Aulas do trauma
TRAUMA TORÁCICO: LESÕES DE PLEURA,
PULMÃO E DIAFRAGMA (HÉRNIAS
TRAUMÁTICAS).
DR.
DR.
DR.
DR.
RICARDO PEREZ(ORIENT).
LEANDRO AUGUSTO(ORIENT).
FERNANDO MÁXIMO( ORIENT).
WOLFF HANS FARAIS DE JESUS – R1 CG
Introdução
 O politraumatismo maior causa de óbitos em pacientes
até a quarta década de vida.
 25% estejam diretamente associadas ao traumatismo
torácico.
 Muitas poderiam ser evitadas .
 10% dos traumatismos fechados do tórax e apenas 15% a
30% das lesões penetrantes exigem toracotomia para
tratamento.
Anatomia
 A cavidade pleural:
 4ª a 7ª semana de gestação
É revestida pela:

Esplancnopleura, que forma a pleura visceral

Somatopleura, que forma posteriormente a pleura parietal
 O espaço pleural é uma cavidade potencial, revestindo a
parede torácica, e para dentro do qual cada pulmão faz
protrusão.
 A pleura parietal é dividida em quatro áreas:
 I) A pleura cervical, ou cúpula:

cobre o ápice do hemitórax

se estende acima do nível da primeira costela

une-se ao tecido conjuntivo mais resistente
conhecido como fascia de Sibson:
 II) A pleura costal:


reveste a superfície interna do esterno, das
costelas e das vértebras
é inserida à parede torácica pela fascia
endotorácica, uma camada de tecido conjuntivo
frouxo.
 III) A pleura mediastínica: recobre o pericárdio e outras
estruturas mediastinais.
 IV) A pleura diafragmática: reveste o diafragma, onde
se liga intimamente ao tendão central do diafragma. Ela
forma o assoalho da cavidade pleural.
Etiologia e fisiopatologia
 2.1. Quanto ao Tipo de Lesão:

●
 Aberto:. Os mais comuns).

●
 Fechado: São as contusões.
 2.2. Quanto ao Agente Causal

●
 FAF

●
 FAB

●
 Acidentes Automobilísticos

●
 Outros
 2.3. Quanto à Manifestação Clínica

●
 Pneumotórax (hipertensivo ou não)

