HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN
PRÉ-TERMO
Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF
Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
[email protected]
Brasília, 26 de setembro de 2013
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN
PRÉ-TERMO

Forma mais comum da lesão cerebral no prematuro

O maior problema no cuidado intensivo neonatal
moderno no mundo
INCIDÊNCIA: varia entre Serviços
– Relacionado com o grau de prematuridade
– Aumento de sobrevida nos RN < 1000g
• <32 semanas:-15-25% (Inder, 2006)
-5,6% (Brouwer, 2008, Holanda)
RN entre 500-750g: 45%! (Wilson-Costello,2005)
• <34 semanas: 11,6% (Unidade Neonatal, HRAS/
SES/DF, 2008)
Margotto,PR

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN
PRÉ-TERMO
Nó caudotalâmico
NC
tálamo
PC
NC: núcleo caudado;PC; plexo coróide
Margotto,PR
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN
PRÉ-TERMO

NEUROPATOLOGIA
Sitio de Hemorragia: Matriz germinativa subependimária
(rede de vasos / abundante angiogênese;escassez de
pericitos;imaturidade da lâmina basal)
Fonte de Neuroblastos (10 -20a sem)
Astrócitos e oligodendróglios ( 3o T)
- 2,5 mm: 23-24 sem
- 1,4mm: 32 sem
- Involução completa 36 sem.
* RN mais maduros: plexo coróide e na matriz germinativa residual
Margotto,PR
Volpe, 1989; Ballabh,2010
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN
PRÉ-TERMO
FATORES INTRA-VASCULARES
 Distribuição do FSC : 24 - 32 sem : proeminência do suprimento
vascular a MG
 Flutuação do FSC : deficiente autorregulação:
(RN assincrônicos) 23 RN com VFSC flutuante
21 RN c / HIV
21 RN com VFSC estável
7 RN c / HIV
Causa: Hipercapnia (>=55mmHg), acidose láctica, asfixia perinatal grave,
Prostaglandinas
 Aumento da pressão venosa:
Anatomia da drenagem venosa na região da MG (forma de U)

FLUXO VENOSO DEFICIENTE
Margotto,PR
Kaiser JK, 2006Volpe,
1989
Perlmam e Volpe, 1983
Perlmam e Volpe, 1987
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN
PRÉ-TERMO
Margotto,PR
Volpe, 1989
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
Drenagem venosa
Margotto,PR
Bassan H, 2009
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO

CONSEQUÊNCIA NEUROPATOLOGICAS DA HIV
1. DESTRUIÇÃO DA MG:
 precursores das células gliais e astrócitos: deficiente
desenvolvimento dos astrócitos destinados a camada cortical
supragranular
perda de volume da substância cinzenta (16 %)
deficiência cognitiva
2. INFARTO HEMORRAGICO PERIVENTRICULAR:
 15% dos RN com HIV
 80% dos casos: associação com grande hiv
 infarto venoso ( obstrução da veia terminal)
 lesão assimétrica
3.HIDROCÉFALO: agudo (evolução em dias)
subagudo-crônico ( evolução em semanas)
obstrução
das granulações aracnóides
Volpe,1989;Inder,2006, Vasileiades, 2004
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
EVENTOS ASSOCIADOS:
 ASFIXIA PERINATAL :

DA PRESSÃO VENOSA CEREBRAL VIA INSF. CARDIACA HIPÓXICO
ISQUÊMICA
 TIPO DE PARTO
 CESARIANA:Análise multivariada
cesária sem efeito na severa HIV
(OR:0,98-0,77-1,24)
 PARTO NORMAL apresentação PÉLVICA
RN < 1500g : 58% HIV
(CABEÇA NO CANAL DE PARTO
40 A 60 mmHg NOS CAPILARES
 RN < 2000g 5X HIV
CEREBRAIS
 RN NO RESPIRADOR
 ASSINCRONIA: FLUTUAÇÃO DO FSC
 PICO DE PRESSÃO :
DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL
 SUCÇÃO DA TOT:
DA PRESSÃO ARTERIAL
Margotto,PR
DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
Volpe,1995
Margotto,PR
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO



UTI Neonatal: experiência dolorosa*
10s 14dias: 14 proced/dia (1/3-analgésicos)
(RN de 23 sem – 488 proced dolorosos na UTI Neonatal)
-a maioria no primeiro dia
-63,6%: aspiração do tubo (a cada 4 hs)
Cordero L(2001): 4hs (90RN)
8 hs (90RN) -27 sem
sem diferenças em:
infecção nosocomial/pneumonia associada a ventilação/colonização
bact via aérea/reintubação,DBP/mortalidade
A redução da aspiração traqueal parece ser segura!
*Ambiente barrulhento, caótico,estressante e doloroso!
Barker,1995;Anand, 2001; Simons,2003;Badr,2010
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
UTI Neonatal: experiência dolorosa

