Ddo Vinícius Nunes
Introdução
• Shaftan (1960)
– Injúria abdominal penetrante (PAI)
– Laparotomia
– 1/3 dos pacientes: resultados negativos (comorbidade e mortalidade
significativas)
• Estudo finlandês (1995)
– Facadas em região troncular
– 30% com resultados negativos
• McIntyre e col (1989)
–
–
–
–
–
Estudo retrospectivo (Jan/80 a Dez/85)
107 pacientes com PAI (faca)
78,5% submetidos a laparotomia
35% foram laparotomias desnecessárias
Taxa de complicação de 24%
Introdução
• Abordagem seletiva/conservadora
– Maior suporte de cuidados intensivos
– Avanços em intervenção radiológica
– Maior disponibilidade de exames não invasivos
• Estudo em questão
– Objetivo: avaliar se a abordagem de PAI em
Glasgow tornou-se seletiva
Métodos
• Dados retrospectivos de internações em 3 hospitais
• Período: Janeiro/01 a Dezembro/05
• Pacientes identificados de acordo com CID
– x78 (lesões autoprovocadas intencionalmente com objeto
afiado)
– x99 (agressão com objeto pontiagudo)
– S31 .1 (ferida aberta da parede abdominal)
– S31 .7 (múltiplas feridas abertas em dorso, abdômen e pelve
mais baixa)
– S31 .8 (ferida aberta em outras partes e não especificadas do
abdome)
Métodos
• Parâmetros dos dados
– Mecanismo de lesão local
– Número de feridas
– Quadro clínico de apresentação
– Investigações
– Abordagem
– Pós-operatório
– Complicações
Métodos
• Termos
– Peritonite
– Comprometimento hemodinâmico
• Critérios de exclusão
– Ferida no peito que não penetrava na cavidade abdominal
– Lesões abaixo do ligamento inguinal anteriormente
– Lesões abaixo da crista ilíaca posteriormente
• Classificação (laparotomia)
– Positiva X Desnecessária X Negativa
• Complicações
– Precoces
– Intra-operatórias
– Tardias
Resultados
• Análise final
– 224 pacientes
– Sexo masculino (92%)
– Idade média: 30,5 anos
– Mecanismo
•
•
•
•
•
Trauma penetrante com arma desconhecida (58,5%)
Acidente por arma branca/faca (30,8%)
Acidente por arma branca/outro instrumento (7,1%)
Empalamento acidental (2,7%)
Acidente por PAF (0,9%)
Resultados
• Origem da PAI
– Assalto (75%)
– Acidental
• 51,8% ingeriram álcool
• 17% usaram outro tipo de droga
Resultados
• Localização das lesões
Resultados
• Ferimentos por facadas na região periumbilical e FIE:
– Mais freqüentemente tratados com laparotomia
– Maiores taxas de injúrias que necessitaram de intervenção
• Lesões no QSD e FE:
– Muitas vezes abordados de forma conservadora
– Menor número de laparotomias terapêuticas
• Investigação
• Total de laparotomias: 48 pacientes
– 69% positivas
– 10% desnecessárias
– 21% negativas
• 12 laparotomias atrasadas em > 4h
– 1 desnecessária
– 1 negativa
Resultados
Resultados
Quadro clínico e manejo
• Instabilidade hemodinâmica na admissão ou evolução (8
pacientes)
– Todos laparotomizados
• Peritonite (10 pacientes)
– 9 laparotomias terapêuticas
• Evisceração (15 pacientes)
– 2 laparotomias positivas
• Evisceração isolada (13 pacientes)
– 6 laparotomias terapêuticas e 6 não-terapêuticas
– Laparotomias positivas: 2 lesões de cólon, 3 em intestino
delgado, 1 lesão esplênica e 2 lesões diafragmáticas
Quadro clínico e manejo
• Corpo estranho (4 pacientes)
– 2 resultados negativos e 2 positivos (lesão em intestino delgado)
• USG: 49 pacientes diagnosticados
– 9 pacientes  TC (2 laparotomias terapêuticas e 7
conservadoramente)
– 3 pacientes : líquido livre  laparotomia (2 não-terapêuticas)
– 37 pacientes: 3 laparotomias terapêuticas
– Sensibilidade: 50% Especificidade: 79%
– VPP: 25% VPN: 92%
• TC: 21 pacientes
– 5 laparotomias positivas
– 16 tratados conservadoramente
– Sensibilidade e especificidade: 100%
Complicações
Discussão
• Pacientes laparotomizados:
– 21,4% (2001-2005) X 78,5% (1989)
• Proporção de procedimentos negativos e desnecessários mantevese equivalente (31%)
• Dificuldade em conciliar a diminuição da taxa de laparotomia X
proporção estática de procedimentos não-terapêuticos
• Seguimento limitado a poucos pacientes (55/ano)
• Experiência menor em relação a grandes centros de trauma
Discussão
• Instabilidade hemodinâmica
especificidade e VPP
continua
a
ter
alta
• Importância do exame clínico
• A investigação sobre a melhor abordagem de evisceração
isolada é limitada
– Pacientes sem sinais clínicos  TTT conservador
• Corpo estranho
– 50% dos pctes submetidos a laparotomia,
procedimento não-terapêutico
– Maior investigação com exames de imagem
tiveram
Discussão
• TC
–
–
–
–
–
Alta sensibilidade (98%) e especificidade (97%)
Pneumoperitôneo
Líquido livre intraperitoneal
Sangramento ativo
Recomendar TC de rotina
• USG / FAST
– Alta especificidade para detectar líquido livre (94-100%)
– Baixa sensibilidade (18%)
– Apenas 1 paciente submetido a laparotomia teve
procedimento terapêutico
Discussão
• Laparoscopia
– Pouco embasamento prático
– Alta especificidade e baixa sensibilidade
– Lesões toracoabdominais a esquerda
• Diminuição na taxa de laparotomias não-terapêuticas
(27  6,7%)
• Indicações definitivas
– Instabilidade hemodinâmica
– Peritonite
Discussão
• Indicações relativas
– Evisceração isolada
– Corpo estranho retido
– Abordagem mais conservadora
• Avanços em Imagem e maior disponibilidade X
Experiência do centro