●
 Hemotórax

●
 Tamponamento Cardíaco
 2.4. Quanto ao órgão atingido

 Contusão Pulmonar

●
 Lesão de Grandes Vasos (aorta, artéria pulmonar, veias
cavas).
 Lesões de Diafragma
 Outros
●
 3. Mecanismos de lesão
 Trauma direto –caixa torácica é golpeada por um
objeto em movimento ou ela vai de encontro a uma
estrutura fixa.
 Inspiração no momento do trauma.
 Trauma
por
compressão
construção civil, escavações, etc.
–desmoronamentos,
 lesões mais difusas na caixa torácica, mal delimitadas e, se
a compressão for prolongada, pode causar asfixia
traumática, apresentando cianose cérvico-facial e
hemorragia subconjuntival.
 Em crianças (Síndrome do esmagamento) com o mínimo
de lesão aparente.
 Trauma por desaceleração (ou contusão) –processo inflamatório
causando edema e presença de infiltrado
 Após cerca de 24h, atelectasia ou quadro semelhante à pneumonia.
 No coração - diminuição da fração de ejeção e alteração da função
cardíaca
 Aorta - emergência da artéria subclávia esquerda e
do ligamento arterioso - pontos de fixação.
 Quedas de grandes alturas, lesão de valva aórtica.
 Traumas penetrantes – É o mecanismo mais
comum de traumas abertos.
 Baixa(FAB ) e alta energi(FAF)
 A fisiopatologia do trauma torácico está relacionada
com três alterações básicas:
hipercarbia e a acidose.
 Hipóxia
a
hipóxia,
a
tecidual é definida como a oferta
inadequada de oxigênio aos tecidos.
Tabela 1: Mecanismos geradores de hipóxia tecidual no trauma torácico e suas
respectivas causas
Mecanismos
hipóxia
geradores
de Causas
Hipovolemia
Sangramento
Alteração na relação ventilação– Contusão, hematoma, colapso alveolar etc.
perfusão
Alterações
pressóricas
cavidade torácica
na Pneumotórax
hipertensivo,
aberto, hemotórax, etc.
Pneumotórax
 Hipercarbia - acúmulo de CO2 ocorre em virtude
de uma ventilação inadequada.
 Alterações nas relações pressóricas da cavidade
torácica.
 Rebaixamento do nível de consciência,
 Acidose
metabólica - estado de hipoperfusão
tecidual (choque) .
 Pode ser agravada em virtude da associação com
acidose respiratória
hipoventilação.
devida
a
estado
de
Atendimento Inicial
 O atendimento a uma vítima de trauma torácico deve
contemplar todos os passos do atendimento ao
politraumatizado.
Tabela 2: Sistematização proposta pelo ATLS® no atendimento ao politraumatizado
A (Airway)
B (Breathing)
C (Circulation)
D (Disability)
E (Exposure)
Manutenção de vias aéreas pérvias e controle cervical
Avaliação e manutenção da respiração e mecânica
ventilatória
Manutenção da circulação e controle da hemorragia
Avaliação do estado neurológico
Exposição do paciente (retirada das roupas) e controle do
ambiente (por exemplo, evitar hipotermia)
Atendimento Específico às Lesões Torácicas
Segundo orientação do ATLS®, dividiremos as lesões torácicas conforme o visto na tabela 3.
Tabela 3: Lesões torácicas – Divisão segundo ATLS®
Lesões com risco iminente de vida
(devem
ser
diagnosticadas
e
prontamente
tratadas
no
exame
primário)
Obstrução da via aérea
Pneumotórax hipertensivo
Pneumotórax aberto
Tórax instável
hemotórax maciço
Tamponamento cardíaco
Lesões com potencial risco de vida
(devem
ser
suspeitadas
e
investigadas/tratadas
no
exame
secundário)
Pneumotórax simples
hemotórax
Contusão pulmonar
Laceração traqueobrônquica
Traumatismo contuso do coração
Ruptura traumática de aorta
Ruptura traumática de diafragma
Ferimentos transfixantes do mediastino
 Avaliação primária do segmento torácico.
 Lesões com risco iminente de vida devem ser
rapidamente identificadas e imediatamente tratadas,
 mesmo que parcialmente, no sentido de maximizar
a probabilidade de a vítima sobreviver.
 Na avaliação secundária - exame completo da vítima
em busca das lesões com potencial risco de vida.
DIAGNÓSTICO E CONDUTA DIANTE DE LESÕES
TORÁCICAS
Pneumotórax:
 presença de ar na cavidade pleural que ocasiona o colapso
pulmonar e pode acarretar insuficiência respiratória aguda.
 QC: dispnéia de intensidade variável, muitas vezes associada à
dor torácica,hipertimpanismo à percussão e a diminuição ou
ausência de murmúrio vesicular à ausculta.
 O diagnóstico confirmado com a radiografia de tórax.
 A conduta a ser tomada é a drenagem torácica fechada.
 Drenagem Torácica
 Drenagem pleural fechada (sob selo d’agua) deve ser
realizada nos casos de trauma, segundo a orientação do
ATLS®, no 5°. ou 4°. espaço intercostal do lado afetado,
anteriormente à linha médio-axilar.
O ATLS® também recomenda a exploração digital da
cavidade torácica antes da inserção do dreno torácico
durante a drenagem, com objetivo de averiguar a
possibilidade de hérnia diafragmática.

O dreno recomendado é o tubular multiperfurado
calibroso (para adultos, 36 french).

