Leishmania e
Leishmanioses
Classificação Leishmania sp.
Filo
Sarcomastigophora
Sub-filo
Mastigophora
Ordem
Kinetoplastida
Família
Trypanosomatidae
Gênero
Leishmania
Características gerais
•Protozoário flagelado
•Dois hospedeiros obrigatórios (igual ao T. cruzi /brucei ),
heteroxénico
• Habitat:
- Vetor: lúmen do trato digestivo
(Subgenus Leishmania: intestino anterior/médio)
(Subgenus Viannia: intestino anterior/médio/posterior)
- Hospedeiro vertebrado: células do sistema
mononuclear fagocitário (SMF), principalmente
Macrófagos
Leishmaniose: Aspectos históricos e
sociais
• Doença benigna ou mortal, na forma cutânea deixa
cicatrizes grandes (“botão do oriente”), doença conhecida na
America do Sul antes da chegada dos espanhóis
• Agente etiológico descrito primeiramente por Borovsky em
1898 em um paciente no Usbequistão
• Leishman e Donovan (1903) descreveram o parasita
independente- mente em um caso de calazar da Índia
• Ross (quem descreveu o cíclo de vida do plasmódio) batizou
o
parasita
em
1903
Leishmania
donovani, e Wright
denominou um parasita vindo de uma criança da Armênia
(forma cutânea) Leishmania tropica
• Em 1909, Lindenberg, Paranhos & Carini demonstraram a
presença dos parasitos em lesões de pacientes brasileiros,
Gaspar
Vianna
denominou-os
Leishmania braziliensis e
detectou em 1912 a ação curativa do tártaro emético
• Em 1987, Lainson e Shaw sugerem um novo subgênero de
Leishmania: o subgênero Viannia, que inclui espécies das
Americas
•Polimórfico: Promastigota
Paramastigota
Inseto
Promastigota metacíclico
Amastigota
• Reprodução por divisão binária.
Macrófago com amastigotas
Hospedeiro mamífero
Organização celular
- Genoma com 36 chromossomos (L. major, Projeto genoma
completo), 8305 genes identificados (4/2005).
- K(C)inetoplasto, trans-splicing.
Ciclo de vida
Formas promastigotas metacíclicas regurgitadas por mosquitos
são depositadas na derme, onde são fagocitados por macrófagos
Vetores:
Diptera, Phlebotomidae: Lutzomiya, Phlebotomus.
Brasil:
Lutzomiya longipalpis, L. wellcomei e outros
Promastigotas dentro do fagolisossomo se transformam em amastigotas, que
se multiplicam no macrófago.
A célula hospedeira é rompida liberando amastigotas que são fagocitados
por outros macrófagos ou DCs
Macrófagos infectados com Leishmanias do subgênero Viannia
(espécies das Américas) contém menos parasitas em vários
vacúolos parasitóforos.
Ajuda no diagnóstico por microscopia
Subgênero Leishmania
Subgênero Viannia
Macrófagos infectados são ingeridos por
Lutzomiya
Após ingestão, amastigotas se transformam em promastigotas
e se multiplicam dentro de uma membrana formada pelo vetor
Promastigotas se desenvolvem para paramastigotas os
quais aderem-se em pontos diferentes no trato digestivo.
A proliferação é estimulada se a fêmea ingere sucos
vegetais.
(Critério da localização: subgenênero de Leishmania)
Após 3-5 dias, promastigotas metacíclicos migram ativamente
para partes anteriores do tubo digestivo.
Assim, o parasita parece interferir ativamente com a capacidade
de ingestão do hospedeiro mosquito!
A saliva do flebotomíneo é muito importante para a infecciosidade
da Leishmania (efeito imunomodulador).
Somente promastigotas metacíclicos são infecciosos
para os hospedeiro vertebrado!
Patogenia e interação parasita-hospedeiro
Após deposição de promastigotas na pele, o sistema
complemento se liga na superfície do parasita, mais a clivagem
de C3b em iC3b não permite ligação do complexo lítico.
Proteína gp63 cliva o fator do complemento C3b para iC3b.
iC3b
Figure 1. Immune response against intracellular pathogens.
Khan N, Gowthaman U, Pahari S, Agrewala JN (2012) Manipulation of Costimulatory Molecules by Intracellular Pathogens: Veni,
Vidi, Vici!!. PLoS Pathog 8(6): e1002676. doi:10.1371/journal.ppat.1002676
http://www.plospathogens.org/article/info:doi/10.1371/journal.ppat.1002676
Figure 2. Pathogens modulate the expression of costimulatory molecules for their survival.
Khan N, Gowthaman U, Pahari S, Agrewala JN (2012) Manipulation of Costimulatory Molecules by Intracellular Pathogens: Veni,
Vidi, Vici!!. PLoS Pathog 8(6): e1002676. doi:10.1371/journal.ppat.1002676
http://www.plospathogens.org/article/info:doi/10.1371/journal.ppat.1002676
O sistema complemento ajuda na aderência das promastigotas
nos macrófagos (receptor principal CR3).
