Ambulatorio Didatico
Fernanda Valerio R1
Camila Galvao R1
Anderson Paiva R2
Identificação

A.M.S. D., 58 anos, feminina, natural de Matipó - MG, procedente
de São Paulo, aposentada (ex-lavradora- plantação de cafe), solteira,
0 filhos, 4 anos de escolaridade, destra
Historia

Informantes: a paciente e irmãs

Queixa e duração: dificuldade para andar desde março de 2009.
Historia

Em março de 2009,aos 57 anos de idade,inicio insidioso de quadro de
diminuição de força em MMII, notado ao subir escadas. Fraqueza se inicia
em MID, com progressão p/ MIE 5 meses após. Notou que porçao lateral
anterior dos sapatos do pé D ficavam mais gastas que o habitual. Apresentava
ainda quedas freqüentes, sem perda de consciencia, sem lado preferencial –
aparentemente por tropeços.

Concomitante inicio de rouquidão, disfagia pior p/ líquidos e mudança de
comportamento e personalidade, alternando momentos de
heteroagressividade e irritabilidade com riso e choro imotivado.

Melhora do quadro de humor após inicio de citalopram e da rouquidão após
inicio de tratamento p/ DRGE.
Historia

Fraqueza em MMII evolui com marcada dificuldade para subir escadas e
levantar da cadeira.

Há 5 meses não consegue se virar na cama, não deambula sem apoio e só
levanta da cadeira com apoio de muletas. No periodo, dificuldade p/ pentear
os cabelos, porem mantem habilidades manuais (abotoa camisas, come sem
ajuda).

Há 4 meses quadro de dificuldade progressiva e significativa p/ articular
palavras (fala “embolada”), e só come alimentos pastosos e amolecidos em
tempo maior que o habitual.

Tambem há 4 meses, iniciou quadro vertiginoso, de carater rotatório, com
náuseas e vômitos, duração de 1 dia e piora ao mudar de posição. Desde
então, freqüentes queixas de vertigem de curta duraçao ao mudar de posição.

Sono e ritmos excretores preservados
Antecedentes pessoais

HAS, diagnosticada em março de 2009

Glaucoma há 5 anos.

Osteoporose.

Cirurgia p/ correção de fratura braço D apos queda.

Há 40 anos quadro de síncopes vaso vagais

4ª filha de prole de 10 filhos, pais não consanguineos, procedentes da
mesma cidade com cerca de 20.000 habs.

1 aborto espontâneo, de causa não esclarecida.

Medicações em uso: metoprolol, citalopram.
Hábitos e Vícios

Ex- Tabagista, 3 maços/ano, parou há > 30 anos

Ex etilista social, parou há 4 anos
Antecedentes Familiares

9 irmãos, uma delas falecida de neoplasia de estomago aos
62 anos.

Outros irmaos hígidos.

Prima com historia de dificuldade p/ falar antes de falecer
(não sabe informar maiores detalhes).

Pai tinha DM II, falecido de gangrena gasosa, aos 82 anos.

Mãe com 89 anos, higida
Exame físico geral

BEG, CHAAAE, FR 16 ipm.

ACV: BRNF em 2T sem sopros

AR: MV+ bilat sem RA.

ABD: globoso, flácido,sem VMG.

Pele: sem alterações.
Exame neurológico

Alerta, responsivo, colaborativo

MEEM: 26/30: (-4 cálculo)
o
Vigilância adequada (“A” Seriados)
o
Teste Luria: realiza apos 3ª demonstração e tentativa
o
Go NO Go: inadequado (não inibiu respostas)
o
Praxias: preservadas
o
Bateria Breve: PV:10 Minc:6, MIm1:6 , MIm2: 9, MT:8, Rec: 10
o
Fluência Verbal: não foi possível realizar por disartria grave
o
Relogio: disturbio ponteiros e planejou mal a distribuiçao dos numeros.
Exame neurológico:
Exame neurológico

Equilibrio:

Estatico: assume ortostase com dificuldade, com apoio unilateral. Não assume
Tandem. Assume postura encurvada ao ficar em pé.

Dinâmico: so deambula com apoio unilateral, com dificuldade, em pequenos
passos. Marcha ceifante bilateral, pior a Direita.(VIDEO)
Exame neurologico

FM GV MMSS proximal, GIV distal, sem queda as manobras deficitárias.

FM GIV MMII, pior em MID.

Reflexos profundos: globalmente exaltados em MMSS e MMII, com Hoffman
e Tromner e Babinski presentes bilateralmente. Axiais da face exaltados

Cutâneo abdominais presentes e simetricos

Hipertonia elastica evidente, com sinal do canivete em ambos MMII, pior a D.

Discreta Hipotrofia da musculatura globalmente: ausencia de fasciculações.

Coordenação: sem alteraçoes

Sensibilidades: superficial e profunda preservadas
Exame neurológico

NNCC: I: não avaliado
II: AV: OE=OD= 20/30. CV: aparentemente preservados, FO: sem alteracoes
III/IV/VI: motricidade ocular extrínseca preservada, pupilas isocoricas, reflexo
fotomotor direto e consensual preservados. Seguimento horizontal e vertical sem
alts. Sacadas sem alts. Ausencia de nistagmo.
V: sem alts
VII: Diparesia facial, pior a D e em andar inferior da face. (VIDEO)
VIII: sem alts.
XI/X: nauseoso exaltado bilateralmente, com elevaçao simetrica do palato.
XI: Dificuldade de flexao do pescoço.
XII: Língua hipotrófica discretamente, sem fasciculações
DIAGNÓSTICO
SINDRÔMICO:
DIAGNOSTICO
TOPOGRAFICO
DIAGNÓSTICO
NOSOLÓGICO
DIAGNOSTICO
ETIOLÓGICO