Matheus Franco
R2 Clínica Médica
Introdução
PA = DC x RVS ↓
DC = FC x VS
↓
Contratilidade
FC
Débito Cardíaco
Pré-carga
Pós-carga
Introdução
 Vasopressores causam vasoconstrição (↑RVS) e
elevação da PAM
 Inotrópicos aumentam a contratilidade miocárdica ,
com ↑VS e do DC.
 Cronotrópicos aumentam a frequência cardíaca e o
DC.
Princípios
 Uma droga, vários receptores (ex. dobutamina)
 Curva dose-resposta (ex. dopamina)
 Efeito direto vs ação reflexa (ex. noraepinefrina)
Na Prática Clínica
 Utilizadas em estados de choque circulatório
 “desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio e
nutrientes para os tecidos” (1)
 PAM < 60 mmHg ou queda da PAS > 30 mmHg com
hipoperfusão e disfunção de órgãos-alvo.
 Ressuscitação volumétrica
 Hipovolemia e reposta parcial
 Seleção
 Tipo de choque
(1) Knobel E et al. Condutas no paciente grave. Atheneu 2006.
Na Prática Clínica
 Monitorização hemodinâmica
 Titulação
 Variáveis hemodinâmicas

PAM, PVC, PAPO, FC, e DC.
 Parâmetros de oxigenação tecidual

Lactato, BE, SvO2, CO2 e VO2.
Na Prática Clínica
 Local de administração
 Cateter venoso central
 Tolerância
 Reavaliação constante
 Medicações subcutâneas
 Insulina
 Heparina (2)
(2) Dorffler-Melly, J, et al. Bioavailability of subcutaneous low-molecular-weight
heparin to patients on vasopressors. Lancet 2002.
Catecolaminas
Catecolaminas
 Os vasopressores e inotrópicos mais utilizados na prática
clínica
 Receptores:
 Alfa-1 adrenérgico
 Musculatura lisa vascular – vasoconstrição
 Beta-1 adrenérgico
 Miocárdio – efeito cronotrópico e inotrópico +
 Beta-2 adrenérgico
 Musculatura lisa vascular – vasodilatação
 Dopaminérgico (D1 e D2)
 Vasodilatação renal, mesentérica, coronariana e cerebral
 Natriurese
Catecolaminas
 Noradrenalina
 Fenilefrina
 Adrenalina
 Dopamina
 Dobutamina
 Isoproterenol
Noradrenalina - Ação
Droga
Nora
Alfa-1
+++
Beta-1
++
Beta-2
+
Dopa
0
Efeito
RVS ↑↑
DC ↑/↔
 Vasoconstrição importante com elevação da PAM
 Elevação não-pronunciada do DC
 Resposta variável da FC
 ↓ FC reflexa em resposta a elevação da PAM
PA ↑ ↑ = DC ↑ x RVS ↑ ↑ ↓
DC ↑ = FC ↓ / ↔ x VS ↑
↓
Noradrenalina - Indicação
 ↑ PAM mesmo em pacientes refratários à ressuscitação
volêmica e ao uso de outras DVA (dopamina, dobuta)
 Indicada no Choque Séptico
 Não ↓ perfusão renal/mesentérica (3,4)
(3) Beale RJ et al. Vasopressor and inotropic support in septic shock: an evidencebased review. Critical Care Med 2004.
(4) Desairs P et al. Norepinephrinr therapy has no deleterious renal effects in human
septic shock. Crit Care Med 1989.
