José Salomão Schwartzman
convulsões na criança
conduta
José Salomão Schwartzman
Universidade Presbiteriana Mackenzie
Curso de Pós-graduação
José Salomão Schwartzman
primeira crise convulsiva
foi realmente uma convulsão?
foi realmente a primeira?
presença de fatores de risco para outra crise?
alterações eletrencefalográficas?
anormalidades no exame neurológico?
alterações estruturais (por exames)?
irmãos com convulsões?
quais os riscos de não tratar?
quais os riscos do tratamento?
modificado de Dulac e Leppik (1997)
José Salomão Schwartzman
eventos paroxísticos
crises epilépticas
eventos não epilépticos
origem fisiológica
origem psicogênica
José Salomão Schwartzman
eventos não epilépticos em crianças
que podem ser confundidos com crises
convulsivas
crises parciais complexas
terror noturno
sonambulismo
crises tônicas
discinesias paroxísticas
torcicolo paroxístico
crises atônicas
perda de fôlego
síncope
crises mioclônicas
tremores
spasmus nutans
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eventos não epilépticos em crianças
crises de perda de fôlego (síncope cianótica)
fatores precipitantes presentes
choro, apnéia e perda da consciência
podem ocorrer rigidez e movimentos clônicos
síncope pálida (vagotonia)
ocorre com assistolias transitórias devidas a
um reflexo cardio-inibitório sensível
os fatores desencadeantes estão, em geral,
ausentes
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eventos não epilépticos em crianças
spasmus nutans
nistagmo, episódios de queda da cabeça e
torcicolo
podem ter caráter paroxístico
ocorrem entre 4 meses e um ano de idade
não há perda de consciência
o EEG é normal
remissão ocorre em 1/2 anos após o início
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eventos não epilépticos em crianças
vertigem paroxística benigna
ocorre entre 1 e 3 anos de idade
surge de forma súbita
instabilidade da marcha e vertigens
pacientes mostram-se assustados
pode haver palidez, sudorese e vômitos
duração dos episódios é curta
remissão ocorre após 4 – 5 anos de idade
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eventos não epilépticos em crianças
mioclonia benigna da infância
início entre 3 e 9 meses
crises tônicas ou mioclônicas envolvendo,
principalmente, a musculatura axial
episódios ocorrem em salvas ao despertar
evolução, em geral benigna
desaparecem por volta dos 2 anos de idade
desenvolvimento normal
EEG normal
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eventos não epilépticos em crianças
refluxo gastroesofágico
pode se acompanhar de crises de rigidez
muscular
relação com alimentação
história de vômitos e regurgitação freqüentes
podem ocorrer infecções pulmonares de
repetição por aspiração
síndrome de Sandifer
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eventos não epilépticos em crianças
tremores ou arrepios
podem ser observados entre 8 meses e 12
anos de idade
ocorrem conjuntamente com flexão da
cabeça e tronco
tremores têm freqüência entre 7 e 12 Hz, são
breves porem numerosos durante o dia
não ocorrem durante o sono
desenvolvimento normal bem como o EEG
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primeira crise convulsiva
convulsões isoladas são comuns
cerca de 9% da população geral tem ao menos
uma crise convulsiva durante a vida
1/3 destas pessoas apresentará epilepsia
a decisão de iniciar o tratamento com alguma
medicação anticonvulsivante não é simples e
deverá levar em conta a relação
custo/benefício (benefícios x efeitos colaterais)
qual droga?
por quanto tempo?
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classificação internacional das crises
convulsivas
crises parciais
parciais simples
com sinais motores
com sinais somatosensoriais
com sintomas autonômicos
com sintomas psíquicos
parciais complexas
parciais simples seguidas por comprometimento da
consciência
com comprometimento da consciência desde o início
parciais evoluindo para generalizadas secundárias
parcial simples evoluindo para generalizada
parcial complexa evoluindo para generalizada
parciais simples evoluindo par parciais complexas
evoluindo para generalizadas
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classificação internacional das crises
convulsivas
crises generalizadas
crises de ausência
típicas
atípicas
crises mioclônicas
crises tônicas
crises tônico-clônicas
crises atônicas
crises não classificáveis
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classificação das crises convulsivas
mod. de Engel, 1989
epilepsias primárias (idiopáticas)
epilepsias secundárias (sintomáticas)
condições com crises reativas (reação de um
cérebro normal a um estresse fisiológico ou
insulto epileptogênico transitório
José Salomão Schwartzman
classificação das crises convulsivas
mod. de Engel, 1989
epilepsias primárias (idiopáticas)
sem lesões estruturais (genéticas, benignas)
com crises generalizadas
ausências simples
epilepsia juvenil com crises de ausências
várias crises generalizadas tônico-clônicas
epilepsia mioclônica juvenil
crises neonatais benignas
com crises parciais (focais)
epilepsia Rolândica (espículas centro-temporais)
epilepsia infantil com espículas occipitais
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classificação das crises convulsivas
mod. de Engel, 1989
epilepsias secundárias (sintomáticas)
com lesões anatômicas ou alt. bioquímicas
com crises generalizadas
espasmos infantis
síndrome de Lennox-Gastaut
com crises parciais (focais)
epilepsia do lobo temporal (psicomotora)
devidas à heterotopias, polimicrogiria etc
devidas à gliose focal pós-asfixia
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classificação das crises convulsivas
mod. de Engel, 1989
