Jornada de Trabalho da Rede Nacional de Laboratórios de Genotipagem – RENAGENO Genotipagem e falha terapêutica em crianças Brasília, setembro de 2012 Distribuição dos serviços de atendimento ambulatorial em HIV e aids e unidades dispensadoras de medicamentos por 1UF. Janeiro de 2011. 1 1 1 1 1 1 4 8 8 8 14 5 14 1 3 1 6 5 8 12 12 1 8 SAE exclusivo pediátrico: 20 28 9 9 7 25 7 SAE: 711 SAE que atende pediatria: 285 2 5 8 Total de SAE: 731 5 3 2 4 7 6 15 6 15 3 3 1 3 1 1 35 1 15 5 1 UDM: 676 6 6 14 1 15 15 10 9 10 12 6 52 55 31 3 170 56 7 200 5 1 17 20 102 114 27 4 49 36 10 1 62 48 29 59 56 29 2 Fonte: D-DST/Aids/HV - 2010 Distribuição dos Municípios com serviços de Atendimento Especializado - SAE em HIV no Brasil. Total de Serviços = 712 Municípios = 545 Distribuição dos Municípios com serviços de Genotipagem do HIV no Brasil. Total de Serviços = 22 Municípios = 16 Número de serviços e de médicos (DEZ/2011) Nº de Serviços X Nº de Médicos (por Estado) 70 63 58 60 Nº Serviços/Médicos 63 50 46 43 39 40 36 34 31 29 30 20 10 15 6 56 23 11 1 6 12 12 10 9 7 7 7 5 6 3 15 12 9 8 9 8 6 4 14 10 4 1 38 Serviços 31 Médicos 13 6 3 3 11 2 7 2 5 0 AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE Estados PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO Boletim Epidemiológico (0 a <5 anos) SOMA (0 a <5 anos) UF AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO Total 2009 2010 UF 2011 1 5 24 4 22 11 0 10 9 15 20 1 8 38 6 27 6 10 55 8 6 4 49 16 2 50 6 0 13 12 4 24 13 6 15 0 12 27 3 3 37 6 29 11 7 62 5 5 2 49 16 9 52 2 1 7 13 2 17 15 1 8 2 6 19 3 4 32 7 35 7 15 81 3 10 6 58 21 1 42 1 418 427 421 AC AL AM AP BA CE Número de infectados por transmissão vertical DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO Total 2009 2010 3 9 21 6 42 20 3 15 3 20 29 1 10 42 4 23 6 22 61 7 3 2 77 26 3 73 4 0 14 30 2 32 20 4 25 5 16 26 6 1 40 15 23 8 21 57 11 2 2 50 10 5 54 3 535 482 Número de crianças (5 a <13 anos) com 1a CV detectável no SISCEL UF AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO Total 2009 2010 2011 1 8 8 2 29 13 1 12 4 15 24 6 3 32 8 60 3 11 87 3 4 2 83 37 3 82 0 0 5 8 5 20 9 4 5 2 17 22 4 1 33 6 30 3 14 84 5 4 3 65 22 4 57 1 0 4 7 1 21 8 2 3 3 14 18 2 3 18 4 20 3 7 60 5 2 1 51 23 3 42 2 541 433 327 Diagnóstico tardio de transmissão vertical Boletim Epidemiológico (5 a <13 anos) 2009 2010 91,7% (TV) 92,7% (TV) 270 267 Idade do diagnóstico <1 ano 1 a <5 anos 5 a <13 anos TOTAL 2009 137 281 541 959 2010 156 271 433 860 2011 182 239 327 748 Diagnóstico tardio de TV >=1 ano de idade 86% 82% 76% Diagnóstico tardio de TV >=5 anos de idade 56% 50% 44% Número de crianças e adolescentes que iniciaram TARV Fonte: SICLOM/SVS Número de crianças e adolescentes em TARV 2009 2010 2011 Arsenal terapêutico para crianças ITRN e ITRNt ZIDOVUDINA (1993) ESTAVUDINA (1997) DIDANOSINA (1998) LAMIVUDINA (1999) ABACAVIR (2001) TENOFOVIR (2003) DIDANOSINA EC (2005) ITRNN NEVIRAPINA (2001) EFAVIRENZ (1999) ETRAVIRINA (2010) INIBIDORES DE PROTEASE RITONAVIR (1996) (2011) SAQUINAVIR (1996) INDINAVIR (1997) NELFINAVIR (1998)* AMPRENAVIR (2001) LOPINAVIR/r (2002) (2010) ATAZANAVIR (2004) FOSAMPRENAVIR (2005) (2011) DARUNAVIR (2007) (2011) TIPRANAVIR (2011) INIBIDOR DE FUSÃO