ABCDE do Trauma
• Acadêmicos:
– Vinicius Tadeu e Eliakim Massuqueto
• Acadêmicos da Faculdade São Lucas;
• 4º Período de Medicina
Trauma
• Jovens, 3ª Causa (cardiovascular e
neoplásicas);
• 1ª Causa entre 1 a 44 anos de idade;
• 80% das mortes na adolescência.
Trauma
• Três momentos:
– Pico 1: seg ou min = morte;
– Pico 2: min a horas = ATLS;
– Pico 3: dias ou semanas = evolução.
Socorro ao Politraumatizado
• Fase Pré-Hospitalar: equipe de socorro e
hospital conectado;
• Fase Hospitalar: paciente no hospital.
ATLS
• Advanced Trauma Life Suport
• Colégio Americano de Cirurgiões (1979);
• Tempo é fundamental;
• Abordagem sistematizada;
PHTLS
• Prehospitalar Trauma Life Support
• 1983 – National Association of Emergency
Medical Technicians (NAEMT);
• Destinado aos médicos e paramédicos.
ABCDE do Trauma
• 2 a 5 minutos, repetido na “Hora de Ouro”;
• Sistematização do atendimento;
• Uniformizar condutas;
• ABCDE primário – ssvv, lesões que comprometam
a vida;
• ABCDE secundário – EF cranio-caudal.
ABCDE do Trauma
• Cronologia previsível;
• Obstrução de vvaa > capacidade de respirar >
hipovolemia;
• Crianças, jovens, adultos, idosos e gestantes é a
mesma sequência.
• >1 vítima – prioridade
Prioridade
• Gravidade (ins. Respi > insf. Circulat);
• Idade (crianças);
• Particularidades (gestante);
• Recursos disponíveis.
• A – (Airway) – Vias aéreas e controle da coluna
cervical;
• B – (Breathing) – Respiração e Ventilação;
• C – (Circulation) – Circulação com controle de
hemorragia;
• D – (Disability) – Exame neurológico sumário;
• E – (Exposure) – Exposição com controle da
hipotermia.
Airway
A
• Avaliação e permetir a permeabilização é
imprescindível.
• Agitação, cianose ou respiração ruidosa podem
significar obstrução das vias aéreas.
• “Colocação do colar cervical na vítima, pois o
politraumatizado até provem o contrário é
portador de lesões de coluna cervical.”
A
• Resposta verbal da vítima - permeabilidade das vias e
consciência.
• Queda da língua em pacientes inconscientes;
• Presença de corpos estranhos, sangue e restos
alimentares;
• Fraturas de cabeça e pescoço;
• Traumas cervicais – ruptura da laringe e traqueia.
Condutas
• Qual é o seu nome ?
• João = consciente e vvaa pérvias (por enqnt);
• (...) = vvaa obstr, inconsc, PCR;
• *tosses, ruídos gargarejantes, estertores,
roncos.
Colar Cervical
• Elevação do queixo/subluxação da mandíbula;
Aspiração
• Aspiração (sem lesão bucomaxilo); cânula
rígida metálica;
Ventilação
• AMBU (O2 a 15 p min);
Intubação Traqueal (naso ou oro)
• Cânula endotraqueal, nº? d = asa do nariz;
• Sem apnéia, graves fraturas face ou base de cranio, edema
de glote, fratura de laringe, hemorragia orofaringea.
Punção Cricotireoidea
• Agulha calibrosa (14);
• Paciente oxigenado, não ventilado =
hipercapnia, vasodilat cerebral (TCE ou edema
cerebral);
Cricotireoidostomia
• Assepsia, anestesia local (consciente), incisão,
membrana cricotireoidea;
• Cânula de traqueostomia ou orotraqueal;
• *Crianças <12 anos; máximo 72hrs.
Traqueotomia x Traqueostomia
• Evitar em urgências; procedimento eletivo.