Noradrenalina - Dose
 Diluir em SG 5% ou SF
 Ampola 4mg/ 4ml
 Diluir 4 ampolas (16ml) em 234ml de SF
 Conc: 16mg/250ml = 64 µg/ml
 Dose inicial: 0,05 a 0,1 µg/kg/min
 Dose efetiva no choque séptico: 1-1,3 µg/kg/min
 Dose máxima: 1-2 µg/kg/min
Fenilefrina
Droga
Felinefrina
Alfa-1
Beta-1
+++
0
Beta-2
Dopa
0
Efeito
RVS ↑↑
DC ↔/↑
0
 Elevação da PAM
 Indicada
 Choque séptico/ neurológico
 Taquiarritmias
 Hipotensão induzida por anestesia
PA ↑ ↑ = DC ↔/↑ x RVS ↑ ↑ ↓
DC ↔ /↑ = FC ↓ / ↔ x VS ↔ /↑
↓
Fenilefrina
 Ampola 10 mg/1 ml
 Modo de preparo
 Diluir em SF ou SG 5%
 1 ampola em 500ml
 Concentração 20µg/ml
 Dose habitual de 0,2 a 0,9 µg/kg/min
Adrenalina - Ação
Droga
Adrenalina
Alfa-1
Beta-1
Beta-2
Dopa
+++
+++
++
0
Efeito
DC↑↑ ,
RVS↓ (da)
RVS↑(db)
 Ação dose-dependente
 Ação Beta-1/Beta-2 em doses baixas
 Efeito Alfa-1 em doses altas
PA ↑ = DC ↑ x RVS↓/↑ ↓
DC ↑ = FC ↑ x VS ↑
↓
Adrenalina - Indicações
 Choque anafilático
 PCR
 Agente de 2º escolha no choque séptico
 Resistente à outras DVA
 Pior perfusão mesentérica (5)
(5) De Backer D et al. Effects of dopamine, norepinephrine, and epinephrine on the
splanchnic circulation in septic shock: Which is best?. Crit Care Med 2003
Adrenalina - Dose
 Ampola 1mg/ 1ml (1:1000)
 Modo de preparo
 Diluir em SF ou SG 5%
 5 ampolas em 245 ml (5mg/250ml)
 Concentração 20 µg/ml
 Dose de infusão
 Dose inicial: 0,05 a 0,1 µg/kg/min
 Aumentos a cada 10 min até efeito desejado
 Dose máxima: 1,5 a 2,0 µg/kg/min
Dopamina - Ação
Dopamina
(µg/kg/min)
Alfa-1
Beta-1
Beta-2
Dopa
Efeito
0,5 a 2,0
0
+
0
++
3,0 a 10
+
++
0
++
CO↑ RVS↑
10 a 20
++
++
0
++
RVS ↑ ↑
 Precursor da noradrenalina
 Ação dose-dependente
 Efeito dopa:
 Vasodilatação renal, mesentérica, cerebral e coronariana
 Natriurese
Dopamina – Indicações
 Choque Séptico
 Choque Cardiogênico
 Benefício da Dopa em “dose renal”?
Dopamina - Dose
 Ampola 50mg/ 10ml
 Modo de preparo
 Diluir em SF, SG 5% ou Ringer
 Diluir 5 ampolas em 200 ml (250mg/250ml)
 Concentração 1000 µg/ml
 Dose dependente dos efeitos desejados
 De 2 a 20 µg/kg/min
Dobutamina - Ação
Droga
Alfa-1
Dobutamina
Beta-1
0/+
+++
Beta-2
Dopa
++
0
Efeito
DC↑ RVS↓
 Inotrópico que causa vasodilatação
 PAM
 Inalterada
 Redução (hipovolêmicos)
 Redução nas pressões de enchimento (PVC, PAOP)
PA ↔/ ↓ = DC ↑ x RVS ↓ ↓
DC ↑ = FC ↑ x VS ↑
↓
Dobutamina – Indicações
 Insuficiência Cardíaca grave
 Choque Cardiogênico
 Choque Séptico
 Geralmente associado a um vasopressor
 Risco de hipotensão
Dobutamina – Dose
 Ampola 250mg/ 20ml
 Modo de preparo
 Diluir em SF ou SG 5%
 1 ampola em 230ml (250mg/250ml)
 Concentração 1000 µg/ml
 Dose varia de 2,5 a 20 µg/kg/min
Isoproterenol - Ação
Droga
Alfa-1
Isoproterenol
Beta-1
0
+++
Beta-2
Dopa
+++
0
Efeito
DC↑ RVS↓