ENFUVIRTIDA (2005) INIBIDOR DE INTEGRASE *excluído em 2007 RALTEGRAVIR (2009) Disponibilidade de ARV para crianças e adolescentes por idade: •Zidovudina (AZT) solução oral - desde o nascimento •Lamivudina (3TC) solução oral - desde o nascimento •Didanosina (DDI) em pó - a partir de 2 semanas de idade •Estavudina solução oral - desde o nascimento •Tenofovir comprimidos 300 mg - adolescentes com mais de 40kg de peso. •Abacavir solução oral - a partir de 3 meses de idade •Darunavir 75 e 150 mg - a partir de 6 anos de idade •Darunavir 300 mg - crianças e adolescentes com mais de 40kg de peso. •Nevirapina suspensão oral - a partir de 2 semanas de idade •Efavirenz solução oral - a partir de 3 anos de idade •Fosamprenavir suspensão oral - a partir de 6 anos de idade •Enfuvirtida (T20) injetável - a partir de 6 anos de idade •Ritonavir solução oral (reforço associado aos outros IP) - desde o nascimento •Lopinavir/ritonavir solução oral - a partir de 2 semanas de idade •Lopinavir/ritonavir baby dose - a partir de 10kg e se a criança for capaz de engolir. •Raltegravir comprimido 400mg - adolescentes a partir de 16 anos de idade. •Tipranavir solução oral - a partir de 2 anos de idade •Tipranavir cápsula 250mg - crianças e adolescentes com mais de 36kg de peso. Número de genotipagens pré-tratamento (2011) idade 0 1a4 5 a 12 13 a 17 Total AM 5 6 8 3 22 CE 1 3 5 1 10 DF 6 7 7 0 20 ES 0 0 3 2 5 MG 8 2 13 8 31 MS 1 2 3 2 8 PE 7 5 6 1 19 PR 8 2 2 4 16 RJ 3 5 8 11 27 RS 5 9 11 11 36 SC 8 3 5 2 18 SP 13 1 13 22 49 65 45 84 67 261 Total Número de crianças com CD4 <350 cels/mm3 e TARV Total de pacientes entre 0 a 17 anos com CD4 menor que 350 que estão ou não no SICLOM UF Total de pacientes entre 0 a 17 anos com CD4 menor que 350 que estão ou não no SICLOM Esta no SICLOM Não SIM UF Total AL 1 8 9 AM 27 1 28 AP 2 1 3 BA 23 28 51 CE 16 9 25 DF 7 6 13 ES 7 15 22 GO 2 4 6 MA 11 11 MG 21 MS Esta no SICLOM Não SIM Total PE 38 21 59 PI 3 8 11 PR 7 35 42 RJ 101 94 195 RN 2 3 5 RO 2 1 3 RR 1 2 3 22 RS 61 89 150 27 48 SC 25 44 69 3 7 10 SE 2 2 4 MT 6 10 16 SP 109 121 230 PA 16 24 40 TO 2 1 3 PB 7 8 15 502 580 1082 Total Supressão viral em crianças e adolescentes em TARV Valores da última CV em indivíduos em Tratamento Intervalos CV ano 2009 2010 Faixas etárias < 50 % menor que 3 93 3a6 58 6a13 212 13a18 132 Total 2009 495 menor que 3 90 3a6 56 6a13 168 13a18 173 Total 2010 487 43,5 46,0 45,7 33,0 41,1 40,9 54,9 48,0 41,6 44,8 50 a 1.000 22 18 64 70 174 31 11 46 78 166 % 10,3 14,3 13,8 17,5 14,5 14,1 10,8 13,1 18,8 15,3 1.001 a 10.000 38 22 79 92 231 29 12 64 84 189 % 17,8 17,5 17,0 23,0 19,2 13,2 11,8 18,3 20,2 17,4 10.001 a 50.000 32 17 69 59 177 28 10 47 52 137 % 15,0 13,5 14,9 14,8 14,7 12,7 9,8 13,4 12,5 12,6 > 50.000 29 11 40 47 127 42 13 25 29 109 % 13,6 8,7 8,6 11,8 10,5 19,1 12,7 7,1 7,0 10,0 Última carga viral /paciente - Período: set 2010 a set 2011 Carga Viral Frequência 109 356 17 877 13 818 11 922 11 110 164 083 < 50 cópias 50 - 1.000 cópias 1.001 to 10.000 cópias 10.001 to 50.000 cópias > 50.000 cópias Total Proporção 67,% 11% 8% 7% 7% 100,0% 7% 7% 8% < 50 copies 50 - 1.000 copies 1.001 to 10.000 copies 10.001 to 50.000 copies 11% > 50.000 copies 67% Suplemento II – Atualização