As respostas comportamentais e fisiológicas
a dor repetitiva pode:

Extensão da Hemorragia intraventricular ou
contribuir diretamente para:
-hipoxia, hipercapnia,acidose,hiperglicemia,
assincronia com o respirador, pneumotórax
(causas importantes de hemorragia
intraventricular)
Anand, 1998, 2001
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
BARULHO NA UTI
Li WG , 2009: Randomizaram 100 RN ventilados para uso de
plug no ouvido
Resultados:
 Perda auditiva
-total:23% plug x 35% controle(p<0,05)
-leve:15% pug x 23% controle (p<0,05)
 Hemorragia intraventricular ou leucomalácia periventricular
-21% plug x 42% controle (p<0,05)
 Inteligência
-MDI e PDI: maior no grupo plug x controle (p<0,05)
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO


Premedicação em Intubação semi-eletiva ou
eletiva
Intubação traqueal é um dos procedimentos
estressantes mais realizados nas UTIs neonatais.
Quando realizada sem analgesia e sedação, o
procedimento está associado a dor e respostas
fisiológicas adversas, como:
 Hipoxia
 Bradicardia
 Maior
tempo para intubação
 Hipertensão arterial sistêmica
 Hipertensão intracraniana
 Hemorragia intraventricular e Leucomalácia em pré-termos
 (90% na UTI Pediatrica x 23,3% na UTI Neonatal)
Byrne;Millar,1984;Marshall,1984;Lemyre,1988; Bonow,2004;Sarkar, 2006
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
A ventilação mecânica está associada com hemorragia intraventricular
nos recém-nascidos pré-termos?
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
Débora Cristiny e Roberta Rassi- R3 Neonatolgia
Coordenação: Joseleide de Castro,Paulo R. Margotto
Brasília 21 de setembro de 2011
www.paulomargotto.com.br
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
O ajuste do odds ratio para HIV severa nos
RN de muito baixo peso que recebeu VM
na sala de parto foi de 2,7 (CI:1,1-6,6
P=0,03)
 A associação significativa entre HIV e VM
precoce foi independente do Apgar,baixo
peso,PaCO2,uso de corticóide prénatal,sepse precoce,canal arterial pérvio
 Assim, a intubação implica como um fator
independente para HIV severa

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
Segundo,foi demonstrado nos centros que o
uso precoce do CPAP diminuiu a incidência
de HIV em relação aos que estiveram em
VM
 É mais lógico de acreditar que a VM e HIV
representam relação: causa/efeito

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO

Eventos associados
PNEUMOTORAX:
 6 / 9 RN com PTX: 67% HIV ( Intervalo de ocorrência: 1 / 2 h a 24 h
 12 /14 RN com PTX: 86% HIV
PNEUMOTÓRAX

PRESSÃO INTRA-TORÁCICA
D
C
RESISTÊNCIA
VASCULAR PERIFÉRICA
DIMINUI O RETORNO VENOSO
PRESSÃO VENOSA
CENTRAL
VFS ARTÉRIA
CEREBRAL ANTERIOR
PCO2* E ACIDEMIA
FLUXO SANG.MG
CADA mmHg NA PCO2
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
FSC 7- 8%
PA
Margotto,PR
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
Pneumotórax
Doença da Membrana Hialina
Pneumotórax
Lesão esofágica
RN de 29 sem, 1300g
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
Hemorragia intraventricular Grau III Hidrocéfalo Pós-Hemorrágico
Ecografia NORMAL
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
EVENTOS ASSOCIADOS:
 queda do hematócrito:
FSC
cada 5% de diminuição do Ht
FSC DE 11ml / 100 g /min
devido a alterações no conteudo de O2 arterial o FSC
para
manter a entrega de O2 cerebral constante
 CONVULSÕES*:
 Atividade neuronal excessiva
lactato acidose
perivascular
vasodilatação cerebral


pressão arterial (deficiente auto-regulação)
*Convulsões EEG: 11/51 RN <30sem:21,6% e destes:8 HIV (72,7%)!
Margotto,PR
Volpe, 2001;Shah,2010
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO

EVENTOS ASSOCIADOS:
 DAP:
GRANDES ALTERAÇÕES NA VSFC NA ARTERIA
CEREBRAL ANTERIOR
INJURIA ISQUÊMICA
(FUGA DIASTÓLICA)
INJURIA HEMORRÁGICA
(FLUTUAÇÃO DA VSFC)
PALPAÇÃO ABDOMINAL: AUMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL
EM 24% ( 19 RN ; 32 SEM / 1684g : X )
Margotto,PR
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
CANAL ARTERIAL: FUGA DIASTÓLICA
Margotto,PR
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
EVENTOS ASSOCIADOS
-sepse precoce (Odds ratio 8,19; 95% de intervalo e confiança 1,5543,1)
-tratamento de fertilização (Odds ratio 4,34; 95% intervalo de
confiança 1,42- 1,33)
Uso de esteróides pré-natais:protetor. Odds ratio 0,52 (0,30-0,90)
ESTUDO RETROSPECTIVO CASO CONTROLE SOBRE FATORES DE RISCO PARA
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EM PREMATUROS DE MUITO BAIXO PESO
Autor (s): Nehama Linder, Orli Haskin, Orli Levit, Gil Klinger, Tal
Prince, Nora Naor, Pol Turner, Boaz Karmazyn, Lea Sirota.Resumido pela Dra.
Vivivana Sampietro
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
EVENTOS ASSOCIADOS
Análise multivariada após controle para a idade gestacional
Riskin, 2008
(RN <1500g, cefálico, único)
-idade gestacional (para cada aumento): OR: 0,71 (0,68-0,75)
-hipertensão materna: OR:0,43 (0,30-0,61)
-Não uso do esteróide antenatal: OR:2,70 (2,12-3,45)
-Apgar de 1 min(0-3): OR:1,72 (1,33-3,21)
-Reanimação neonatal:OR: 2,16 (1,65-2,83)
-Tipo de parto :OR: 0,98 (0,7-1,24)
Margotto,PR
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
Fatores de risco pré-natais/perinatais
Lopes DV, Margotto PR (2008)-HRAS/DF
Lesão
N=40
Controle
N=29
Corticóide / à
mãe
18(45%)
Gemelar
7(17,5%)
Bolsa rota>24h
13(32,5%) 5(17,2%)
Parto vaginal
IC 95%
P
15(51,7%) 0,76
0,29-1,99
0,38
2(6,8%)
2,8
0,54-14,93 0,18
1,84
0,60-5,63
0,24
25(62,5%) 11(37,9%) 2,7
1,01-7,31
0,03
Apgar < 5 (5’)
5(12,5%)
3(10,3%)
1,2
0,27-6,63
0,54
Toco trauma
4(10%)
1(3,4%)
3,11
0,32-29,40 0,29
IG<32sem
35(87%)
18(62%)
4,28
1,29-14,21 0,05
Peso<1000g
18(45%)
5(17,2%)
3,39
1,25-12,37 0,05
Margotto,PR
OR
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
Fatores de risco pós-natais
Lopes DV, Margotto PR (2008)-HRAS/DF
Lesão n=40
Controle
n=29
OR
IC 95%
P
DMH
32(80%)
12(41%)
5,66
1,94-16,53
0,001
VM>24h
26(65%)
9(31%)
4,12
1,48-11,44
0,005
Apnéia
13(32%)
3(10,3%)
4,17
1,06-16,35
0,029
Pneumotórax
8(20%)
1(3,4%)
7,0
0,82-59,48
0,069
PCA
18(45%)
3(10,3%)
7,09
1,84-27,28
0,003
ECN
6(15%)
3(10,3%)
1,52
0,34-6,69
0,72
Sepse
37(92,5%)
21(72%)
4,69
1,12-19,65
0,028
Convulsão
4(10%)
0
Hemorragia
pulm
12(30%)
4(13,7%)
2,68
0,76-9,38
0,098
Margotto,PR
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
NO PRÉ-TERMO

Fatores de risco pós-natais
SEXO
Lim (2010)

-Sexo masculino: OR:13,6 (IC 95%:2-90)
Cuesta E (2006)


Mohamed (2010)
-Dados de 105 mil RN, Sexo masculino:OR;1,15 :IC a05%:1,11=1,19)
-mais severa HIV nos subgrupos <1000g e 1000-1499g
(sem diferenças em leucomalácia periventricular0
Possíveis explicações:
-Maior fluxo sanguíneo cerebral
-Maior incidência de mudanças na pressão arterial
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉ-TERMO
Fatores de risco pós-natais
Hipernatremia/Excesso de Na+
Lim WH (2010)
-Hipernatremia:162,6mEq/l (HIV) X 148,8mEq/l
(p<0.01)
-flutuação dos níveis de Na+(>13mEq/l:OR:12,4
9;IC a 95%:1,9-82,7) –
 Baraton L (2009) deficiente desfecho funcional
aos 2 anos (motor) com flutuação de Na+
>13mEq/l

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉ-TERMO
Fatores de risco pós-natais
Hipernatremia/Excesso de




+
Na
Barnette a (2010)
Ingesta de Na+>4,5mEq/l (primeiros 3 dias de vida): OR ajustada para a Id.Gestac
Mecanismo: encolhimento cerebral e rotura vascular (o prematuro tem limitada capacidade
para tamponar mudanças na osmolaridade)
Portanto:monitorar o Na+ nos RN de extremo baixo peso
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉ-TERMO
Fatores de risco pós-natais
TRANSPORTE DOS PRÉ-TERMOS