 Proeminente efeito cronotrópico
PA ↓/↔ = DC ↑ x RVS↓ ↓
DC ↑ = FC ↑ x VS ↑
↓
Isoproterenol - Indicação
 Hipotensão secundária à bradicardia
 Pós-operatório de cirurgia cardíaca
 Choque Séptico
Isoproterenol - Dose
 Ampola 1mg/ 1ml
 Modo de preparo
 Diluir em SF ou SG 5%
 5 ampolas em 245ml (5mg/250ml)
 Concentração 20 µg/ml
 Dose inicial 0,05 µg/kg/min
 Dose máxima 2 µg/kg/min
Catecolaminas
 Rápido início de ação
 Não necessita de bolus
 Curta duração dos efeitos
 Metabilização hepática (COMT)
 Cuidado com uso de medicações que inibam a COMT
 Excreção urinária (metabolitos inativos)
 Incompatibilidade com infusão conjunta de soluções
alcalinas
Agentes não-adrenérgicos
Inibidores da PDE
 Ação
 Inibição da fosfodiesterase tipo III (PDE)
 ↑ do AMPc e do cálcio intracelular
 Efeito inotrópico +
 Vasodilatação sistêmica
 Amrinona e Milrinona
PA ↔/ ↓ = DC ↑ x RVS↓ ↓
DC ↑ = FC ↔ x VS ↑
↓
Inibidores da PDE - Indicações
 Insuficiência Cardíaca grave
 EAP
 Choque Cardiogênico
 “Resistência” à ação das catecolaminas
 Usuários de beta-bloqueadores
 Uso limitado em pacientes com hipotensão
Inibidores da PDE - Dose
 Amrinona:
 Ampola 100mg/ 20ml
 Modo de preparo
 Diluir em SF
 2 ampolas em 210 ml (200mg/250ml)
 Concentração 800 µg/ml
 Meia-vida: 2-4h
 Dose de ataque 0,75 mg/kg, em 2 a 3 min
 Dose de manutenção 5 a 10 µg/kg/min
Inibidores da PDE - Dose
 Milrinona:
 Ampola 20mg/ 20ml
 Modo de preparo
 Diluir em SG 5% preferencialmente
 1 ampola em 80ml (20mg/100ml)
 Concentração 200 µg/ml
 Meia-vida 1-2h
 Dose de ataque 50 µg/kg/min
 Dose de manutenção 0,375 a 0,75 µg/kg/min
Inibidores da PDE
 Risco de trombocitopenia
 Aumento da destruição periférica
 Insuficiência renal
 Amrinona
Levosimendan - Ação
 Age sensibilizando a troponina C ao cálcio
 Aumento da contratilidade miocárdica
 Baixo gasto de energia
 Bom relaxamento diastólico (propriedade
antiisquêmica)
 Abertura de canais de K na musculatura lisa vascular
 Vasodilatação sistêmica
 Redução das pressões de enchimento
PA ↔/ ↓ = DC ↑ x RVS↓ ↓
DC ↑ = FC ↔ x VS ↑
↓
Levosimendan - Indicação
 Insuficiência cardíaca grave
 Aguda ou crônica agudizada
 “Resistentes” às catecolaminas
 Permite manter o betabloqueador
 Efeito otimizado
Levosimendan - Dose
 Ampola 12,5mg/ 5ml
 Modo de preparo
 Diluir em SG 5%;
 2 amp em 490 mL (25mg/ 500ml)
 Concentração 50 µg/mL
 Dose de ataque 12-24 µg/kg em 10 min
 Dose de manutenção 0,05 a 0,2 µg/kg/min
 Não deve ultrapassar 24 h
 Permanência de metabólito ativo por 1 semana
Vasopressina - Ação
 Hormônio anti-diurético (ADH)
 Secretada Neuro-hipófise
 Em resposta
 Elevação da osmolaridade plasmática
 Hipovolemia grave
 Hipotensão
Vasopressina - Ação
 Vasoconstrição sistêmica
 Receptores V1 na musculatura lisa vascular
