Laboratório em
Pediatria
Antonio Sérgio Macedo Fonseca
Departamento de Pediatria
Hospital de Pediatria
UFRN
Exames Laboratoriais
Como Interpretar?
Exames Laboratoriais
• Conceitos importantes para a avaliação
de um determinado teste:
– Exatidão:
– Precisão:
– Sensibilidade:
– Especificidade:
Exames Laboratoriais
• Características dos testes:
– Sensibilidade:
• Capacidade de detectar uma doença.
Número de positivos ao exame
100
Número total de doentes
– Especificidade:
• Capacidade de definir a ausência de uma doença.
Número de negativos ao exame
100
Número total sem a doença
Exames Laboratoriais
• Características dos testes:
– Valor preditivo positivo:
• Capacidade de detectar uma doença.
Número de verdadeiros positivos
100
Número total de positivos
– Valor preditivo negativo:
• Capacidade de definir a ausência de uma doença.
Número de verdadeiros negativos
100
Número total de negativos
Exames Laboratoriais
• O que aconteceria se eu colhesse HIV por ELISA de
toda população dos EUA?
– HIV por ELISA:
• Sensibilidade 99%
• Especificidade 99,5%
– População = 265.000.000 (1.000.000 infectados)
• 90% dos infectados tem anticorpos detectados.
• 1.000.000 x 0,9 x 0,99 = 891.000 (89,1%) e 109.000 falso negativo.
• 264.000.000 x 0,005 = 1.320.000 falsos positivo.
• VP positivo = 891.000/891.000 + 1.320.000 x 100  40%.
• VP negativo = 262.680.000/ 262.680.000 + 109.000 x 100 
99,96%.
Exames Laboratoriais
• O que aconteceria se eu colhesse HIV por ELISA de
um grupo de alto risco, nos quais a prevalência da
doença seja 10%?
– HIV por ELISA:
• Sensibilidade 99%
• Especificidade 99,5%
– População = 100.000 (10.000 infectados)
• 90% dos infectados tem anticorpos detectados.
• 10.000 x 0,9 x 0,99 = 8.910 (89,1%) e 1.090 falso negativo
• 90.000 x 0,005 = 450 falso positivo
• VP positivo = 8.910/8.910 + 450 x 100  95 %.
• VP negativo = 89.500/ 89.550 + 1.090 x 100  99 %.
Exames Laboratoriais
• FAN x Lúpus Eritematoso Sistêmico
• Sensível ( 100%)
• Pouco específico (outras doenças, 8 a 15% Nls.)
– O que aconteceria se eu colhesse aleatoriamente
FAN em 2000 pessoas que estão em um
Shopping?
• FAN + = 10%  200 pessoas com FAN positivos.
• Prevalência de LES = 1/2000  1 pessoa tem LES.
– VP positivo = 1/200  0,5%
– VP negativo  100%
Exames Laboratoriais
• Ácido Vanililmandélico (VMA) urinário x
Neuroblastoma
– Sensibilidade baixa (69%) ; Boa especidade (99,6%)
– Baixa prevalência (3 /100000)
– O que aconteceria se eu colhesse aleatoriamente VMA em 100000
crianças aleatórias?
– 2 verdadeiros positivos, 400 falsos positivos, 1 falso negativo.
» VP (+) = 0,5%;
VP (-) = 99,99%
– O que aconteceria se eu colhesse VMA de 100 pré-escolares de 3
anos com massa abdominal ?
– Prevalência de 50%
– VP (+) = 0,69 x 50 / (0,69 x 50) + (0,004 x 50) x 100 = 99 %
– VP (-) = 0,996 x 50 / (0,996 x 50) + (0,31x 50)x 100 = 76 %
Exames Laboratoriais
• Exames de Triagem Neonatal:
– Doenças de prevalência baixa:
– Exames quantitativos:
– Estratégia:
• Separar um grupo de RN “suspeitos” ( a prevalência)

• Acompanhar o grupo suspeito de maneira agressiva
Exames Laboratoriais
• Exames de Triagem Neonatal:
– Hipotireoidismo Congênito:
• Prevalência 25/100000 RN
• Exame: medição da tiroxina em sangue total.
– Suspeitos: os que apresentam os resultados 10% mais baixos.

– T4 e TSH no RN

– Hipotireoidismo : 25000/100000 RN
• Justificativa:
– Tratamento fácil e eficaz.
– Não tratamento: seqüelas dispendiosas.