Mohamed (2010) (67.596 RN): o transporte aumenta o risco de
hemorragia intraventricular
AOR: odds ratio
ajustada
A:HIV – B:HIV grave
Barra negra:transportados/barra branca:nascidos no Hospital
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO

ASPECTOS CLÍNICOS:
 TEMPO DE OCORRÊNCIA:
 90% ocorre nos 1os 3-4 dias
 Idade média do inicio: 38 h
HEMORRAGIA SILENCIOSA : 78%
Queda inexplicável do Ht ( incapacidade
de subir após TS)
Margotto,PR
Volpe, 1981
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO

DIAGNÓSTICO:
 RECONHECIMENTO DO RN DE RISCO ( PT <32 sem na UTI )
 Ultra-sonografia ;
 3º dia de vida
 7 º dia de vida
 GRADUAÇÃO DA SEVERIDADE
 Hemorragia na MG
 Hemorragia intra-ventricular sem DV
 Hemorragia intra-ventricular com DV

Ecodensidade periventricular
INFARTO HEMORRÁGICO
PERIVENTRICULAR
(ASSIMÉTRICO)
Margotto,PR
LEUCOMALÁCIA
PERIVENTRICULAR
(SIMÉTRICO)
Volpe,1989 Papile e cl, 1978
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
HEMORRAGIA GRAU I
Margotto PR. Hemorragias intracranianas. In.Margotto PR. Neurossonografia Neonatal,
ESCS, Brasília, 2013
Margotto,PR
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
HEMORRAGIA GRAU II
Margotto PR. Hemorragias intracranianas. In.Margotto PR. Neurossonografia Neonatal,
ESCS, Brasília, 2013
Margotto,PR
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
HEMORRAGIA GRAU III
Margotto PR. Hemorragias intracranianas. In.Margotto PR. Neurossonografia Neonatal,
ESCS, Brasília, 2013
Margotto,PR
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
HIPERECOGENICIDADE
PERIVENTRICULAR
Leucomalácia
Infarto hemorrágico
Margotto PR. Leucomalácia periventricular/syndrome hipóxico-isquêmica. In. Margotto PR.
Neurossonografia Neonatal, 2013
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULARMO
PRÉ-TERMO
Infarto hemorrágico periventricular
RN de 710 g- 26 semanas
Margotto,PR
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉTERMO
Infarto hemorrágico periventricular
Pico de ocorrência : 4º dia de vida
Fatores associados: a alterações hemodinâmicas,
bradicardia grave, acidose grave, hemorragia pulmonar,
pneumotórax , etc.
Benvinda, Margotto, 2008
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉTERMO
Infarto hemorrágico periventricular
3 dias
vida!
27sem5d;1100g;grave
Asfixia (adrenalina);
3dias de vida: hemorragia pulmonar;
Eco cerebral:Infarto hemorrágico
periventricular
Manolo, Margotto
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉTERMO
DILATAÇÃO VENTRICULAR (DV) PÓS- HEMORRÁGICA
65%-DV não progressiva
35% - DV progressiva lenta
65%
Parada espontânea
35%
Hidrocéfalo pós- hemorrágico
Estudo recente de Murphy et al:
38% apresentaram parada da DV
Volpe,1995
Margotto,PR
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
 DILATAÇÃO
VENTRICULAR RAPIDAMENTE
PROGRESSIVA
aumento ventricular severo /
PIC
( disfunção sutura / abaulamento fontanela)
+ diâmetro ventricular pela US:
( plano sagital ): > 15 mm
+ PC > 2 cm / semana
Volpe,1995
Marba,1998
Margotto,PR
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
 Dilatação Ventricular rapidamente
progressiva
Descompressão Ventricular
DVE
RN pequeno
Sangue nos ventrículos
Dilatação ventricular estável
Parada do Crescimento Ventricular
Segue por um ano ( 5%
DVRP )
Margotto,PR
Shunt VP
RN em melhores condições
Pseudomeningoccele
(complicação), Benício, 2008
Volpe,1995
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
Hidrocéfalo
Pós-hemorrágico
Margotto,PR
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
SIGNIFICADO PERINATAL DAS DILATAÇÕES
VENTRICULARES CEREBRAIS
RN com HPV/HIV grau III (955g) –não necessidade de DVP
dilatação ventricular, atingindo diâmetro ventricular máxima de 20 e 14
mm (VE e VD)

