Universidade Federal do Rio Grande – FURG
Instituto de Ciências Humanas e da Informação – ICHI
Diagnóstico Clínico e Planejamento de Intervenção
Marilene Zimmer
Transtornos de Personalidade Borderline
Juliana Buonocore - 45891
Laísa Moreira - 45912
Transtornos de Personalidade
Padrão persistente de vivência íntima ou comportamento que se
desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo, é global
e inflexível, tem início na adolescência ou no começo da idade adulta, é
estável ao longo do tempo e provoca sofrimento ou prejuízo. (DSM IV, 1994)
Manifesta-se em duas (ou mais) áreas:
Cognição
Afetividade
Funcionamento interpessoal
Controle dos impulsos
Transtornos de Personalidade
Paranóide
Esquizoide
Esquizotípica
Antissocial
Histriônica
Narcisista
Dependente
Esquiva
Obsessivo-compulsivo
Passivo-agressiva
Borderline
Discussão DSM-5
2010- Um grupo propôs a remoção dos TP paranóico, esquizóide, histriônico,
dependente e narcisista.
2011- Reintegração do TP narcisista, mas não os quatro tipos restantes que
haviam sido marcadas para remoção. O DSM-5 irá manter seis dos 10 tipos
de transtorno de personalidade listados no DSM-IV-TR, removendo os
restantes quatro tipos. Os argumentos apresentados para isso têm sido
mistos.
2013- O Conselho de Curadores da APA optou por não aprovar o esquema
excessivamente complexo proposto pelo grupo de estudos de TP.
(Pull, 2013; Black, 2013)
Transtorno de Personalidade Borderline
Transtorno da Personalidade Borderline (TPB)
Pode ser caracterizado pela notável instabilidade em muitos, senão em
todos, aspectos do funcionamento da pessoa, incluindo relacionamentos,
auto-imagem, afeto e comportamento (Beck, Freeman & Davis col, 2005).
Epidemiologia: Prevalência de 2% na população em geral. Mais comum em
mulheres ( cerca de 75%) e é o mais comum entre os TP (30 a 60%). (Linehan,
2010)
Comorbidade com os Transtornos de Humor, dependência química e
transtornos alimentares. (Linehan, 2010)
Gravidade: Quanto mais grave, mais o paciente precisa de programas de
tratamento abrangentes, enquanto o paciente borderline mais saudável
pode beneficiar-se com tratamentos menos intensivos. (Gabbard, Beck &
Holmes, 2007).
DSM-IV (5 critérios)
1) Esforços para evitar um abandono real ou imaginário- são pessoas intolerantes a
solidão;
“por que não consigo deixar de ser dependente de algumas pessoas, msm q me faça mal.é
uma dependência tão grande que se eu não ouvir a voz ou msm um curtir ak no face é como
se me faltasse o ar”.
2) Padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos, em que a pessoa
alterna entre extremos de idealização e desvalorização;
“nosso namoro foi permeado por diversos altos e baixos. Eu ligava para ele no meio da noite,
completamente surtada e paranoica e no instante seguinte implorava para que ele não me
abandonasse, e eu não queria realmente que ele me deixasse porque eu sentia que minha
vida não existia sem sua presença”.
3) Perturbação da identidade;
“Cansado desse corpo lixo, sentindo essas coisas podres me corroendo.. Ta foda aguentar.
Mais pelo meu irmão, eu to firme ainda.”
4) Impulsividade em duas ou mais áreas, prejudicando a vida (drogas, sexo, comer
compulsivo);
5) Instabilidade afetiva- oscilação frequente de humor;
6) Comportamentos, gestos ou ameaças de suicídio ou de comportamentos
automutilantes;
“suicidio me parece tentador agora, se não posso me consertar, posso me destruir.”
7) Sentimentos crônicos de vazio;
8) Raiva intensa ou dificuldade em controlar a raiva;
9) Episódio de ideação paranóide relacionado ao stress a sintomas dissociativos
internos.
“E tudo parecia não existir de verdade. Um sonho. Exatamente isso. É exatamente
como estar num sonho. A mesma sensação. E o som, parece que sumiu... como se
todos os sons fossem de uma tv com o volume bem baixinho”.
Relação Terapêutica
É comum que o paciente Borderline seja o mais desafiador e o mais exigente entre
todos que o profissional em saúde mental pode encontrar. Induz respostas de
contratransferência frequentemente intensas, negativas e perturbadoras.
(Mackinnon, 2008)
Uma pessoa Borderline muitas vezes relata necessitar de dias para se recuperar de
uma sessão de terapia, pois as reações emocionais ou o impacto dos estímulos são
duradouros (Sadi, 2011).