LABORATÓRIO EM PEDIATRIA
Particularidades :
“A criança não é um adulto em miniatura”
1- Diferentes opções de sítios de punção;
2- Tubos de coleta;
3- Volume de sangue;
4- Valores de referência.
LABORATÓRIO EM PEDIATRIA
PARTICULARIDADES
SÍTIOS DE
PUNÇÃO
LABORATÓRIO EM PEDIATRIA
PARTICULARIDADES
SÍTIOS DE
PUNÇÃO
LABORATÓRIO EM PEDIATRIA
PARTICULARIDADES
TUBOS DE COLETA
LABORATÓRIO EM PEDIATRIA
PARTICULARIDADES
• RN pré-termo de 1000g:
– Tem 80 mL de sangue
– 45 mL é plasma
• 1 colher de chá tem 4,5 mL
– Na primeira semana de vida 
coletam-se 5 a 12 amostras/dia
– Transfusão:
• Se > 10% (8mL) for
coletado em 2 a 3 dias
LABORATÓRIO EM PEDIATRIA
PARTICULARIDADES
• Volume total de sangue por Kg / peso:
 RN Pré-termo (RNPT)
 89 a 105 mL/Kg;
 RN a termo (RNT)
 82 a 86 mL/Kg;
 Lactentes e pré-escolares
 73 a 82 mL/Kg.
Approximations of Total Blood Volume.
HENRY, JB. : Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 20th ed. 2007
LABORATÓRIO EM PEDIATRIA
PARTICULARIDADES
Quantidade máxima de sangue a ser retirada/dia de crianças:
Peso (Kg)
2,7 a 3,6
3,6 a 4,5
4,5 a 6,8
7,3 a 9,1
9,5 a 11,4
11,8 a 13,6
14,1 a 15,9
16,4 a 18,2
Máximo por coleta (mL)
2,5
3,5
5,0
10,0
10,0
10,0
10,0
10,0
LABORATÓRIO EM PEDIATRIA
PARTICULARIDADES
• Valores de Referência:
– Importância:
• São fundamentais para a interpretação de um teste como método
diagnóstico, além de serem essenciais para a tomada de decisões
terapêuticas.
– Problemas:
• Falta de padronização dos valores de referência e das unidades;
• Unidades de valores diferentes e em alguns casos, com unidades
métricas diferentes (glicose em mg/dL ou mmol/L);
• Poucos dados na faixa etária pediátrica e em populações pequenas;
• Utilização de valores de referência de adultos;
LABORATÓRIO EM PEDIATRIA
PARTICULARIDADES
• Valores de Referência:
– Problemas específicos:
• Reduzido conhecimento das características bioquímicas, hormonais
e hematológicas específicas das diferentes faixas etárias;
– Sistema Microssomial Hepático:
» RN: imaturo
» 6m à puberdade : 2 x > adulto
» Puberdade a adulto: redução progressiva da atividade.
• Necessidade de identificar parâmetros para os quais a idade e/ou a
maturidade metabólica do paciente possam interferir;
A criança e o adolescente estão em franco processo de crescimento e
desenvolvimento, bem como de maturação das suas funções fisiológicas,
daí a necessidade de se estabelecer seus próprios valores de referência.
IFCC – Força tarefa em Medicina Laboratorial Pediátrica
Situação atual dos Valores de Referência em Pediatria

Divisão Pediátrica e Materno-Fetal da AACC
 KIGGS – Levantamento alemão da saúde de crianças e adolescentes
Projeto Childx
www.childx.org
IFCC – Força tarefa em Medicina Laboratorial Pediátrica
Situação atual dos Valores de Referência em Pediatria
NORICHILD
Nordic Reference Intervals in CHILDren
Iniciativa do Serviço Nacional de Saúde Americano:
• USA: National Children‘s Study
Associação International de Medicina Laboratorial
Pediátrica (IAPLM)
ICPLM – Congressos Internacionais de Medicina
Laboratorial Pediátrica
• 1980 Jerusalem, Israel
• 1983 Toronto, Canada
• 1986 Bristol, United Kingdom
• 1989 Washington, DC, USA
• 1992 Bordeaux, France
• 1995 Vancouver, Canada
• 1998 Lisbon, Portugal
• 2001 Cairo, Egypt
• 2003 Rome, Italy
• 2005 Singapore
ICPLM 1st Announcement
Valores de Referência em Pediatria
• Por várias razões (variabilidade biológica e ambiental;
heterogeneidade genética e do estado de saúde
subclínico), os valores “normais” de muitos exames
laboratoriais não mostram um curva de distribuição de
Gauss.