Margotto,PR
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO

2 meses de vida com VE e VD de 9mm
Margotto PR, Castro J. HRAS/SES/DF.
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
DRENAGEM VENTRICULAR EXTERNA
Margotto,PR
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
Prognóstico
-substância branca: o mais comum local do impacto
neuropatológico da HIV (Patra, 2006)
(HIV grau I e II em RN DE 24-29 sem
prognóstico
ruim aos 2 anos:
destruição da matriz germinativa deficiente
desenvolvimento cortical
-o envolvimento do parênquima
principal
determinante do desenvolvimento motor tardio
RN<=34 sem:PC: 0%-Grau III com shunt x 80%-Grau
IV com shunt) (Brouwer, 2008)
-intervenção precoce melhor desenvolvimento (de Vries 2002)
Margotto,PR
É possível prevenir?
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
 Prevenção: Intervenção pré – natal
Prevenção do nascimento prematuro
Transporte INTRAUTERINO(inborn)
Manuseio do trabalho de parto e nascimento
Intervenção farmacológico pré – natal:
-sulfato de magnésio:
Constantine, 2009: morte ou de PC moderada a grave teve uma
redução significativa (RR 0,84, IC 95% 0,71-0,99)

Sarkar (2009): redução da HIV grau IV:OR:0,3;IC a 05%:o,o7-0.9)
Margotto,PR
Volpe,1995
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
Prevenção: Intervenção pré



– natal
Corticosteróide pré-natal:
O mais significante fator na prevenção da hemorragia intraventricular
Margotto PR e cl (2011):187gest/219 RN
e
-uso do corticost: 50.3%
-HIV(todos os graus):RR:0,49 (IC a 95%:0,26-0.95)
Riskin et al (análise multivariada)
-o não uso:aumentou da HIV:OR=2,7 (95% IC 2,12-3.45)
Mecanismo
-aceleração da diferenciação das células neuronais
-promoção da maturação dos vasos sangüíneos na matriz germinativa
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
CORTICOSTERÓIDE PRÉ NATAL
Leviton e cl, 1999
HP / HIV em 40 – 50 % com 1 curso completo
Necessidade de drenagem ventricular
Risco de ecoluscência PV
( RN com HP / HIV com hipotiroxinemia e vasculite fetal) : completo ou
parcial
Margotto,PR
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO

PREVENÇÃO: iNTERVENÇÃO PÓS - NATAL
 RESSUCITAÇÃO PÓS NATAL
Evitar rápida infusão de expansores / soluções hipertônicas
( NaHCO3)
Evitar hipotermia, hipercapnia, ( hiperventilação : controverso)
 CORREÇÃO DE DISTURBIOS HEMODINÂMICOS:
Prevenir excessivo manuseio, aspiração traqueal, infusão de sangue
ou colóide, ET, Apnéia, convulsões, pneumotórax, hipercapnia
Controle rigoroso da PA
Pronto tratamento da Ins. Cardiaca no RN asfíxico
NIDCAP:Cuidado do Desenvolvimento
Individualizado (Als, 2004)
Margotto,PR
Perlman e cl, 1983
Lou e cl, 1982
Cooke e Morgan ,1982
Omar e cl, 1985
Zymonowicz e cl, 1986
Volpe, 1989
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO

PREVENÇÃO:
 INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA:
 INDOMETACINA:
Ment e cl, 1994:
HIV: 12% versus 18% (controles)
(Doses: 0,1 mg/ Kg EV 6 -12 h seguido de 2 doses cada 24h
431 RN de peso 600 - 1250g)
MECANISMO: FSC (20-30%)
INIBIÇÃO DA PROSTAGLANDINA
Margotto,PR
VASOCOSNTRICÇÃO CEREBRAL
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
INDOMETACINA FOLLOW-UP AOS 3 ANOS
INDOMETACINA PLACEBO p
( n= 173)
( n= 170)
Cegueira* 1/ 85 (1%)
1/73
1,0

Surdez*
1/69 (1,5%)
Paralisia 13/166 ( 8 % )
Cerebral
1/66 ( 1,5%) 1,0
14/167(8%) 1,0
* no de crianças submetidas ao secreening de visão e
audição nos primeiros18 meses
Ment e cl, 1996
Fowlie (Cochrane,2010):
-sem efeito na mortalidade (RR:0,96;0,81-1,12)
-sem efeito na morte;neurodesen (RR:1,02; 0,90-1,17)
Prevenção da Hemorragia
Intracraniana

Evaluation and development of potentially
better practices for the prevention of brain
hemorrhage and isquemic brain injury in very
low birth weight infants
Carteaux, C et al
Pediatrics 2003; 111 ( 4 )
Prevenção da Hemorragia
Intracraniana