Pneumotórax Hipertensivo
 Situação de elevada gravidade
 Causa desvio do mediastino podendo provocar
colapso circulatório.
 QC:dispnéia, taquipnéia, diminuição da ausculta de
murmúrios
vesiculares,
hipertimpanismo
à
percussão e redução da expansão torácica do lado
acometido,turgência jugular pode ser visualizada
 O tratamento inicial consiste na imediata descompressão
 Esta deve ser realizada antes da drenagem com dreno
tubular, por ser mais fácil e rápida.
 A técnica consiste na introdução de uma agulha calibrosa
(por exemplo, jelco 14 gauge) no 2°. espaço intercostal,
facilmente palpável, com a linha hemiclavicular,
 O tratamento definitivo que deve ser realizado após a
punção é a drenagem pleural sob selo d’água de forma
semelhante ao descrito acima.
Pneumotórax Aberto
 Conhecida como ferida torácica aspirativa.
 Perda de parte da parede torácica com uma ampla comunicação do
espaço pleural com o meio externo.
 Se o diâmetro da ferida tiver mais que dois terços do diâmetro da
traquéia, durante a inspiração, o ar adentrará preferencialmente
através da ferida à cavidade pleural, e não pelas vias aéreas aos
pulmões
 Curativo de três pontos fixos e um solto.
 O tórax deve ser drenado de forma habitual ao trauma.
 O tratamento definitivo é o desbridamento e a reconstrução
cirúrgica da parede.
Hemotórax
É definido como a presença de sangue na cavidade
pleural que pode ser proveniente de lesões de parênquima
pulmonar, parede torácica, grandes vasos como cava, aorta e
seus ramos, lesões cardíacas ou de órgãos abdominais.

Sinais de derrame pleural, como a redução ou ausência
de murmúrio vesicular e macicez à percussão.

A conduta a ser realizada é a drenagem pleural fechada,
como descrita anteriormente com drenos tubulares
multiperfurados de grosso calibre e reposição volêmica
conforme a necessidade.


Parábola de
Damoiseau
Hemotórax Maciço
Hemotórax que apresente um dos seguintes critérios:
 saída imediata de 1.500 ml ou mais de sangue à
drenagem do hemitórax acometido;
 perda de um terço da volemia à drenagem do
hemitórax;
 sangramento superior a 200 ml/h durante duas ou
mais horas sem a normalização dos parâmetros
hemodinâmicos (excluída outra causa);
 sangramento
contínuo pelo dreno, exigindo
transfusões repetidas, sem que haja outro foco de
sangramento.

Tórax Instável
 É decorrente de múltiplas fraturas de costelas,
ocasionando a perda da rigidez do segmento do
envoltório ósseo acometido.
 A presença de duas ou mais fraturas em dois ou
mais arcos costais é suficiente para determinar a
instabilidade.
A inspeção revela o sinal característico do movimento paradoxal do
tórax.

Analgesia vigorosa e eficiente é a prioridade no tratamento,
podendo ser usados desde antiinflamatórios não-hormonais, opiáceos
e derivados, bloqueios intercostais, até mesmo peridural torácica.

A fixação cirúrgica da parede torácica é contra-indicada pela
maioria dos autores.

Contusão Pulmonar e Síndrome do Desconforto
Respiratório
 A
Contusão pulmonar é a
potencialmente letal mais comum.
lesão
torácica
 Varia desde quadros assintomáticos até quadros
graves de insuficiência respiratória, com síndrome
do desconforto respiratório.
 O
diagnóstico contempla história de trauma
violento de tórax; dispnéia progressiva muitas vezes
de inicio tardio; hipoxemia, em geral, progressiva;.
 radiografia de tórax revelando infiltrado alveolar
que mais tardiamente pode evoluir com áreas de
condensação.
 A TC de tórax delimita de forma mais precisa a
extensão da lesão.
 Nos casos graves: restrição hídrica, após a
estabilização do possível choque hipovolêmico de
outra causa, diuréticos e a assistência ventilatória
por ventilação não invasiva ou intubação orotraqueal
com ventilação mecânica utilizando-se estratégias
de ventilação específicas
Laceração de Traquéia Torácica ou Brônquios
Principais:
Compressão
ântero-posterior
do
tórax,
desaceleração súbita (impactos frontais ou quedas de
grandes alturas) e, menos freqüentemente, por
ferimentos penetrantes.

Constituem diagnóstico a história de trauma torácico
fechado de grande energia ou penetrante, desconforto
respiratório, escarro hemoptóico ou hemoptise, enfisema
de subcutâneo, fuga aérea significativa e constante pelo
dreno torácico após a drenagem pleural.

