de pacientes com hepatite E na fase aguda: 1-2%
• Alta soroprevalência do VHE em receptores de sangue e pacientes em
hemodiálise sugere possível transmissão parenteral
• Na gestação pode haver transmissão vertical
Hepatite E
Vírus
• RNA fita simples, sem envelope - gênero hepevírus, família
hepeviridae
Hepatite E
Diagnóstico
• Muito semelhante às manifestações da hepatite A aguda pródromos e laboratório
• Apenas testes sorológicos são capazes de diferenciar
• Tempo de incubação mais longo
• Na gestação além de poder levar a transmissão vertical pode
complicar a gestação com aborto ou feto natimorto
Hepatite E
Diagnóstico sorológico
• Anti-HVE IgM
Eventos clínicos e sorológicos da hepatite E aguda
Hepatite E
Aspectos clínicos
•
•
•
•
•
•
•
Dor abdominal
Náuseas
Febre
Icterícia
Colúria
Hepatomegalia dolorosa
Elevação acentuada de transaminases
Hepatite E
Aspectos clínicos e evolução
• Evolução autolimitada e benigna na maior parte das vezes
• Evolução para hepatite aguda grave fulminante pode ocorrer maior probabilidade entre os vírus hepatotrópicos - CIVD mais
comum
Hepatite E
Aspectos clínicos e evolução
• Mortalidade maior (até 20%) no 3º trimestre da gestação - 8,8% no
1º trimestre e 75% em hepatopatas crônicos
Hamid SS, et al. Hepatology 2002; 36: 474-8
• Rara cronificação - IMS pós-Tx
Diferenças clínicas entre os vírus de transmissão orofecal
Clínica
VHA
VHE
Incubação
~ 30 dias
15 a 45 dias
Mortalidade geral e
gravidez
0,1 a 2% para os 2
grupos
1-4%; até 20%
Cronificação
Não
Situações especiais
Idade de infecção
Crianças e adultos
jovens
Crianças e adultos
jovens
Países desenvolvidos
Epidêmica e endêmica
Predomina anti-VHE;
doença rara
Países em
desenvolvimento
Predomina anti-VHA;
doença rara
Epidêmica e endêmica
Hepatite E
Tratamento
• Sintomático
• Contaminação interpessoal rara
Hepatite E
Prevenção
• Saneamento básico adequado - tratamento de água e esgoto
utilizado
• Identificação epidemiológica de focos de transmissão durantes
surtos e epidemias são eficazes na prevenção de novos casos
• Vacina - experimental
Programa Estadual para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais/RS
REUNIÃO SOBRE HEPATITES VIRAIS E
DOENÇAS DE TRANSMISSÃO RESPIRATÓRIA 2014/01
19-21 de maio de 2014 – Porto Alegre-RS
Hepatite D
Alfeu de Medeiros Fleck Jr. MD
Grupo de Transplante Hepático Adulto ISCMPA
Mestre e Doutor em Hepatologia
Presidente da Associação Gaúcha para o Estudo do Fígado - AGEF
Hepatite D
Introdução
• Descrito em 1977 - na ocasião verificado apenas em pacientes
HBsAg+. Achados confirmados posteriormente
• Denominado vírus delta na década de 80 - hoje hepatite D
• Notável poder de dominância e supressão sobre outros vírus
Hepatite D
Epidemiologia
• Distribuição heterogênea - semelhante do VHB
• Estima-se que existam 20 milhões de infectados entre os 350
milhões do VHB no mundo
• Endêmico na América do Sul - áreas do norte do Brasil, Colômbia,
Peru e Venezuela
Fonseca JCF. Ver Soc Bras Med Trop 2002: 35: 181-90
• Baixíssima prevalência na Ásia, apesar de alta do VHB - estudos em
Taiwan: 68,5% toxicômanos; 34,6% prostitutas e 8,1% em DST
Chen CJ, et al. J Med Virology 1992; 38: 97-101
Distribuição geográfica da infecção pelo VHD
Hepatite D
Epidemiologia no Brasil
• 2200 casos desde 1999
• 360 casos novos desde 2011
• 303 óbitos acumulados desde 2000
• 39 óbitos / ano
Ministério da Saúde/SVS/Departamento DST, AIDS e hepatites virais
IBGE
Hepatite D
Biologia
• RNA - extremamente infeccioso, elevada patogenicidade
• Necessidade de “ajuda” do VHB para sua síntese e replicação
• 8 genótipos diferentes
• Também pode ter como hospedeiro chimpanzés, esquilos e patos
Vírus da hepatite B e D
Hepatite D
Transmissão
• Idêntica ao VHB
• Via parenteral - toxicômanos, politransfundidos e hemodiálise
• Fatores de risco: não vacinados VHB, homosexuais masculinos,
prostitutas, promiscuidade sexual, residentes em áreas endêmicas,
prisioneiros, profissionais da saúde, contato familiar
• Incubação entre 24 e 35 dias
Hepatite D
Patogenia - controversa
Ação citopática direta do VHD