 Efeito antidiurético
 Receptores V2 nos ductos coletores renais
 Não produz alterações diretas no DC
PA ↑ = DC ↔ x RVS ↑ ↓
Vasopressina - Indicações
 Diabetes insipidus
 HDA por varizes esofágicas
 PCR
 Hipotensão por vasodilatação generalizada
 Choque séptico
 Após cirurgia extracorpórea
 “Resistência” às catecolaminas
Vasopressina – Dose
 Ampola 20U/ 1ml
 PCR
 40U IV ou IO
 1/ 2 dose de adrenalina
 Modo de preparo
 Diluir em SG 5% ou SF
 5 ampolas em 495 ml (100U/ 500ml)
 Concentração 0,2 U/ml
 Meia-vida de 6 min
 0,01 a 0,04 U/min no choque
 0,2 a 0,4 U/min na HDA
Terlipressina - Ação
 Análogo sintético do ADH
 Igual perfil farmacodinâmico
 Vasoconstrição sistêmica (V1)
 Efeito anti-diurético (V2)
 Diferente perfil farmacocinético
 Meia-vida de 6h (6h vs 6 min)
 Limita uso na choque séptico
Terlipressina - Indicação
 HDA por varizes esofágicas
 Bolus de 2 a 4 mg IV seguido por 1 a 2 mg 4/4h (36h)
 Choque séptico ?
 Bolus de 0,5 a 2 mg IV (de acordo com peso)
Complicações
Hipoperfusão
 Excessiva vasoconstrição
 Uso abusivo dos vasopressores
 Hipotensão
 Fatores de risco:
 RVS > 1300 dynes x sec/cm5
 DC insatisfatório
 Ressuscitação volêmica inadequada
 Pode evoluir com:
 Auto-amputação dos dedos
 Oligúria e insuficiência renal
 Isquemia mesentérica, translocação e bacteremia
Arritmias
 Drogas com efeito cronotrópico +
 DVA com efeito Beta-1
 Aumento de risco
 Taquicardia sinusal (mais comum)
 FA
 Taquicardia com reentrada nodal
 Taquiarritmias ventriculares
Isquemia miocárdica
Estimulação Betaadrenérgica
↑ FC e da contratilidade
miocárdica
↑ necessidade de O2 pelo
miocárdio
Efeitos locais
 Extravasamento periférico dos vasopressores
 Excessiva vasoconstrição local
 Necrose da pele
 Evitar acesso venoso periférico
 Se infiltração ocorrer:
 Fentolamina SC (5 a 10mg/ 10ml SF)
Hiperglicemia
 Inibição da secreção de insulina
 > com Nora/Adrenalina do que Dopa (6)
 Monitorização da glicemia
 Durante o uso DVA
 Prevenir complicações da hiperglicemia
(6) Horwitz D et al. Effects of Dopamine in man. Circ Res 1962.
Controvérsias
Choque Séptico
 PAM ≥ 65 mmHg (7) (IC)
 Não existe uma droga absoluta (7)
 Noradrenalina e Dopamina
 Drogas de 1 escolha (7) (IC)
 Choque hiperdinâmico
 Hipotensão, baixa RVS e DC elevado
 Extremidades quentes
 Noradrenalina (8)
(7) Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: 2008. Crit Care Med.
(8) Up to date 16.3: Outubro 2008
Choque Séptico
 Choque hipodinâmico
 Hipotensão, ↓ modesta RVS e ↓DC
 Extremidades frias
 Dopamina (8)
 Adrenalina, Fenilefrina e Vasopressina
 Drogas de 2 escolha (7) (IIC)
 Adrenalina (7)
 Primeira alternativa na resistência à Nora/Dopa (IIB)
(7) Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: 2008. Crit Care Med.