do Manejo da TARV em Pediatria Benefícios do teste de genotipagem na prática clínica • Possibilita esquemas de resgate mais efetivos, com trocas direcionadas de esquemas antirretrovirais; • Evita trocas desnecessárias de antirretrovirais, propiciando o uso de drogas ativas por períodos mais prolongados; • Evita a manutenção da toxicidade de drogas inativas. Indicações de genotipagem na população pediátrica • Falha virológica confirmada; • Carga viral igual ou superior a 1.000 cópias/ml; • Uso regular de terapia antirretroviral no momento da coleta de material para o exame (há pelo menos seis meses, ou três meses no caso de gestantes adolescentes); • Para início de terapia antirretroviral. Considerações • Em crianças e adolescentes já em uso de terapia antirretroviral, a adesão ao tratamento deve ser sempre muito bem avaliada antes da solicitação do teste; • A ocorrência de infecções transitórias e/ou vacinações pode provocar aumentos temporários da carga viral, não relacionados à falha virológica. Assim, esta deve ser confirmada por dois testes de carga viral, com intervalo superior a três semanas; • Após a interrupção das drogas antirretrovirais, as mutações associadas a resistência podem persistir até 2 semanas (ou menos). O teste deve ser coletado em vigência do esquema antirretroviral, exceto quando indicado para início de terapia antirretroviral. Recomendações para início de TARV Idade Critérios Recomendação <12 meses Independentemente de manifestações clínicas, CD4 e carga viral Tratar ≥12 e <36 meses Critérios clínicos: categoria CDC B* ou C Critérios laboratoriais: - CD4: <25% ou <750 céls/mm3 - Carga viral: >100.000 cópias/mm3 Tratar ≥36 e <60 meses Critérios clínicos: categoria CDC B* ou C Critérios laboratoriais: - CD4: <20% ou <500 céls/mm3 - Carga viral: >100.000 cópias/mm3 Tratar >5 anos Critérios Clínicos: Categoria CDC B* ou C Critérios laboratoriais: - CD4: <15% ou <350 céls/mm3 - Carga viral: >100.000 cópias/mm3 Tratar Tratar Considerar tratamento Tratar Considerar tratamento Tratar Considerar tratamento Critérios de indicação de Inibidores de Protease para crianças e adolescentes A associação lopinavir/ritonavir é considerada o inibidor de protease preferencial para crianças a partir de 14 dias de vida que têm indicação de medicamento desta classe no esquema terapêutico. Só está indicado no tratamento inicial da criança infectada pelo HIV se a avaliação clínico-laboratorial e a genotipagem pré-tratamento do paciente não permitir a associação de um ITRNN para compor o esquema com dois ITRN ou nos casos de toxicidade e efeitos adversos ao ITRNN (1b, B). Falha Virológica em Pediatria Pode ocorrer como uma resposta incompleta a TARV ou um rebote virológico apos supressão viral, como segue: Resposta incompleta: • Diminuição de < 1 log do número de cópias/mL de RNA do HIV após 8 a 12 semanas de tratamento antirretroviral; • Carga viral > 400 cópias/mL de RNA do HIV após 6 meses de tratamento, ou qualquer detecção por métodos mais sensíveis após 12 meses de tratamento (i.e., carga viral > 50 cópias/mL de RNA do HIV). Falha Virológica em Pediatria Rebote virológico: • Considera-se rebote virológico quando, após a resposta ao tratamento com indetecção