•
Média e DP são menos úteis de que a faixa de
valores normais fornecidas pela faixa normal dos 95%.
Valores de Referência em Pediatria
Valores laboratoriais de sódio sérico e creatinoquinase (CK)
em 458 crianças escolares normais de 7 a 14 anos de idade.
Sódio Sérico
(mM/l)
Creatinoquinase Sérica (CK)
(U/l)
Média
141
68
DP
1,7
34
Média ± 2 DP
138 – 144
0 – 136
Faixa real de 95%
137 – 144
24-162
Valores de Referência em Pediatria
HEMOGLOBINA
IDADE
RN
15 a 30 dias
1 a 2 meses
3 a 6 meses
7 meses a 2 anos
3 a 6 anos
7 a 12 anos
13 a 18 anos
Valor de Referência
(g/dL)
14,7
10,6
8,9
9,7
10,3
10,5
11,0
11,5
a 18,6
a 15,4
a 11,9
a 12,2
a 12,4
a 12,7
a 13,3
a 14,8
Anemia
Segundo a OMS:
Para crianças até 5 anos: Hb < 11 g/dL;
Crianças 5 a 11 anos: Hb < 11,5 g/dL;
Cças 12 a 14 anos e gestantes: Hb < 12 g/dL;
Avaliação do estado nutricional relativo ao ferro: Hb (g/dL) e Ht (%)
6m-1a
1-2
2-5a
5-8a
Hb média
12.2
12.3
12.4
12.5
- 2 DP
10.5
10.7
10.7
10.9
Ht média
35.7
35.9
36.3
37.2
- 2 DP
31.0
32.0
32.0
33.0
Fonte: NHANES III. CDC. MMWR 1989; 38:400-4; Yip R et al. Am J Clin Nutr 1984; 39:427-36.
VALORES DE REFERÊNCIA EM PEDIATRIA
Valores de referência para a idade
Glicemia: Ao nascimento - 40 a 100 mg/dL.
Crianças..........- 60 a 99 mg/dL.
Adultos...........- 70 a 99 mg/dL.
Creatinina: RN e lactentes - 0,3 a 0,7 mg/dL.
Crianças...........- 0,4 a 0,9 mg/dL.
Adultos............- 0,6 a 1,2 mg/dL (F).
0,8 a 1,4 mg/dL (M).
AACC National Meetimg, Chicago, july, 1998.
Obesidade e Síndrome Metabólica em
Pediatria
Obesity Trends* Among U.S. Adults
1985
No Data
<10%
10%–14%
Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults
Obesity Trends* Among U.S. Adults
1988
No Data
<10%
10%–14%
Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults
Obesity Trends* Among U.S. Adults
1990
No Data
<10%
10%–14%
Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults
Obesity Trends* Among U.S. Adults
1992
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults
Obesity Trends* Among U.S. Adults
1994
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults
Obesity Trends* Among U.S. Adults
1996
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults
Obesity Trends* Among U.S. Adults
1998
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
≥20%
Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults
Obesity Trends* Among U.S. Adults
2000
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
≥20%
Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults
Obesity Trends* Among U.S. Adults
2002
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
20%–24%
≥25%
Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults
Obesity Trends* Among U.S. Adults
2004
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
20%–24%
≥25%
Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults
Obesity Trends* Among U.S. Adults
2005
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
20%–24%
25%–29%
≥30%
Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults
Exemplo de ambiente obesogênico
“Supersize” das porções
250 kcal
200 kcal
590 kcal
630 kcal
220 kcal
120 kcal
400 kcal
250 kcal
Obesidade quadruplicou nos EUA
em adolescentes, 1970-2000
Aumento de DM2: >10x
18
15,5
Prevalência (%)
16
14
12
10,5
10
8
6,1
6
4,2
4,6
NHES 2
1963-6
NHES 3
1966-70
5
4
2
0
(6-11 anos)
NHANES I NHANES II NHANES III NHANES
1988-94 1999-2000
1976-80
1971-4
(12-17 anos)
p <0,001
Slyper AH, et al. The pediatric obesity epidemic: causes and controversies. JCEM. 2004;89(6):2540-7
Nutrição Infantil no Brasil (1974-5)
18
16,6
16
14
%
12
10
7,5
8
6
3,9
4
2
0
Desnutrição
Obesidade (meninos)
Obesidade (meninas)
Monteiro CA, et al. The nutrition transition in Brazil. Eur J Clin Nutr 1995;49:105-13
Wang Y, et al. Trends of obesity and underweight in children and adolescents in US, Brazil, China, and Russia. Am J Clin Nutr 2002;75:971-7
http://www.ibge.gov.br
Nutrição Infantil no Brasil (hoje)
20
17,9
18
15,4
16
14
%
12
10
8
6
4,6
4
2
0
Desnutrição
Obesidade (meninos)
Obesidade (meninas)
Monteiro CA, et al. The nutrition transition in Brazil. Eur J Clin Nutr 1995;49:105-13
Wang Y, et al. Trends of obesity and underweight in children and adolescents in US, Brazil, China, and Russia. Am J Clin Nutr 2002;75:971-7
http://www.ibge.gov.br
Recomendações para a coleta do Perfil Lipídico:
 Jejum :
 Colesterol: 4 hrs
 Triglicérides:
< 1 ano = 3 hrs;
 1 a 6 anos = 6 hrs;
 > 6 anos = 12hrs (máximo 14 hrs).