• Traqueotomia: abertura da traqueia para
qualquer fim;
• TraqueoStomia: exterioriza a traquéia cervical
através de próteses (cânulas).
Breathing
B
• *(A) não significa que este esteja com ventilação adequada.
• Avaliação das condições ventilatórias do paciente;
• Alterações da mecânica ventilatória ou depressão do sistema
nervoso central;
• Observar as incursões torácicas procurando movimentos simétricos
de inspiração e expiração. (Assimetria sugere fraturas);
• Auscultar ambos os hemitórax. (MV diminuído ou ausente – lesão
torácica);
• Frequência respiratória elevada pode indicar falta ar.
Observação
• Ambos os lados movimentam ?
• Movimento simétrico ?
• Tórax instável ?
• Ferimento visível ?
Observação
• Desvio da traquéia + turgência jugular =
Pneumotórax Hipertensivo*;
• Agulha de grosso calibre no 2º EIC
hemiclavicular do hemitórax oposto ao desvio.
• *Primeiro alivie, depois drene.
• Lesão de grande diâmetro (sup. ao brônquio
fonte), ruído aspirativo -> Compressa +
curativo de 3 pontas (válvula).
Ausculta
• Fremito tóraco-vocal, MV, percussão:
– Timpanismo (pneumotorax);
– Macicez (hemo ou hemopneumotorax);
Drenagem Torácica
• 5º ou 6º EIC na linha axilar
anterior;
• Assepsia, anestesia, incisão
(borda sup. da cost. Inferior),
dreno fenestrado em direção
ao ombro, ponto em “bolsa
de tabaco” e amarração em
“sapatilha de bailarina”. *Selo
d’água.
Circulation
C
• Hipovolemia -> choque hemorrágico é a
principal causa de morte nas primeiras horas
após o trauma.
• “Hipotensão arterial em vítimas de trauma
deve ser sempre considerada como
consequência de hipovolemia.”
• Estancar hemorragia externa;
• Observar pele e mucosas;
• Consciência (incons, torporoso – hipóxia cerebral ?);
• Frequência e amplitude de pulso;
• Perfusão periférica – enchimento capilar subungueal menor que 2
segundos é sinal de hipovolemia;
• Pressão arterial;
• Pressão de pulso;
• Sudorese.
Condutas
• Duas veias periféricas canulizadas com cateteres
(14, 16 ou 18);
• Se inviável punção venosa, flebotomia na safena
magna;
• Crianças < 6anos – intra-óssea;
• Administrar fluidos: padrão = Soro Ringer L.
Condutas
• Tamponamento cardíaco
(tríade de Beeck):
– Vasos do pescoço túrgidos;
– Bulhas cardíacas abafadas;
– Pulso paradoxal.
* Via de Marfan: (ECG) agulha
longa (peri) no espaço xifocostal – ombro esquerdo;
QRST alterado puxa a agulha
e aspire. Cateter.
D - Disability
Disability
• “Incapacidade”.
• Quarta etapa da avaliação primária.
– Avaliação do Estado Neurológico.
• Escala de Glasgow
– 3 a 15 Pontos
• Abertura Ocular ( 1 – 4 );
• Resposta Motora ( 1 – 6 );
• Resposta Verbal ( 1 – 5 ).
Escala de Glasgow
• Abertura Ocular
– Ausente = 1;
– Ao estimulo doloroso = 2;
– Ao comando verbal = 3;
– Espontaneamente = 4.
Escala de Glasgow
Escala de Glasgow
• Resposta Motora
– Sem resposta = 1 ;
– Extensão hipertônica = 2 ;
• Postura Descerebrada.
• Postura Rígida anormal com extensão e rotação externa dos braços e punhos
ao estimulo da dor.
• Associada a lesões do tronco cerebral.
– Flexão hipertônica = 3 ;
• Postura decorticada
• Postura Rígida anormal com flexão e rotação interna dos braços e punhos,
extensão e flexão plantar e rotação interna do pé.
• Associada a lesão acima do tronco encefálico.