Eles podem ficar mais sensíveis que os demais pacientes quando o terapeuta se
distancia (Mackinnon, 2008).
Alguns comportamentos são tão inaceitáveis que devem ser limitados pelo
profissional (comportamentos que atravessam as fronteiras pessoais do terapeuta
como segui-lo, ameaçá-lo ou insultá-lo). Comportamentos inaceitáveis também
incluem ações perigosas, que ameaçam a vida do paciente o a continuação da terapia
(Beck, Freeman & Davis, 2005 ).
Avaliação TP e TPB
O estudo investigou a (BVS), (Pepsic), (CAPES), Banco de Teses e
Dissertações da Universidade de São Paulo, da Universidade de Brasília, e
da Universidade Federal de São Paulo.
Dos 6 trabalhos selecionados, três tiveram foco principal no transtorno da
personalidade anti-social, e os outros três trabalhos abordaram os
transtornos da personalidade de maneira mais ampla, sendo que todos são
de cunho empírico.
Os principais resultados encontrados apontaram para a escassez de
trabalhos e instrumentos de investigação específicos para a avaliação de
transtornos da personalidade. Tal quadro sugere que as possibilidades
nacionais de escolha de instrumentos (e, principalmente, válidos para tal
contexto) pelo psicólogo e demais profissionais envolvidos estão restritas.
(Carvalho, Bartholomeu, & Silva, 2010)
Entrevista Diagnóstica DIB-R (Revised
Diagnostic Interview for Borderlines)
De Gunderson e Zanarini
O DIB-R é uma entrevista semi-estruturada que coleta dados em 4 áreas
consideradas importantes para o diagnóstico de TPB (afeto, cognição,
padrões de ação impulsiva e relacionamentos interpessoais);
Avalia 97 itens relacionados com o modo como o paciente sentiu, pensou e
agiu nos dois últimos anos, baseado as informações do paciente e
completado com dados dos familiares ou prontuários.
Instruções: 2- SIM, 1- PROVÁVEL, 0- NÃO, N.A.- Não aplicável
Converte os escores e totaliza de 0 a 10, se der 8 ou mais é considerado
TPB.
Tratamento
Antes de começar a terapia o terapeuta deve decidir que tratamento irá
oferecer.
Por um lado pode ser um tratamento breve, visando reduzir os problemas mais
complicados e perigosos do TPB, mas também pode ser um tratamento mais
prolongado para haver uma mudança maior e mais profunda no nível dos
esquemas centrais.
(Beck et al., 2005)
Tratamento - TCC
Existem três conceitualizações cognitivo-comportamentais do TPB: as
formulações beckianas, o modelo de modo de esquema de Young e visão
dialético-comportamental de Linehan.
Visão dialético-comportamental de Linehan:
o É um amplo tratamento psicossocial manualizado,
especificamente para indivíduos suicidas com o TPB.
desenvolvido
o O terapeuta assume uma postura dialética, por um lado aceitando a dor
emocional (em vez de tentar mudar isso) e, por outro, modificando os
antecedentes do estresse e a maneira pela qual o paciente lida com as
emoções.
(Gabbard, Beck, & Holmes, 2007)
Tratamento visão dialético-comportamental
As estratégias básicas incluem: análise comportamental, análise de soluções
e estratégias de soluções, treinamento de habilidades, estratégias para
insight, manejo de contingências, exposição, modificação cognitiva,
intervenções didáticas, estratégias de orientação e aquisição e
fortalecimento do comprometimento.
Exercícios de role-play na sessão de grupos, tarefas de casa no treinamento
de habilidades e consultas telefônicas podem ser utilizados para que o
paciente generalize novos comportamentos adaptativos.
A terapia comportamental dialética é operacionalizada em cinco estágios de
tratamento, embora haja pouca bibliografia sobre o tratamento além do
estágio 2.
(Gabbard, Beck, & Holmes, 2007)
Tratamento visão dialético-comportamental
Primeiro estágio
Objetivos:
Controle comportamental, estabilidade e conexão com o terapeuta.
Alvos comportamentais hierárquicos do primeiro estágio:
Reduzir comportamentos suicidas e outros comportamentos que possam
colocar a vida em perigo;
Diminuir os comportamentos que interferem na terapia;
Diminuir os comportamentos que interfiram na qualidade de vida;
Promover as habilidades comportamentais.
(Gabbard, Beck, & Holmes, 2007)
Tratamento visão dialético-comportamental
Primeiro estágio
Inclui 5 funções importantes para reduzir os comportamentos disfuncionais e
aumentar a qualidade de vida:
1) Aumentar as capacidades comportamentais
2) Aumentar a motivação para mudança
3) Garantir que novas capacidades sejam generalizadas para o ambiente
natural
4) Estruturar o ambiente de maneiras essenciais para amparar as
capacidades do paciente e do terapeuta
5) Promover as capacidades e a motivação do terapeuta para tratar os
pacientes efetivamente.