 O diagnóstico definitivo pode ser estabelecido
pela broncoscopia.
 Se houver insuficiência respiratória ou perda
aérea intensa pelo dreno pleural, realizar intubação
seletiva contralateral para garantir a ventilação do
paciente.
 Ruptura Traumática do Diafragma
 Decorrente
de traumatismos fechados com
compressão torácica ou abdominal ou ferimentos
penetrantes da transição tóraco-abdominal. É mais
comum à esquerda nos casos de trauma contuso.
 Pode
passar despercebida na fase aguda,
podendo ser diagnosticada em fase crônica até anos
após o trauma.
Raramente na fase aguda podem ser auscultados
ruídos hidroaéreos no tórax.

Durante a drenagem de tórax, a exploração digital pode
sugerir a presença das vísceras abdominais.

A radiografia de tórax pode demonstrar a presença de
conteúdo aéreo próprio do abdome em cavidade de
torácica, além da posição anômala de sondas gástricas .
 O exame contrastado constitui em exame que pode
firmar o diagnóstico

Tabela 4: Sinais e sintomas das principais
lesões traumáticas Sinais e sintomas
Lesão
Obstrução da via aérea
Pneumotórax hipertensivo
Dispnéia; estridor; sinais de hipoxemia
Dispnéia; taquipnéia; redução ou ausência de MV,
hipertimpanismo e redução da expansão torácica do
lado acometido; desvio traqueal, sinais de choque
Pneumotórax aberto
Dispnéia, lesão extensa de parede torácica
Tórax instável
Dispnéia, dor torácica, crepitação de
movimento paradoxal; sinais de hipoxemia
hemotórax maciço
Choque hipovolêmico; redução ou ausência de MV;
macicez à percussão
Tamponamento cardíaco
Hipotensão arterial; turgência jugular; abafamento
de bulhas; pulso paradoxal e sinal de Kussmaul
(não presentes se choque hipovolêmico associado)
Pneumotórax simples
Dispnéia, dor torácica; redução ou ausência de MV,
hipertimpanismo e redução da expansão torácica do
lado acometido
hemotórax
Dispnéia; redução ou ausência de MV, macicez à
percussão do lado acometido
Contusão pulmonar
Dispnéia; sinais de hipoxemia, sinais de trauma
violento à parede torácica
Laceração traqueobrônquica
Dispnéia; enfisema de subcutâneo, enfisema de
mediastino; estridor; sinais de hipoxemia
Traumatismo contuso do coração
Arritmias, sinais de trauma contuso violento ao précórdio
Ruptura traumática de diafragma
Dispnéia, redução de MV, ausculta de ruídos
hidroaéreos no tórax
arcos,
Tabela 5: Conduta nas principais lesões traumáticas
Lesão diagnosticada
Obstrução da via aérea
Conduta proposta
Assistência ventilatória
(se necessário,
cricotiroidostomia)
e
desobstrução
por
broncoscopia
rígida
ou,
raramente,
toracotomia
Pneumotórax hipertensivo
Punção descompressiva e drenagem pleural
Pneumotórax aberto
Curativo em três pontos seguido de drenagem
pleural
Tórax instável
Analgesia vigorosa e assistência ventilatória
hemotórax maciço
Drenagem pleural, reposição
toracotomia exploradora
Tamponamento cardíaco
Pericardiocentese e/ou drenagem pericárdica
Pneumotórax simples
hemotórax
Contusão pulmonar
Drenagem pleural
Drenagem pleural
Analgesia vigorosa e fisioterapia respiratória;
quando necessário, restrição hídrica e
assistência ventilatória
Laceração traqueobrônquica
Permeabilização da via aérea e cirurgia, se
necessário
Traumatismo contuso do coração
Monitorização
arritmias
Ruptura traumática de aorta
Ruptura traumática de diafragma
Tratamento cirúrgico especializado
Na fase aguda, laparotomia e correção da
hérnia
Ferimentos transfixantes do mediastino
Investigação extensa e cirurgia conforme
achados
cardíaca
e
volêmica
tratamento
e
de

Algoritmo 1: Avaliação primária do trauma torácico

Algoritmo 2: Avaliação secundária do trauma torácico
 fim
Bibliografia
 Sabinston 17ª ed. 2006
 Tratado de trauma mattox 2005.
 www.medicinanet