– Retirada ao estimulo doloroso = 4;
• Se afasta da dor, flexão inespecífica.
– Localiza a dor = 5;
– Obedece a ordens verbais = 6.
• Paciente faz coisas simples quando lhe é ordenado.
Escala de Glasgow
Escala de Glasgow
• Resposta Verbal
– Sem resposta = 1;
– Sons incompreensíveis = 2;
• Gemidos, Grunhidos , Sem palavras Articuladas.
– Palavras inapropriadas = 3;
• Fala aleatória.
– Desorientado e conversando = 4;
• Paciente conversa mas apresenta-se confuso.
– Orientado e conversando = 5.
Escala de Glasgow
Escala de Glasgow
• Interpretação em relação ao Coma
– 3 Pontos = Coma Profundo ( alto risco de morte ;
estado vegetativo );
– 4 pontos = coma profundo;
– 7 pontos = coma intermediário;
– 11 pontos = coma superficial;
– 15 pontos = normalidade.
• Interpretação em Relação ao TCE
– 13 a 15 pontos = Leve;
– 9 a 12 = Moderado;
– 3 a 8 = Grave ( Intubação imediata ).
Disability
• Para evitar lesão secundária para o cérebro, a
oxigenação e a circulação ideal são
importantes, ( ABC ).
• Na Constatação de lesão Craniana, essa deve
ser inspecionada na avaliação secundária, com
exames de imagem.
E - Environment and Exposure
Environment and Exposure
• “Ambiente e Exposição”.
• Quinta Etapa para Avaliação.
• Representa a avaliação e tratamento dos
seguintes fatores :
–
–
–
–
–
–
Hipotermia;
Lesões Perfuro Cortantes;
Fraturas;
Queimaduras;
Possível exposição a agentes químicos;
Possível exposição a substâncias radioactivas.
Environment and Exposure
• Paciente deve ser completamente despido
para facilitar o exame completo;
• Para se evitar movimentos e eventual
mobilização de fraturas ou luxações, as vestes
devem ser cortadas antes da remoção.
Environment and Exposure
• Examine a topografia da face e do crânio;
• Procure por fraturas;
• Observe a existência de afundamentos e
bossas;
• Examine a região cervical (vasos, tireóide e
traquéia);
• Reavalie o tronco(tórax e abdome) virando o
paciente em monobloco com o pescoço
imóvel.
Hipotermia
• A proteção do paciente contra hipotermia é de suma
importância;
• Cerca de 43% dos pacientes desenvolvem este tipo de
alteração durante a fase de atendimento inicial;
• A hipotermia exerce efeitos deletérios sobre o
organismo do traumatizado portanto, deve ser
protegido contra o frio através de cobertores
aquecidos e infusão de líquidos também aquecidos.
Lesões Perfuro cortantes
• Os ferimentos penetrantes:
– Perfurantes (agulhas, estiletes);
– Perfuro contusos(PAFs);
– Perfuro cortantes (arma branca).
• Observe a extensão e profundidade dos ferimentos incisos(arma
branca), corto contusos( impacto contra pára-choque, quinas,
golpes de machado, foice etc.).
• Nos ferimentos causados por PAFs,
– Distância do disparo( quanto mais próximo maior o dano);
– Evidenciar o orifício de entrada.
• Formato oval, redondo ou por vezes, em fenda.
• Os tiros à distância apresentam apenas zona de contusão e enxugo.
• Nos disparos à queima roupa poderá existir uma orla de queimadura e a
clássica área de tatuagem e esfumaçamento.
– Identifique o(s) orifício(s) de saída.
• Este geralmente apresenta maior diâmetro que o de entrada.
• O contorno é irregular e as bordas geralmente encontram -se viradas para
fora.
Lesões Perfuro cortantes
Fraturas
• Observe se existem fraturas dos membros e
alinhe-as sem aumentá-las;
• Dois tipos de Fraturas:
– Simples;
– Cominutiva;
– Exposta.