Otimizar o uso do do esteróide pré natal
betametasona - Evidência = 1
Evitar dexametasona - Evidência = 4
Estudo retrospectivo indicou que a
dexametasona está associada com um maior
risco de leucomalácia periventricular quando
comparada com a betametasona
Baud O - N engl J Med- 1999; 341 ( 16): 1190-6
Prevenção da Hemorragia
Intracraniana

Centro terciário com UTI Neo - Evidência = 3
Estudos mostraram que RN PT transportados
tiveram maior morbimortalidade, incluindo
HIC/LPV
Cooke RW Arch Dis Child 1991;66:403-407
Clark C J Pediatr 1981;99:625-28
Hawgood S Am J Dis Child 1984;138:136-39
Prevenção da Hemorragia
Intracraniana

Administrar antibióticos prenatal para ruptura
prematura de membranas - Evidência = 1
Corioamnionite é o maior fator de risco independente
para HIC/LPV
População de RNPT MBP ( 374 ) uso materno de
antibiótico foi associado com diminuição do risco de
LPV.
Paul DA. Arch Pediatr Adolesc Med 2003: 157 : 145-9
Prevenção da Hemorragia
Intracraniana

Otimizar terapia para hipotensão
Tratar somente hipovolemia evidente com
perda de sangue obvia - Evidência = 3
Sem hipovolemia evidente fazer no máximo 2 bolus
de volume - Evidência = 2
Infundir bolus de volume em período acima de 30
minutos - Evidência = 3
Então :evidência 1
Administrar betametasona pré natal.
 Administrar antibiótico pré- natal para
ruptura prematura de membranas.

Mensagem para casa
Vigilância interdisciplinar (2004/2005) RN
<1000g
Obstetras e Neonatologistas (reuniões mensais)
-Obladen M (2008)
-Todos os graus: 33,7% vigilância:
13,5% (p=0,007)
-Grau III-IV:20% vigilância:
3,4% (p=0,0006)
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉ-TERMO
Então, falando especificamente: 1meiros 3-4dias de vida






Evitar aspirações de cânulas de rotina
Evitar o manuseio excessivo
Aconchegar o recém-nascido
Agrupar tarefas
Avaliar a presença de dor
RN no respirador: avaliar a assincronia
Evitar punções de calcanhares
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO PRÉ-TERMO
OBRIGADO!
Hemorragia intraventricular no recém-nascido pré-termo.
Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de, Brasília
3a Edição,2013
Lesão Cerebral no RN Pré – termo
( Leucomalácia periventricular /
Infarto Hemorrágico Periventricular )
Paulo R. Margotto
Sobrevida e morbidade em prematuros com menos de 32 semanas de gestação na região
central do Brasil (Apresentação). Autor(es): Márcia Pimentel de Castro, Lígia Maria Suppo
Souza Rugolo, Paulo Roberto Margotto. Apresentação:Rafael dos S. Marques, Rafael L. J.A.
Silva, Vinicius F. Paranaíba
Recomendação
-< 23 seman : Não são Reanimados – Conforto
-23 -24 seman : (Zona cinzenta) Depende:
Resposta a Reanimação Inicial/Estabilização
Se na UTI: CPAP Nasal
- >= 25 seman : Reanimar sempre!
A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir.
Dê ao RN o benefício da dúvida
Equipe Neonatal HRAS/SES/DF
Lesão Cerebral no RN Pré - termo

Manifestações Neurológicas

Déficit motores espásticos
-
Quadriparesia espástica: MMII ( Diplegia espástica )
-
Hemiparesia espástica : MMII / MMSS
( quadriparesia assimétrica )
Déficit Intelectuais
Injúrias cerebrais relacionadas com déficits motores :
-
-
-
Leucomalacia Periventricular ( LPV )
Infarto Hemorrágico Periventricular ( IHP )
Hidrocéfalo pós-hemorrágico
Margotto, P.R. UN - HRAS
Volpe J , 1977
Lesão Cerebral no RN Pré - termo

Leucomalácia Periventricular
Incidência : Tempo de sobrevivência /
Distúrbios cardiorrespiratórios
-
7-34% ( 88% RN > 7 dias sob VM )
-
32 sem sem: 4,3 % / 28 sem : 16 %
Margotto, P.R. UN - HRAS
Volpe J , 1977
Paneth N, 1990
Lesão Cerebral no RN Pré - termo

Leucomalácia Periventricular

Patologia :

Necrose periventricular focal :
Cornos Anteriores / Trígonos dos V laterais
Zonas fronteiriças
Art. Cerebral Anterior
Art. Cerebral Média /
Posterior
Injúria Periventricular difusa:
Perda de oligodendrócitos
Astrócitos hipertróficos
Margotto, P.R. UN - HRAS
Volpe J , 1997
Lesão Cerebral no RN Pré - termo

