José Salomão Schwartzman convulsões na criança conduta José Salomão Schwartzman Universidade Presbiteriana Mackenzie Curso de Pós-graduação José Salomão Schwartzman primeira crise convulsiva foi realmente uma convulsão? foi realmente a primeira? presença de fatores de risco para outra crise? alterações eletrencefalográficas? anormalidades no exame neurológico? alterações estruturais (por exames)? irmãos com convulsões? quais os riscos de não tratar? quais os riscos do tratamento? modificado de Dulac e Leppik (1997) José Salomão Schwartzman eventos paroxísticos crises epilépticas eventos não epilépticos origem fisiológica origem psicogênica José Salomão Schwartzman eventos não epilépticos em crianças que podem ser confundidos com crises convulsivas crises parciais complexas terror noturno sonambulismo crises tônicas discinesias paroxísticas torcicolo paroxístico crises atônicas perda de fôlego síncope crises mioclônicas tremores spasmus nutans José Salomão Schwartzman eventos não epilépticos em crianças crises de perda de fôlego (síncope cianótica) fatores precipitantes presentes choro, apnéia e perda da consciência podem ocorrer rigidez e movimentos clônicos síncope pálida (vagotonia) ocorre com assistolias transitórias devidas a um reflexo cardio-inibitório sensível os fatores desencadeantes estão, em geral, ausentes José Salomão Schwartzman eventos não epilépticos em crianças spasmus nutans nistagmo, episódios de queda da cabeça e torcicolo podem ter caráter paroxístico ocorrem entre 4 meses e um ano de idade não há perda de consciência o EEG é normal remissão ocorre em 1/2 anos após o início José Salomão Schwartzman eventos não epilépticos em crianças vertigem paroxística benigna ocorre entre 1 e 3 anos de idade surge de forma súbita instabilidade da marcha e vertigens pacientes mostram-se assustados pode haver palidez, sudorese e vômitos duração dos episódios é curta remissão ocorre após 4 – 5 anos de idade José Salomão Schwartzman eventos não epilépticos em crianças mioclonia benigna da infância início entre 3 e 9 meses crises tônicas ou mioclônicas envolvendo, principalmente, a musculatura axial episódios ocorrem em salvas ao despertar evolução, em geral benigna desaparecem por volta dos 2 anos de idade desenvolvimento normal EEG normal José Salomão Schwartzman eventos não epilépticos em crianças refluxo gastroesofágico pode se acompanhar de crises de rigidez muscular relação com alimentação história de vômitos e regurgitação freqüentes podem ocorrer infecções pulmonares de repetição por aspiração síndrome de Sandifer José Salomão Schwartzman eventos não epilépticos em crianças tremores ou arrepios podem ser observados entre 8 meses e 12 anos de idade ocorrem conjuntamente com flexão da cabeça e tronco tremores têm freqüência entre 7 e 12 Hz, são breves porem numerosos durante o dia não ocorrem durante o sono desenvolvimento normal bem como o EEG José Salomão Schwartzman primeira crise convulsiva convulsões isoladas são comuns cerca de 9% da população geral tem ao menos uma crise convulsiva durante a vida 1/3 destas pessoas apresentará epilepsia a decisão de iniciar o tratamento com alguma medicação anticonvulsivante não é simples e deverá levar em conta a relação custo/benefício (benefícios x efeitos colaterais) qual droga? por quanto tempo? José Salomão Schwartzman classificação internacional das crises convulsivas crises parciais parciais simples com sinais motores com sinais somatosensoriais com sintomas autonômicos com sintomas psíquicos parciais complexas parciais simples seguidas por comprometimento da consciência com comprometimento da consciência desde o início parciais evoluindo para generalizadas secundárias parcial simples evoluindo para generalizada parcial complexa evoluindo para generalizada parciais simples evoluindo par parciais complexas evoluindo para generalizadas José Salomão Schwartzman classificação internacional das crises convulsivas crises generalizadas crises de ausência típicas atípicas crises mioclônicas crises tônicas crises tônico-clônicas crises atônicas crises não classificáveis José Salomão Schwartzman classificação das crises convulsivas mod. de Engel, 1989 epilepsias primárias (idiopáticas) epilepsias secundárias (sintomáticas) condições com crises reativas (reação de um cérebro normal a um estresse fisiológico ou insulto epileptogênico transitório José Salomão Schwartzman classificação das crises convulsivas mod. de Engel, 1989 epilepsias primárias (idiopáticas) sem lesões estruturais (genéticas, benignas) com crises generalizadas ausências simples epilepsia juvenil com crises de ausências várias crises generalizadas tônico-clônicas epilepsia mioclônica juvenil crises neonatais benignas com crises parciais (focais) epilepsia Rolândica (espículas centro-temporais) epilepsia infantil com espículas occipitais José Salomão Schwartzman classificação das crises convulsivas mod. de Engel, 1989 epilepsias secundárias (sintomáticas) com lesões anatômicas ou alt. bioquímicas com crises generalizadas espasmos infantis síndrome de Lennox-Gastaut com crises parciais (focais) epilepsia do lobo temporal (psicomotora) devidas à heterotopias, polimicrogiria etc devidas à gliose focal pós-asfixia José Salomão Schwartzman classificação das crises convulsivas mod. de Engel, 1989 condições com