Tratamento visão dialético-comportamental
Primeiro estágio:
As 5 funções são abordadas dentro de 4 modos padronizados de Terapia
Comportamental Dialética que duram 1 ano:
1) Sessões semanais individuais e terapia cognitivo-comportamental
2) Grupos semanais de treinamento de habilidades, com 2-2,5 horas de
duração por sessão
3) Reuniões de supervisão semanal para o terapeuta
4) Consultas telefônicas nas quais os pacientes podem obter instrução na
aplicação de novas habilidades efetivas
(Gabbard, Beck, & Holmes, 2007)
Tratamento visão dialético-comportamental
Segundo estágio: quando alcança o controle comportamental. O foco é a
experiência emocional e o processamento de traumas do passado.
Terceiro estágio: enfatiza a resolução de problemas comuns da vida.
Quarto estágio: transcendência (para aqueles que desejam uma existência
mais significativa)
Quinto estágio
(Gabbard, Beck, & Holmes, 2007)
Tentativas de suicídio e automutilação
Tratamento visão dialético-comportamental
Tentativas de suicídio e automutilação
Estratégias de tratamento: em geral, prepara-se um protocolo para suicídio
(o que fazer quando seu terapeuta não está disponível, quem pode ser
procurado, que preparativos devem ser feitos), embora o objetivo seja
prevenir a hospitalização, ela talvez seja necessária para lidar com uma
situação de crise.
Pode-se fazer um contrato que estabeleça claramente o papel do paciente e
do terapeuta quando houver ameaças e tentativas de suicídio.
É feita uma análise em cadeia para esclarecer as respostas cognitivas e
emocionais que levam a tentativas de suicídio, discutindo-se soluções
alternativas e reforçando-se respostas não-suicidas.
(Gabbard, Beck, & Holmes, 2007)
Técnicas Cognitivas
Cartões de enfrentamento
Podem ser úteis para ajudar a lembrar, e para lutar com os esquemas
patogênicos (em um dos lados são descritos o raciocínio patogênico e o
esquema ativado, de modo que o paciente possa compreender as emoções
que causam esse esquema, no outro lado é oferecida uma visão sadia,
juntamente com uma maneira funcional de lidar com os problemas.
Experienciar emoções
Os pacientes com TPB devem aprender a tolerar a experiência de emoções
negativas fortes, sem atuar com comportamentos que sirvam para evitar ou
escapar da experiência.
Técnicas de exposição da terapia comportamental podem ser úteis, assim
como exercícios de escrever, tal como redigir uma carta para um abusador do
passado (sem enviá-la), expressando todos os sentimentos.
(Beck, Freeman, Davis & cols 2005)
Técnicas Comportamentais
Role-plays
Terapeuta e cliente se comportam imitando o comportamento de alguma
pessoa relevante no ambiente natural do sujeito ou fazendo uma
representação do comportamento do próprio sujeito em alguma situação
social (Tavares, 2005).
São úteis para ensinar aos pacientes habilidades interpessoais, como
assertividade e expressão de sentimentos apropriados em relação a alguém
(Beck, Freeman, Davis & cols, 2005).
Experienciar um Novo Comportamento
Uma maneira poderosa de reforçar novos esquemas e estratégias é pedir ao
paciente que se comporte de acordo com os novos esquemas (Beck, Freeman,
Davis & cols, 2005).
Intervenções farmacológicas
Em geral, a farmacoterapia é considerada um possível adjunto da
psicoterapia, não um tratamento do TPB em si.
Os antidepressivos podem ser efetivos para reduzir sentimentos depressivos,
e os neurolépticos podem ser úteis para reduzir ansiedade, raiva, problemas
impulsivos e sintomas psicóticos.
Os benzodiazepínicos são prescritos quando os pacientes estão em um
estado de medo agudo.
Existem riscos específicos na prescrição de medicação para essa população:
efeitos paradoxais, abuso, dependência e uso para tentativas de suicídio,
entre outros.
(Beck, Freeman, Davis & cols, 2005)
Final da Terapia
Recomenda-se diminuir gradualmente a frequência das sessões de modo que
o paciente possa descobrir como é a vida sem a ajuda regular do terapeuta.
Alguns terapeutas recomendam final aberto, no sentido de que o paciente
sempre possa voltar para algumas sessões, quando necessário.
Criar um contexto bom e sadio no sentido mais amplo deve ser um dos itens
importantes da agenda no estágio final da terapia.
(Beck, Freeman, Davis & cols, 2005)
Referências
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