de carga viral, ocorre detecção repetida de RNA do HIV no plasma. • Episódios esporádicos de detecção de cargas virais baixas (< 1.000 cópias/mL) são relativamente comuns e não refletem necessariamente falha virológica. • Confirmada a falha virológica, está indicado o teste de genotipagem, para pacientes em que a ultima carga viral foi maior ou igual a 1.000 copias/mL, para orientar a escolha do próximo esquema antirretroviral (1a, B). Resistência viral – Genotipagem pré-tratamento AZT+3TC Genotipagem PRE 3TC Frequency Frequency Valid Percent Valid I 3,4 190 72,8 22 8,4 R 71 27,2 R 27 10,3 S 168 64,4 S 35 13,4 Total 261 100,0 261 100,0 NA Total d4T Frequency Percent I 38 14,6 R 39 S Total Frequency Valid Percent I 15 5,7 14,9 R 53 20,3 184 70,5 S 193 73,9 261 100,0 Total 261 100,0 AZT ddI Frequency Valid 9 I ABC Valid Percent Percent I 19 7,3 R 48 S Total Frequency Valid Percent I 37 14,2 18,4 R 58 22,2 194 74,3 S 166 63,6 261 100,0 Total 261 100,0 Resistência viral – Genotipagem pré-tratamento EFV Frequency Valid Percent R 78 29,9 S 183 70,1 Total 261 100,0 TDF+3TC Frequency Valid I 25 9,6 190 72,8 R 1 ,4 S 45 17,2 261 100,0 NA ETV Frequency Valid Percent I 19 7,3 R 18 6,9 S 224 85,8 Total 261 100,0 NVP Frequency Valid Percent R 83 31,8 S 178 68,2 Total 261 100,0 Percent Total Resistência viral – Genotipagem pré-tratamento Genotipagem PRÉ IP ATVR Frequency LPVR Percent Frequency Percent I 9 3,4 R 11 4,2 I 12 4,6 S 241 92,3 R 13 5,0 Total 261 100,0 S 236 90,4 Total 261 100,0 DRVR Frequency Percent I 6 2,3 TPVR R 3 1,1 Frequency S 252 96,6 I 30 11,5 Total 261 100,0 S 231 88,5 Total 261 100,0 FPVR Frequency Percent I 7 2,7 R 24 9,2 S 230 88,1 Total 261 100,0 Percent Resistência viral – Genotipagem na falha AZT+3TC 3TC Frequency I 39 18,1 R 132 61,4 S 44 20,5 215 100,0 Total Frequency Percent Percent I 17 7,9 NA 85 39,5 R 41 19,1 S 72 33,5 215 100,0 Total ABC Frequency Percent d4T I 89 41,4 R 62 28,8 I 26 12,1 S 64 29,8 R 90 41,9 215 100,0 S 99 46,0 215 100,0 Total Frequency Total AZT Frequency Percent ddI Percent Frequency Percent I 25 11,6 I 74 34,4 R 91 42,3 R 92 42,8 S 99 46,0 S 49 22,8 215 100,0 215 100,0 Total Total Resistência viral – Genotipagem na falha EFV Frequency Percent TDF R 152 70,7 S 63 29,3 I 9 4,2 215 100,0 R 63 29,3 S 143 66,5 Total 215 100,0 Total ETV Frequency 29 13,5 R 38 17,7 S 148 68,8 Total 215 100,0 NVP Percent R 155 72,1 S 60 27,9 215 100,0 Total Percent Percent I Frequency Frequency TDF+3TC Frequency Percent I 37 17,2 NA 85 39,5 R 1 ,5 S 92 42,8 215 100,0 Total Resistência viral – Genotipagem na falha ATVR Frequency Valid Percent I 19 8,8 R 11 5,1 S 185 86,0 Total 215 100,0 LPVR Frequency Valid DRVR Frequency Valid I Percent 7 3,3 S 208 96,7 Total 215 100,0 Frequency Valid Percent I 8 3,7 R 31 14,4 S 176 81,9 Total 215 100,0 I 11 5,1 R 21 9,8 S 183 85,1 Total 215 100,0 TPVR Frequency Valid FPVR Percent Percent I 36 16,7 S 179 83,3 Total 215 100,0 Formulário de solicitação de ARV de uso restrito Formulário de solicitação de ARV de uso restrito Formulário de solicitação de ARV de uso restrito ARV de 3ª linha em crianças e adolescentes Obrigado Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais www.aids.gov.br [email protected]