 Estado metabólico estável;
 Dieta habitual e peso mantidos por pelo menos 2 semanas;
 Intervalo mínimo de 8 semanas entre procedimento cirúrgico e a coleta;
 Nenhuma atividade física vigorosa nas 24 horas que antecedem o
exame;
 Realizar, se possível as dosagens seriadas sempre no mesmo laboratório.
I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e Adolescência
Sociedade Brasileiira de Cardiologia
Valores de referência para Crianças e Adolescentes

Perfil Lipídico:
CT
 170 mg / dL - desejável
170 a 199 mg / dL - limítrofe
 200 mg / dL - elevado
LDL-C  110 mg / dL - desejável
110 a 129 mg / dL - limítrofe
 130 mg / dL - elevado
TG
 150 mg / dL
HDL-C  35 mg / dL
American Heart Association – Guidelines for Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease
Beginning in Childhood (Circulation 107 : 1562-66,2003)
Valores de referência para Crianças e Adolescentes

Perfil Lipídico:
 CT
 150 mg / dL - desejável
150 a 169 mg / dL - limítrofe
 = 170 mg / dL - elevado
 LDL- C
 TG
 100 mg / dL - desejável
100 a 129 mg / dL - limítrofe
 =130 mg / dL - elevado
 100 mg / dL – desejável
100 a 129 mg/dL- limítrofe
>130 = mg/dL- elevado
 HDL-C  45 mg / dL
I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e Adolescência
Sociedade Brasileiira de Cardiologia
VALORES DE REFERÊNCIA EM PEDIATRIA
Valores de referência:
Glicemia de jejum (*):
•
< 100 mg/dL = Adequado
•
100-125 mg/dL = Duvidoso
•
> 126 mg/dL = Diabetes melittus
–
Jejum mínimo:
< 3 anos: 3 hrs;
3 a 9 anos: 4 hrs;
> 9 anos: 8 hrs
Ampliar a investigação com teste de
tolerância oral à glicose (1,75g glicose/Kg):
 IMC > p85;
 Antecedentes familiares de diabetes;
 Sinais de resistência a insulina (acantosis
nigricans, ovários policísticos, hipertensão e
dislipidemia)
VALORES DE REFERÊNCIA EM PEDIATRIA
Teste de Tolerância à Glicose (TTG 75g glicose) – 2 horas
Glicemia no tempo 2 horas:
• < 140mg/dL: normal
• > 140mg/dL e < 200mg/dL : Intolerância à Glicose
• > 200mg/dL : Diabetes Mellitus
Fonte : Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2007
O teste de tolerância à glicose (TTG- 75g)
Considerações:
• Período de jejum de 8 horas;
• Ingestão de pelo menos 150g de glicídios/carboidratos
nos três dias anteriores à realização do teste;
• Manter a atividade física normal;
• Comunicar a presença de infecções, ingestão de
medicamentos ou inatividade;
• Utilizar 1,75g de glicose/Kg/ peso até no máximo de
75g nas crianças.
IFCC – Força tarefa em Medicina Laboratorial Pediátrica
Projeto „Intervalo de referência em pediatria“
S. Soldin: Pediatric Reference
Intervals, 6th ed. 2007
Heil, Kobberstein, Zawta:
Reference ranges for adults and
children, 2004 (Roche)