Diagnóstico
HEMORRAGIA MACIÇA EM CURSO:
•
•
•
-
Intervenção cirúrgica emergencial (rara)
Ressuscitação hídrica e estabilização do paciente
Testes diagnósticos primários:
Colonoscopia
Angiografia visceral
Cintilografia com 99mTc Hc
Hemorragia gastrintestinal aguda baixa
- Sonda nasogástrica e/ou endoscopia alta
- Descartar origem gastrintestinal alta
- Proctoscopia
- Descartar origem retal
Hemorragia maciça
persistente
Baixo fluxo ou
hemorragia
intermitente
Angiografia
mesentérica seletiva
Diagnóstica
Embolização ou
Vasoconstritor
intra-arterial
Ressecção
cirúrgica
Não-diagnóstica
Colonoscopia
Não-diagnóstica
- Cintilografia com 99 mTc Hc
- Enteróclise
- Cintilografia compertecnetato de
99mTC
- Enteroscopia
Diagnóstica
Tratamento definitivo
Colonoscopia
• Indicação da colonoscopia de urgência (<12h)
Após preparo do cólon:
- Parada da hemorragia progressiva / grau de hemorragia mais
moderado
- Repleção volêmica e estabilidade hemodinâmica
Achados positivos:
- Local de sangramento ativo / vaso sanguíneo não-sangrante /
coágulo aderido a um orifício divertilcular ulcerado / coágulo
aderido a foco mucoso / sangue fresco em seguemento colônico
Lesões não indicativas:
- Lesões incidentais, coâgulos em multiplos orifícios diverticulares /
pólipos e diverticulos não sangrantes
• Sangue fresco no íleo terminal, após EDA, sugere fonte de
sangramento no intestino delgado
• A hemorragia só pode ser atribuída a lesões com estigma de
hemorragia evidente
Colonoscopia
•
-
-
Contra-indicação de colonoscopia de
emergência:
Hemorragia gastrintestinal baixa macíça
Dificuldade de preparo do cólon (foco
hemorrágico)
Instabilidade hemodinâmica (impede
sedação, risco de hipoxemia e
complicações)
Comprometimento
da
reposição
volêmica durante o procedimento
• A colonoscopia é o procedimento de escolha em pacientes que tenham
apresentado hemorragia após uma polipectomia endoscópica
Angiografia Visceral Seletiva
A arteriografia mesentérica tem sido
amplamente utilizada na avaliação e no tratamento
dos pacientes com hemorragia gastrintestinal
baixa.
• A injeção seletiva de contraste radiográfico na artéria
mesentérica superior ou inferior identifica o local da
hemorragia em pacientes sangrando a uma velocidade
de 0.5 ml/min ou mais.
• O teste pode identificar com acurácia a hemorragia
arterial em 45% a 75% dos pacientes, se eles estiverem
sangrando ativamente no momento da injeção do
contraste.
Complicações e indicações
• Cerca de 10%
• Incluem infarto, insuficiência renal, trombose da artéria
femural, imobilização do membro inferior e formação de
hematoma.
• A maioria dos pacientes com HDB tem mais de 60 anos de
idade, co-morbidades clínicas que podem tornar o
procedimento de alto risco para esses pacientes. Desta
forma, a angiografia é reservada para pacientes com
evidência de hemorragia significativa em curso.
Cintilografia com Hemácias Marcadas com
Tecnéscio 99m
• Procedimento não invasivo de medicina nuclear.
• As hemácias do paciente são marcadas com um
isótopo do tecnécio e reintroduzidas na
circulação.
• Taxas de sangramento de até 0,1 ml/min podem
ser detectadas.
• Em cada episódio de sangramento, sangue
marcado é derramado no lúmen colônico,
criando um foco isotópico que pode ser
visualizado com uma cintilografia abdominal.
• Imagens são obtidas a intervalos distintos,
dentro das primeiras 2 horas, e desde então a
intervalos de 4 a 6 horas, ou no momento da
evidência clínica de hemorragia.
• Se o sangramento estiver presente no momento
da injeção e da imagem inicial pode identificar
com acurácia a origem do sangramento em 85%
dos casos.