• Verifique os pulsos arteriais acima e abaixo do
foco de fratura ou de esmagamento;
• Tampone e comprima os sangramentos;
• Não utilize torniquetes.
Fraturas
Queimaduras
• Observe a existência de queimaduras.
• Classifique-as segundo a intensidade
– I grau ( Epiderme );
– II grau ( Epiderme e Derme );
– III grau ( Epiderme, Derme e Subcutâneo ).
• Calcule o percentual da área atingida (regra dos "9").
• Identifique agente causador (físico, químico), e
elimine-o se existente.
• Lembre-se que o queimado de 2º grau além de dor,
sente frio.
• Queimaduras de 3º grau são geralmente indolores.
Queimaduras
Possível exposição a agentes
químicos;
• Seu paciente, muito provavelmente, foi
exposto a gases tóxicos e superaquecidos.
• Se isto aconteceu, o paciente além da
intoxicação exógena gasosa(envenenamento
gasoso), certamente apresentará queimaduras
de vias aéreas superiores e até mesmo de
brônquios.
• Deve-se retirar o agente causador com soro
fisiológico.
Considerações Finais
• Após realizada a avialiação primária, ABCDE
do Trauma, segue com a avaliação secundária
, que compreende reavaliação com uso de
exames de imagem e manobras mais
especificas.
• Se durante a Avaliação secundário o quadro
do paciente agravar, deve-se repetir o ABCDE.
Caso Clínico
Caso Clínico
• MAT, 58anos, sexo feminino, trazido pelo resgate
em prancha longa e com colar cervical com
história de queda de veículo automotivo em
movimento.
• Dados do local (obtidos da equipe pré-hospitalar)
– FC 110 bpm
– FR 20 ipm
– PA 140/80 mmHg
Caso Clínico
Sala de emergência:
A paciente encontrava-se confusa, aparentemente
alcoolizada, um pouco agitada e com escoriações
em região dorsal esquerda e em ambas as pernas.
Sinais vitais (obtidos pela enfermagem)
– FC 130 bpm
– FR 20 ipm
– PA 80/40 mmHg
Caso Clínico
Qual a Conduta ?
Caso Clínico
A
Vias aéreas desobstruídas
Colar cervical
Manter vias aéreas com O2 sob máscara
Oxímetro de pulso
Manter colar cervical
Caso Clínico
B
Expansibilidade preservada
Percussão sem alterações
Ausculta Sem alterações
Saturação de O2 99%
Ø
Caso Clínico
C
PA 80/40 mmHg
Pulso 130 bpm
Extremidades frias e pálidas
02 jelcos calibrosos
2000ml RL ou SF aquecidos
Colher Hb, Ht, tipagem sanguínea e βHCG
Pedir 2 unidades sangue Tipo O negativo
Sondagem vesical
Caso Clínico
D
Escala de Coma de Glasgow 14
PIFR
Paciente alcoolizada
Manter oxigenação
Sondagem gástrica
Caso Clínico
E
Exposição
Controle da hipotermia
Escoriações em região posterior do flanco esquerdo
Escoriação em ambas pernas
Caso Clínico
• Avaliação primária
– Rx tórax
– Rx Bacia
• Avaliação secundária
– Transferência?
– Cirurgia? Internação? Alta?
“O destino do traumatizado está nas mãos
daquele que faz o primeiro curativo” (Nicholas
Senn).
Referencias Bibliográficas
• http://fisioinblog.blogspot.com/2011/04/avaliacao-davigilancia-escala-de-coma.html
Acesso em 12/11/2011 às 00:45.
• http://www.medicinaintensiva.com.br/glasgow.htm
Acesso em 12/11/2011 às 00:45.
• http://ligadotrauma.br.tripod.com/atls.html
Acesso em 12/11/2011 às 01:51
• Kool DR, Blickman JG: Advanced Trauma Life Support.
ABCDE from a radiological point of view. Emerg Radiol
2007,14(3):135-141.