1.
 Leucomalácia Periventricular
Patogênese
Ocorre nas áreas de circulação terminal
Penetrantes Curtas
Penetrantes
Longas
LPV
Difusa
LPV
Focal
Penetrantes
Basais
Borch e Greisen ( 1998 ): FSC à subst. branca e muito baixo
( 50 % FSC do córtex )
2. Volpe ( 1995) : 24 - 28 sem : infrequente anastomose entre as
penetrantes
Volpe J , 1977
-
Margotto, P.R. UN - HRAS
Paneth N, 1990
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
 Leucomalácia Periventricular
Patogênese – Deficiente autorregulação do FSC
- Ausência de musculatura art. penetrantes / arteríola
- Hipoxemia
- Hipercapnia
Queda da Pressão Arterial : Fator crítico
- Asfixia Pré-natal
- Severa Hemorragia Pulmonar
Pós-Natal
- Insuficiência Miocárdica
- Sepses
- PCA : Fluxo Diast. Retrogrado ( LPV – 2X )
- Apnéia c/ bradicardia :
Fluxo Diast. / Sist
-Severa hipocapnia
- Anafilaxia
Pré-Natal
- Arritmia Cardíaca Fetal
- DPP
- Prolapso de Cordão
- Vulnerabilidade intrínseca da Subst. Branca
- Oligodendrócitos:Sensível a radicais livres (esquemia /
Volpe e cl , 1995 Luciano R, 1997
reperfusão)
Margotto, P.R. UN - HRAS
Ito, 1997 ; Shortland D e cl, 1990
Perlman J, Volpe J , 1985 ; Volpe J , 1997
Lesão Cerebral no RN Pré - termo

-
Leucomalácia Periventricular
Patogênese: Citocinas X Infecção intrauterina
-Sensibiliza o cérebro imaturo á injúria (sensível a
períodos de hipóxia-isquemia)
Citocinas -Anti-inflamatórias :IL-10
- pró-inflamatórios:TNF – alfa,IL -6 , IL-1,IL-2
Dammann O,Leviton A 1999, 2000
-
Yoon e cl (1997): Citocinas no LA de mães RN
Pré-termo com lesão na substância branca
-
Perlman e cl ( 1996):632 RN < 175 g : RPM* :OR = 6,9 (1,96–22,16)
Leviton e cl (1999) :Vasculite –11X (ecolucência periventricular )
-
( TBR – 1 hora ) RPM*-rotura prematura membranas
Margotto, P.R. UN - HRAS
Volpe J , 1977
Paneth N, 1990
Lesão Cerebral no RN Pré - termo


Leucomalácia Periventricular
Patogênese
Corticosteróide : pré – natal
Dunlop e cl ( 1997) : exposição repetida : atraso na
mielinização dos axônios ópticos
Baud e cl ( 1999 ) : Dexametasona : 11% LPV
Betametasona : 4,4 %
Controle : 8,4 %
Corticosteróide : pós – natal
Murphy e cl (2001): do vol. da subst. cinzenta cortical
35% : Ressonância Magnética
Papile e cl ( 1998 ) :
PC
NA DISPLASIA BRONCOPULMONAR:
Doyle e cl (2007) : 10 dias vida; 0,89 mg / Kg / (dose
total)
Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré - termo

Leucomalácia Periventricular
Correlação Clínico – Patológica / Prognóstico
Diplegia Espástica : Fibras descendentes do Córtex motor
Tronco
Perna
Braço
Face
Boca
Margotto, P.R. UN - HRAS
Perna Tronco
Braço
Face
Boca
Volpe J , 1977
Paneth N, 1990
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
Leucomalacia periventricular
Diagnóstico :
Ultrassonografia : RN < 1500 g
e ou IG < 32 semanas
1os 3 dias – 4 dias / 7 dias / 14
dias / 21o dia e na alta / 40 a
sem de IGPc
Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
Leucomalacia Periventricular
Diagnóstico / Prognóstico
Hiperecogenicidade periventriculares ( “ flares “ )
Dammann e Leviton ( 1997 )
- Curto : Resolve em 6 dias
- Intermediário : Resolve em 7 – 14 dias
- Prolongado : persiste > 14 dias
- Aos 18 meses : Paralisia Cerebral : 8,3% X 62%
LPV cística
DeVries e cl ( 1988)
- 53 RN c/ hiperecogenicidade periventricular prolongada ( 10 dias )

-
8% com paralisia cerebral
Jongmans M e cl ( 1993 )
da performance motora aos 6 anos nos RN com ( “ flares “) > 14 dias
-
Appleton e cl ( 1990)
13,3% de diplegia espástica ( 2/ 15)
( RN com “ flares “ 21 - 35 dias )
Os “ flares “ representam provavelmente uma LPV leve
Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
Leucomalácia
Periventricular
Hiperecogenicidade
Periventricular
Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré - termo