(8) Up to date 16.3: Outubro 2008
Choque Séptico
 Vasopressina
 Níveis baixos no Choque Séptico (7)
 Superioridade em relação à Nora? (9)

Não houve diminuição da mortalidade em 28 e 90 dias
 Usada em associação à Nora (7)
(7) Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: 2008. Crit Care Med.
(9) Russell JA et al. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with
septic shock. N Engl J Med Fev 2008; 358:877.
Choque Séptico
(10) Russell JA et al. Interaction of vasopressin infusion, corticosteroid treatment,
and mortality of septic shock. Crit Care Med. 2009 Mar;37(3):811-8
Choque Séptico
 Dobutamina é o inotrópico de escolha (7)
 Indicada quando houver disfunção miocárdica (7) (IC)
 Inadequado DC
 Elevadas pressões de enchimento
 Rivers et al (11) (Early Goal-Directed Therapy / 6h)
 Pacientes com sepse grave/ choque séptico
 PAM ≥ 65 mmHg e Ht ≥ 30%
 Uso de Dobutamina (2,5 a 20 µg/kg/min)
 Objetivo: ScvO2 ≥ 70%
 ↓ mortalidade intra-hospitalar
(7) Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: 2008. Crit Care Med.
(11) Rivers E et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and
septic shock. N Engl J Med 2001.
Choque Séptico
 “Dose Renal” da Dopamina (8)
 Não mudou desfecho
 Não houve benefício na perfusão renal/mesentérica
 Seu uso não é recomendado
 Índice cardíaco supranormal (8)
 ↑ IC (> 4,5 L/min/m²)
 ↑ DO2 (> 600 mL/min/m²)
 Expansão volêmica + inotrópicos (Dobuta)
 Corrigir hipóxia e melhorar desfecho?
 Houve piora da morbi-mortalidade
(8) Up to date 16.3: Outubro 2008
ICC - Inotrópicos
 Não são recomendados na rotina terapêutica da ICC
descompensada
 ↑ da mortalidade
 Efeito pró-arrítmico
 Insuficiência cardíaca avançada
 Grave comprometimento hemodinâmico

Hipotensão e hipoperfusão periférica
 Refratariedade à terapia com vasodilatadores/ diuréticos
 Para tratamento sintomático e paliativo
 Principais opções
 Dobutamina e Levosimendan (IIA)
 Milrinona e Dopamina (IIB)
(8) Up to date 16.3: Outubro 2008
(12) Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and
Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Circulation 2005.
ICC - Inotrópicos
 Não foi verificado superioridade de uma droga
 LIDO
 Dobutamina vs Levosimendan
 IC avançada (n=203)
 ↓ mortalidade em 1 e 6 meses no grupo Levosimendan
 Resultado não confirmado em trials randomizados multicêntricos
 SURVIVE
 Dobutamina vs Levosimendan
 IC avançada (n=1327)
 Não houve ≠ na mortalidade em 6 meses
 REVIVE
 Dobutamina vs Levosimendan
 IC avançada
 Não houve ≠ na mortalidade
(8) Up to date 16.3: Outubro 2008
(12) Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and
Management 1of Chronic Heart Failure in the Adult. Circulation 2005.
Choque Cardiogênico
 Principal etiologia: IAM
 PAS > 100 mmHg
 Nitroglicerina (10 a 20 µg/min)
 Nitroprussiato (0,1 a 5 µg/kg/min)
 PAS de 70 a 100 mmHg com sinais de choque
 Oligúria, alteração do NC, extremidades frias
 Dopamina (5 a 15µg/kg/min)
 PAS de 70 a 100 mmHg sem sinais de choque
 Dobutamina (2 a 20 µg/kg/min)
 Opções: Milrinona e Levosimendan
(13) Antman EM et al. ACC/AHA Guideline for management of patients with STelevation. J Am Coll Cardiol 2004.
Choque Cardiogênico
 PAM < 70 mmHg (13)
 Noradrenalina (0,5 a 30 µg/min)
 Vasopressina? (14)


Beneficio sobre a PAM no choque refratário
Sem piora do DC
(13) Antman EM et al. ACC/AHA Guideline for management of patients with STelevation. J Am Coll Cardiol 2004.