condições com crises reativas (reação de um cérebro
normal a um estresse fisiológico ou insulto epileptogênico
transitório
com crises generalizadas
convulsões febrís
crises por alterações metabólicas e tóxicas
muitas das crises tônico-clônicas isoladas
crises pós traumáticas precoces
com crises parciais (focais)
crises parciais que ocorrem por sobreposição a uma
lesão cerebral pré-existente não epileptogênica:
traumatismo craniano, hipernatremia, hipoglicemia etc
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crises convulsivas: riscos
morte súbita
epilepsia idiopática: risco igual ao da população geral
epilepsia sintomática: risco é 50 vezes maior do que o
da população normal
lesões corporais
lesões cerebrais
prejuízos psico-sociais
suicídio
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crises convulsivas
consequências da recorrência
lesões físicas
estado de mal epiléptico
constrangimento
restrições para dirigir veículos automotores
restrições quanto a atividades/profissões
rótulo de epiléptico
superproteção parenteral
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crises convulsivas
riscos da medicação (DAE)
psico-sociais
problemas com relação uso da medicação
rótulo de doente crônico
efeitos adversos
idiossincráticos
toxicidade sistêmica
toxicidade comportamental
efeitos cognitivos
teratogenicidade
custo
acompanhamento médico
monitoração dos níveis séricos
outros exames laboratoriais
medicação
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primeira crise convulsiva
quando iniciar tratamento çom DAE
definitivamente
com lesões estruturais
tumores cerebrais
malformações artério venosas
infecções: abscesso, encefalite por herpes
sem lesões estruturais
história de crises em irmãos
EEG de tipo epiléptico
crises sintomáticas anteriores
história de lesões cerebrais, AVC, infecção do SNC,
prévio trauma craniano significativo
início com status epilepticus
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primeira crise convulsiva
quando iniciar tratamento çom DAE
possivelmente
crise não provocada sem nenhum dos riscos
mencionados acima
possivelmente não
abstinência de álcool
uso de drogas
crise na vigência de doença aguda (desidratação,
hipoglicemia etc)
convulsão imediatamente após TCE
síndromes epilépticas benignas
convulsão provocada por extrema privação de sono
modificado de Dulac e Leppik, 1997
José Salomão Schwartzman
risco de recorrência
em crianças, o risco de recorrência depende do
tipo de crise, alterações EEGráficas e etiologia
crises parciais complexas ou generalizadas
secundárias, de etiologia indeterminada, têm um risco
de recorrência de 65%; a presença de alterações no
EEG não altera o risco de forma significativa (66% x
57%)
crises de etiologia indeterminada com EEG normal têm
um risco de recorrência de 30% a 60% durante três
anos; a maioria das crises recorrentes ocorrem dentro
do primeiro ano após a primeira
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risco de recorrência
crises convulsivas idiopáticas com EEGs
alterados têm um risco de recorrência de 60%;
este valor é o mesmo nos casos em que as
espículas são generalizadas ou focais (58% x
61%)
uma crise inicial com espículas rolândicas tem
um risco de recorrência de 85% no primeiro ano
(Hamada et al., 1994) mas 74% dos pacientes
têm raras crises e estas são, em geral, parciais
simples
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risco de recorrência
o uso do EEG para estimar o risco de recorrência
de crises convulsivas vale para crianças e
adolescentes com convulsões generalizadas
tônico-clônicas mas não para lactentes
a maioria dos pacientes que apresentam
quadros epilépticos severos iniciando-se no
primeiro ano de vida podem apresentar EEGs
inter-críticos normais durante os dois ou três
primeiros anos da condição
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risco de recorrência
nos pacientes sem fatores de risco, a
probabilidade de uma segunda crise é menor
do que 10% no primeiro ano e 20% até o final do
segundo ano após a crise inicial
nestes pacientes, a instituição do tratamento
depende de uma série de fatores particulares
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drogas anti-epilépticas
monoterapia
drogas de primeira escolha
manutenção
carbamazepina 15-20mg/kg/d
clonazepam
0,1-0,2mg/kg/d
etossuximida
15-40mg/kg/d
fenobarbital
3-8mg/kg/d
fenitoína
5-15mg/kg/d
primidona
12-25mg/kg/d
ác. valpróico
15-60mg/kg/d
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n. séricos
4-12g/m
0,01-0,07
40-100
15-40
10-20
5-12
50-100
drogas anti-epilépticas
acetazolamida
felbamato
gabapentina
lamotrigina
oxcarbazepina
tiagabina
topimarato
vigabatrina
zonisamida
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drogas possivelmente convulsígenas
anti-colinesterásicas (Muricalm, Tacrinal,
Prostigmine)
anti-histamínicas
contrastes aquosos iodados
baclofen (Lioresal)
beta bloqueadores
cefalosporina
clorambucil (Leukeran)
ciclosporina
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drogas possivelmente convulsígenas
ergonovina (Ergotrate)
ácido fólico
imipenem (Tienam): antibiótico sistêmico
isoniasida
lindano (Nedax, Prurirat): escabiose
anestésicos locais (lidocaína, procaína)
ácido mefenâmico (Ponstan)
metrotexato
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drogas possivelmente convulsígenas
analgésicos narcóticos
oxitocina
penicilina (em altas doses)
agentes simpatomiméticos (Tofranil, Teldafen,
Zaditen, Revenil, Privina, Notuss, Descon,
Clorpropamida)
diclofenato potássico (Cataflam)
metoclopramida (Plasil)
teofilina (Teofilina, Alergo Filinal, Filinasma)
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