crises reativas (reação de um cérebro normal a um estresse fisiológico ou insulto epileptogênico transitório com crises generalizadas convulsões febrís crises por alterações metabólicas e tóxicas muitas das crises tônico-clônicas isoladas crises pós traumáticas precoces com crises parciais (focais) crises parciais que ocorrem por sobreposição a uma lesão cerebral pré-existente não epileptogênica: traumatismo craniano, hipernatremia, hipoglicemia etc José Salomão Schwartzman crises convulsivas: riscos morte súbita epilepsia idiopática: risco igual ao da população geral epilepsia sintomática: risco é 50 vezes maior do que o da população normal lesões corporais lesões cerebrais prejuízos psico-sociais suicídio José Salomão Schwartzman crises convulsivas consequências da recorrência lesões físicas estado de mal epiléptico constrangimento restrições para dirigir veículos automotores restrições quanto a atividades/profissões rótulo de epiléptico superproteção parenteral José Salomão Schwartzman crises convulsivas riscos da medicação (DAE) psico-sociais problemas com relação uso da medicação rótulo de doente crônico efeitos adversos idiossincráticos toxicidade sistêmica toxicidade comportamental efeitos cognitivos teratogenicidade custo acompanhamento médico monitoração dos níveis séricos outros exames laboratoriais medicação José Salomão Schwartzman primeira crise convulsiva quando iniciar tratamento çom DAE definitivamente com lesões estruturais tumores cerebrais malformações artério venosas infecções: abscesso, encefalite por herpes sem lesões estruturais história de crises em irmãos EEG de tipo epiléptico crises sintomáticas anteriores história de lesões cerebrais, AVC, infecção do SNC, prévio trauma craniano significativo início com status epilepticus José Salomão Schwartzman primeira crise convulsiva quando iniciar tratamento çom DAE possivelmente crise não provocada sem nenhum dos riscos mencionados acima possivelmente não abstinência de álcool uso de drogas crise na vigência de doença aguda (desidratação, hipoglicemia etc) convulsão imediatamente após TCE síndromes epilépticas benignas convulsão provocada por extrema privação de sono modificado de Dulac e Leppik, 1997 José Salomão Schwartzman risco de recorrência em crianças, o risco de recorrência depende do tipo de crise, alterações EEGráficas e etiologia crises parciais complexas ou generalizadas secundárias, de etiologia indeterminada, têm um risco de recorrência de 65%; a presença de alterações no EEG não altera o risco de forma significativa (66% x 57%) crises de etiologia indeterminada com EEG normal têm um risco de recorrência de 30% a 60% durante três anos; a maioria das crises recorrentes ocorrem dentro do primeiro ano após a primeira José Salomão Schwartzman risco de recorrência crises convulsivas idiopáticas com EEGs alterados têm um risco de recorrência de 60%; este valor é o mesmo nos casos em que as espículas são generalizadas ou focais (58% x 61%) uma crise inicial com espículas rolândicas tem um risco de recorrência de 85% no primeiro ano (Hamada et al., 1994) mas 74% dos pacientes têm raras crises e estas são, em geral, parciais simples José Salomão Schwartzman risco de recorrência o uso do EEG para estimar o risco de recorrência de crises convulsivas vale para crianças e adolescentes com convulsões generalizadas tônico-clônicas mas não para lactentes a maioria dos pacientes que apresentam quadros epilépticos severos iniciando-se no primeiro ano de vida podem apresentar EEGs inter-críticos normais durante os dois ou três primeiros anos da condição José Salomão Schwartzman risco de recorrência nos pacientes sem fatores de risco, a probabilidade de uma segunda crise é menor do que 10% no primeiro ano e 20% até o final do segundo ano após a crise inicial nestes pacientes, a instituição do tratamento depende de uma série de fatores particulares José Salomão Schwartzman drogas anti-epilépticas monoterapia drogas de primeira escolha manutenção carbamazepina 15-20mg/kg/d clonazepam 0,1-0,2mg/kg/d etossuximida 15-40mg/kg/d fenobarbital 3-8mg/kg/d fenitoína 5-15mg/kg/d primidona 12-25mg/kg/d ác. valpróico 15-60mg/kg/d José Salomão Schwartzman n. séricos 4-12g/m 0,01-0,07 40-100 15-40 10-20 5-12 50-100 drogas anti-epilépticas acetazolamida felbamato gabapentina lamotrigina oxcarbazepina tiagabina topimarato vigabatrina zonisamida José Salomão Schwartzman drogas possivelmente convulsígenas anti-colinesterásicas (Muricalm, Tacrinal, Prostigmine) anti-histamínicas contrastes aquosos iodados baclofen (Lioresal) beta bloqueadores cefalosporina clorambucil (Leukeran) ciclosporina José Salomão Schwartzman drogas possivelmente convulsígenas ergonovina (Ergotrate) ácido fólico imipenem (Tienam): antibiótico sistêmico isoniasida lindano (Nedax, Prurirat): escabiose anestésicos locais (lidocaína, procaína) ácido mefenâmico (Ponstan) metrotexato José Salomão Schwartzman drogas possivelmente convulsígenas analgésicos narcóticos oxitocina penicilina (em altas doses) agentes simpatomiméticos (Tofranil, Teldafen, Zaditen, Revenil, Privina, Notuss, Descon, Clorpropamida) diclofenato potássico (Cataflam) metoclopramida (Plasil) teofilina (Teofilina, Alergo Filinal, Filinasma) José Salomão Schwartzman José Salomão Schwartzman
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