Cápsula Endoscópica:
• Endoscópio sem fio: Cápsula que contém uma
câmara de vídeo, fonte de luz, bateria e
transmissor.
• Captura de 2 imagens por segundo, chegando a
50.000. Podem ser amplificadas em até 8x e o
revestimento da cápsula impede interferencias
com o conteúdo intestinal.
Cápsula Endoscópica:
• Contra-indicações: Sintomas obstrutivos, disturbios
da motilidade e uso de marcapassos.
• Complicações: Retenção da cápsula em algum
estreitamento. Podendo ficar retida em 5% dos
casos, porém, necessitando de intervenção
cirurgica em apenas 1%.
• Desvantagens: Incapacidade terapeutica, não
localiza precisamente as lesões.
• Vantagem: Extremamente útil para doenças
difusas.
Endoscopia Intra-operatória:
• Procedimento cirurgico e endoscópico combinados
para avaliar e tratar fontes de sangramento do
intestino delgado.
• Durante a laparotomia exploratória é realizada uma
enteroscopia do delgado por um endoscopista.
• O cirurgião plica cuidadosamente o intestino
delgado por sobre o enteroscópio enquanto o
lúmen é visualizado.
Endoscopia Intra-operatória:
• Essa abordagem combinada pode identificar uma
fonte de sangramento em até 70% dos pacientes.
• O local preciso da anormalidade pode ser
identificado para permitir a ressecção limitada do
intestino delgado.
TRATAMENTO
• Tratamento endoscópico:
- Inclui o uso das mesmas modalidades
terapêuticas disponíveis para hemorragia
gastrintestinal alta!
- Sondas térmicas, eletrocoagulação e
escleroterapia são geralmente utilizadas.
TRATAMENTO
• Tratamento angiográfico:
- Útil em pacientes cujo sangramento é identificado
pela angiografia e que apresentam alto risco
cirúrgico, ou na tentativa de postergar a cirurgia.
- A recidiva é relativamente comum, além de que a
vasopressina traz complicações importantes como
a isquemia cardíaca, edema pulmonar, trombose
mesentérica e hiponatremia.
- Pode, no entanto, ser utilizada no controle
temporário antes da ressecção cirúrgica definitiva.
TRATAMENTO
• A embolização transcateter de hemorragia maciça
pode se utilizada em paciente com alto risco
cirúrgico.
• A embolização com esponjas de gelatina ou
microespirais pode obter controle temporário da
hemorragia por angiodisplasias e divertículos (na
vigência destes procedimentos, a falta de
ciruculação colateral da parede colônica pode
provocar infarto colônico, manifestado por dor
abdominal, febre e sepse).
TRATAMENTO
• Tratamento cirúrgico, indicações:
- Pacientes com hemorragia progressiva ou
recorrente.
- Transfusão de seis unidades de concentrado de
hemácias ou instabilidade hemodinâmica
persistente (indicação precisa de colectomia na
hemorragia aguda).
• Devemos nos eforçar para localizar a fonte de
sangramento para que possamos realizar uma
colectomia parcial ao invés de uma total/subtotal.
TRATAMENTO
• A mortalidade após a colectomia por hemorragia
gastrintestinal aguda baixa é de cerca de 5%, e a
hemorragia, na maioria das vezes NÃO é a causa
do ÓBITO, que se dá por eventos clínicos
desfavoráveis como a pneumonia, eventos
cardiovasculares e insuficiência renal.
TRATAMENTO
• A angiodisplasia, causa mais comum de
sangramento do instestino delgado, deve ser
tratada átravés de escleroterapia endoscópica ou
coaguação, se não estiver ao alcance do
endoscópio indica-se a ressecção segmentar do
intestino delgado. Acompanhamento se faz
necessário!
• As neoplasias de intestino delgado também são
tratadas cirurgicamente.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• SABISTON, D.C. Textbook of Surgery.
Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996.
• Hemorragias Digestivas – POJETO DIRETRIZES –
Federação Brasileira de Gastroenterologia.
• COELHO, Júlio et al; Aparelho Digestivo:
Clínica e Cirúrgica .