decorrente da expressão do HDAg
nos hepatócitos ou pela replicação de
seu genoma
Ação citopática do HDAg
associado a replicação do RNA
do VHD
OU
Fator imunológico - elevada
prevalência de autoanticorpos
na infecção pelo VHD
Hepatite D
Diagnóstico sorológico
• Anti-VHD IgM e total
• PCR-VHD
Hepatite D
Aspectos clínicos
1 - INFECÇÃO AGUDA VHB + VHD - coinfecção aguda
• Geralmente o VHD inibe a síntese do VHB - evolução clínica bifásica
com 2 picos de transaminases
• Depuração rápida do HBsAg - supressão da replicação do VHB
• Normalmente a apresentação clínica é uma hepatite aguda benigna
• Bom prognóstico - excepcionalmente casos graves como hepatite
fulminante ou cronificação
• Depuração do VHB + VHD em 95%
Eventos clínicos e sorológicos da hepatite D coinfecção
ALT
0
4
8
Exposição ao VHB + VHD
9
10
12
13
17
(semanas)
Hepatite D
Aspectos clínicos
2 - SUPERINFECÇÃO DO VHD EM PORTADOR DO VHB (sintomático ou
não)
• Sem diferença clínica e laboratorial da coinfecção VHB + VHD
• Geralmente a consequência é exacerbação do quadro clínico,
bioquímico e histológico - agravamento do processo e evolução
clínica rápida e progressiva para formas mais graves, até cirrose
• Pior prognóstico
• Cronicidade 80% (x 3% na coinfecção)
Hepatite D
Curso da patogenia - depende do “status” do VHB
INFECÇÃO LATENTE - sem sinais
de replicação do VHB (HBeAg e
DNA-VHB negativo)
Evolução lenta do VHD para
a cronicidade
ATIVIDADE/REPLICAÇÃO - oferece
condições biológicas do VHD se
disseminar de uma célula para outra
Aumento de sua
patogenicidade
Eventos clínicos e sorológicos da hepatite D superinfecção
0
4
8
Exposição ao VHD
9
10
12
13
17
(semanas)
Fluxograma para o diagnóstico de infecção
aguda pelo VHD
HBsAg+
Anti-HBc
IgM+
Anti-HD
IgM+
Coinfecção
VHB + VHD
Anti-HBc
IgMAnti-HD
IgM-
Anti-HBc
IgM-
Anti-HD
IgM+
Anti-HD
total+
Infecção
resolvida ou
inativa por VHD
Superinfecção
VHD
Hepatite D
Hepatite crônica
• Geralmente doença crônica mais exacerbada com febre, icterícia,
astenia e artralgia
• Esplenomegalia comum - 80% (x 32% no VHB e 18% no VHC)
• Muito comum albumina baixa, elevação de TGO/TGP,
trombocitopenia, leucopenia e TP baixo
• Maior associação com CHC que VHB isolado (?) - letalidade maior
não daria tempo de desenvolver CHC
Hepatite D
Tratamento
AGUDA
• Monitorização clínica e bioquímica com enzimas hepáticas detecção precoce da evolução para formas fulminantes
• Transplante hepático na IHAG
Hepatite D
Tratamento
CRÔNICA
• IFN único tratamento eficaz - valor prognóstico de resposta de
acordo com tempo de evolução. Lamivudina sem ação para VHD
• Doses maiores de IFN do que no tratamento VHB e VHC
• Resposta geralmente transitória, sem sustentação
• Cura (eliminação permanente do vírus) infrequente
• Contraindicado (ou duvidoso) na cirrose
Tratamento hepatite crônica D
Castelnau et al - Peg-IFN α-2b (1,5 μg/Kg/sem)
12 meses
n = 14 (28% cirrose)
8/14 (57%) - resposta ao final do tratamento
6/14 (42,8%) - RVS
Hepatology 2006; 44: 728-35
Erhardt et al - Peg-IFN α-2b (1,5 μg/Kg/sem)
48 meses
n = 12
2/12 (17%) - RVS após 24 semanas
Liver International 2006; 26: 805-10
Tratamento hepatite crônica D
SVR 72
n = 38 (28 cirrose)
Peg-IFN α-2b (1,5 μg/Kg/sem)
Peg-IFN
Peg-IFN α-2a + RBV 800 mg/dia
0
4
8
12
48
16
Follow-up
Follow-up
72
96
Semanas
SVR
Niro et al. Hepatology 2006; 44: 713-20
Tratamento hepatite crônica B + D
(%) 80
n = 27/38
completaram o
estudo
70
60
50
40
30
20
19%
(3/11)
9%
(2/16)
10
0
Peg-IFN
Peg-IFN + RBV
Niro et al. Hepatology 2006; 44: 713-20
Tratamento hepatite crônica D
SVR 72
n = 90
n=29
Peg-IFN α-2b (1,5 μg/Kg/sem)
n=31
Peg-IFN α-2a + ADV 100 mg/dia
n=30
ADV 10 mg/dia
0
4
8
12
Follow-up
ADV
Follow-up
Follow-up
48
16
72
Semanas
SVR
Wedemeyer et al. N Engl J Med 2001; 364(4): 322-31
Tratamento hepatite crônica D
(%) 80
70
60
50
40
30
23%
24%
20
10
0%
0
Peg-IFN
Peg-IFN + ADV
ADV
Wedemeyer et al. N Engl J Med 2001; 364(4): 322-31
Hepatite D
Tratamento
TRANSPLANTE HEPÁTICO
• Risco de reinfecção do enxerto maior que o VHB isolado
• HBIG pode prevenir a reinfecção