Leucomalácia Periventricular
Diagnóstico Ultrassom
- Múltiplos cistos ecolucentes (queijo suíço) : 1 – 3 sem
- Cistos podem desaparecer após 1 – 3 meses (Gliose )
- Ventriculomegalia ( Diminuição da mielina cerebral )
Margotto, P.R. UN - HRAS
Volpe J , 1995
Rodrigues J e cl, 1990
Lesão Cerebral no RN Pré - termo

Leucomalácia Periventricular
1. Prevenção - Prevenir a Isquemia
- Evitar a hipotensão Arterial
- Evitar a hipocapnia ( VAFO )
- Detectar o RN com deficiente autorregulação do FSC:
Hipercapnia / Hipoxemia
2. Sulfato de Magnésio Pré-Natal: Proteção
3. Citocinas anti-inflamatórias : Interleucina 10
4. Tiroxina : Proteção dos oligodendrócitos
5. Corticóide Pré – Natal
do risco de paralisias cerebrais
- Curso completo
ecolucência periventricular
Ventriculomegalia
- Curso completo ou Parcial : neuroproteção
Vasculite
Margotto, P.R. UN - HRAS
Hipotiroxinemia
Leviton A e cl ( 1999); Volpe J , 1997;
Cooker R , 1999; Grether J e cl , 2000.
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
Infarto Hemorrágico Periventricular
Correlação Clínico – patológica / Prognóstico
Hemiparesia espástica ou quadriparesias assimétricas
Déficits intelectuais
Perna
Tronco
Braço
Face
Boca
Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
Prognóstico
A US prediz com segurança:
-hemorragia peri/intraventricular
-hidrocéfalo hemorrágico
-infarto hemorrágico peri / intraventricular
Desconhecemos o potencial do cérebro em desenvolvimento e
a expectativa da estimulação precoce
Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré - termo

Infarto Hemorrágico Periventricular
Prevenção da Hemorragia Peri/Intraventricular
- Uso do esteróide pré-Natal
- Melhora da assistência neonatal
- Corrigir a VFSC flutuante
- Evitar a hipercapnia
- Evitar assincronia na ventilação mecânica
- Evitar hipoxemia
- Evitar o pneumotórax
- Corrigir a persistência do canal arterial
- Evitar expansões rápidas de volume
- Uso de indometacina : discutível
Margotto, P.R. UN - HRAS
Volpe J , 1997
Lesão Cerebral no RN Pré - termo

Leucomalácia periventricular x Infarto Hemorrágico
Periventricular
RN de 23-27 semanas:855 RN
Margotto, P.R. UN - HRAS
Volpe J , 1997
Lesão Cerebral no RN Pré - termo

Leucomalácia periventricular x Infarto
Hemorrágico Periventricular
Isto sugere que as lesões
hipoecóicas acompanhadas ou
precedidas por hemorragia
intraventricular (nosso substituto
para o infarto hemorrágico
periventricular) pode ter causas
diferentes do que as lesões
hipoecóicas sem hemorragia
intraventricular, nosso substituto
para leucomalácia periventricular.
Volpe J , 1997
Lesão Cerebral no RN Pré - termo

Leucomalácia periventricular x Infarto Hemorrágico Periventricular
Survival and morbidity of premature babies with less than 32 weeks
of gestation in the central region of Brazil].
de Castro MP, Rugolo LM, Margotto PR.
Rev Bras Ginecol Obstet. 2012 May;34(5):235-42. Portuguese.
Margotto, P.R. UN - HRAS
Volpe J , 1997
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
Leucomalácia Periventricular / Infarto Hemorrágico Periventricular
Lesões da substância branca com repercussões corticais
Leucomalacia Periventricular : - lesão de origem isquêmica ?
- Infeccção intrauterina
( importante papel )
-
-
Infarto hemorrágico Periventricular : infarto hemorrágico
(venoso)
( obstrução da veia terminal pela hemorragia intraventricular )
Seqüelas : Déficits motores espásticos ( déficits intelectuais )
Corticosteróide pré-natal : importante papel na prevenção
Não passar da realidade benéfica ao exagero prejudicial
Margotto, P.R. UN - HRAS
Volpe J , 1997
Lesão Cerebral no RN Pré-termo
Consultem também:
Hemorragia intraventricular no recém-nascido pré-termo
Autor(es): Paulo R. Margotto
Em www.paulomargotto.com.br
(Distúrbios Neurológicos)
Lesão neurológica isquêmica e hemorrágica do prematuro:
patogenia, fatores de risco, diagnóstico e tratamento
Autor(es): Paulo R. Margotto
Dos livros Assistência ao RecémNascido de Risco e
Neurossonografia Neonatal/2013
Em www.paulomargotto.com.br
(Distúrbios Neurológicos)
Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
Muito obrigado!