(14) Jolly S et al. Effect of vasopressin on hemodinamics in patients with refractory
cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2005.
Drogas Vasodilatadoras
Nitroprussiato - Ação
 Vasodilatador balanceado
 Arterial: ↓pós-carga e ↑DC (↑VS)
 Venoso: ↓pressões de enchimento e melhora do
trabalho cardíaco
 Produção de metabólito ativo
 Óxido nítrico (NO)
PA ↔/ ↓ = DC ↑ x RVS↓ ↓
DC ↑ = FC ↔ x VS ↑
↓
Nitroprussiato - Indicação
 PAS ≥ 90 mmHg
 Risco de hipotensão
 Emergência Hipertensiva
 EAP
 Hipertensão acelerada-maligna
 Encefalopatia hipertensiva
 Dissecção de Aorta
 ICC descompensada
Nitroprussiato - Dose
 Ampola 50mg/ 2ml
 Modo de preparo
 Diluir em SG5%
 1 ampola em 250 ml (50mg/250ml)
 Concentração 200 µg/ml
 Início de ação: 1-2 min
 Duração de ação: 3-5 min
 Segura no manejo das Emergências Hipertensivas
 Dose recomendada
 Inicial de 0,25 a 0,5 µg/kg/min
 Máximo de 10 µg/kg/min
Nitroprussiato - Complicações
 Intoxicação pelo cianeto
 Metabólito do nitroprussiato
 Níveis séricos > 2,5 µg/ml
 Fatores de risco
 Uso de altas doses (> 2 µg/kg/min)
 Tempo prolongado (> 48h)
 Quadro clínico
 Alterações comportamentais
 Taquifilaxia ao nitroprussiato
 Acidose lática
 Comprometimento da extração de O2
 Tratamento
 Uso de nitrato/nitrito (formação de metemoglobina)
 Tiosssulfato de sódio (12,5g IV 15min)
 Hidroxicobalamina
Nitroprussiato - Complicações
 Intoxicação pelo Tiocianato
 Fatores de risco
 Uso de altas doses
 Tempo prolongado (> 4 dias)
 Insuficiência renal
 Quadro clínico
 Alterações comportamentais (ansiedade/confusão/alucinações)
 Miose
 Tinido
 Convulsões
 Diagnóstico
 Níveis séricos > 100 mg/L
 Tratamento
 Diálise
Nitroglicerina - Ação
 Vasodilatador predominantemente venoso
 ↓ pré-carga (↓ pressões de enchimento)
 ↓ pós carga


↓ tensão da parede ventricular
↓ RVS (doses altas)
 Efeito “anti-anginoso”
 ↓ trabalho cardíaco
 ↑ oferta de O2 no miocárdio
 Produção de metabólito ativo
 Óxido nítrico (NO)
Nitroglicerina – Indicação
 PAS ≥ 90 mmHg
 Risco de hipotensão
 EAP
 SCA
 ICC descompensada
Nitroglicerina – Dose
 Ampola 25mg/ 5ml ou 50mg/ 10ml
 Modo de preparo
 Diluir em SG5%
 1 ampola de 5 ou 10ml em 250 ml (25 ou 50mg/250ml)
 Concentração 100 ou 200 µg/ml
 Início de ação: 2-5 min
 Duração de ação: 5-10 min
 Segura no manejo das Emergências Hipertensivas
 Dose recomendada
 Inicial de 5 a 10 µg/min
 Máximo de 100 µg/min
Nitroglicerina
 Usar recipiente de vidro para infusão
 Contra-indicação
 Uso de inibidor da fosfodiesterase nas últimas 24h
 Alto risco de hipotensão
 Efeitos adversos
 Cefaléia, rubor facial, taquicardia e hipotensão
 Metemoglobinemia (infusão de altas doses)
 Tolerância
 Após uso em 24-48h