Interação de LPGs e gp63 com fibronectina também ocorre.
Esta via de internalização não leva a produção de radicais de
oxigênio ou NO (“silent entry”).
Porque uma célula profissional do sistema fagocitário não
consegue eliminar um parasita dentro do fagossomo?
1. A sinalização para ativação do macrófago está impedida pela ação do
LPG: Tradução de sinais, mobilização de cálcio, ativação da proteína
kinase C.
Essentials of Glycobiology
2. Indução de resposta disfuncional: inibição da produção de
radicais de OH e NO.
Falha na apresentação em MHC2 após estimulação com IFN .
Fosfoglicanos bloqueiam produção de IL-12.
IFN 
3. Proteina-tirosina quinases também são bloqueados
Secreção de EF1 da Leishmania
para o citossol.
Ativação de SHP-1
(uma Phosphotirosina
fosfatase).
Inativação da
Fosfotirosinaquinase:
reação atenuada a IFN .
A espécie infectante é importante para o fenótipo da
patologia desenvolvida em indivíduos imunocompetentes
(Leishmanias que
no Brasil)
(Leishmanias
queocorrem
ocorrem
no Brasil)
A expressão diferencial ou presença/ausência de genes
provavelmente causa as diferenças nas patologias observadas
Os diferentes tipos de Leishmaniose na clínica
• Visceral ou Calazar (L.
donovani, L. infantum, no
Brasil causada por L. chagasi ):
- Enfermidade crônica
- Caracterizada por:
• Febre irregular e de longa duração.
• Hepatoesplenomegalia.
• Linfoadenopatia.
• Anemia com leucopenia.
• Hipergamaglobulinemia.
• Emagrecimento.
• Edema.
• Caquexia e morte se não for tratado, dentro de 2 anos.
- Formas clínicas calazar: assintomática, oligossintomática,
aguda e crônica
•Tegumentaria:
a) Cutânea:
- Infecção confinada na derme, com epidermis
ulcerada.
- Velho mundo, L. tropica, L. major e L. aethiopica.
- Novo mundo, leishmanias do complexo mexicana
e braziliensis.
- No Brasil:
L. braziliensis, L. guyanensis,
L. chagasi, L. lainsoni
Leishmaniose cutânea (“oriental sore”
“botão do oriente”, “Úlcera de Bauru”)
Fonte SVS/MS
b) Muco-cutânea:
- Infecção na derme (úlceras), invasão de mucosa e
destruição da cartilagem.
- No novo mundo: L. braziliensis, L. guyanensis, L. mexicana
(“espundia”), no Sudão/Etiópia L. major, L. tropica
c) Cutânea difusa:
- Infecção confinada na derme, formando nódulos não
ulcerados. Disseminação por todo o corpo
- Associado a deficiência imunológica do paciente
- Novo mundo, L. pifanoi, L. amazonensis
- Velho mundo, L. aethiopica
Responsável pela patologia é o estado imunológico do
hospedeiro.
A predominância da resposta celular (Th1) leva a imunidade
e cura, resposta humoral (Th2) leva às formas crônicas.
Combate da infecção
1. Lise por complemento
2. Produção de IFN- 
3. Ativação de macrófagos
4. Síntese de óxido nítrico
(NO)
Quais são os motivos para tanta diversidade de
patologias na infecção?
Forma Cutânea
Há uma inflamação ativa.
Células dentríticas apresentam antígenos em MHC2 e
expressam ICAM-1.
Ativação de Th1 por IFN e TNF resulta no recrutamento
de células T CD8+ para a região infectada.
Cura.
Forma mucocutânea
Forma Visceral
Não há resposta Th1 e nem aumento da atividade Th2.
Macrófagos infectados deixam de expressar ICAM1 e CD80
– falha na estimulação da resposta de células T-CD8+.
Possivelmente, lipofosfoglicanos da Leishmania estão
envolvidos.
Diagnóstico:
As Leishmanias são vistas nas formas amastigotas
Diagnóstico
Leishmaniose Tegumentaria
• Clínico
Características da lesão e dados epidemiológicos.
• Laboratorial
- Exame direto de esfregaços corados (Romanowsky, Giemsa ou
Leishman).
- Exame histológico.
- Cultura.
- Inóculo em animais.
- PCR (reação em cadeia da polimerase, permite a identificação da
espécie infectante).
• Importante para exclusão de tuberculose cutânea, hanseníase,
infecções por fungos, úlcera tropical, neoplasmas
Diagnóstico
Leishmaniose Tegumentaria
• Imunológicos
- Teste de Montenegro (teste da resposta contra
formas promastigostas mortas do parasita,
resposta celular).
- Reação de imunofluorescência indireta (RIFI)
(resposta humoral).
- Hemaglutinação indireta.
Diagnóstico
Leishmaniose visceral (Calazar)
CLÍNICO:
Sintomas
Febre baixa recorrente, envolvimento linfohepático,
esplenomegalia, caquexia e dados epidemiológicos
LABORATORIAL:
1. Exames Parasitológicos
a) Demonstração direta do parasita
Esfregaços corados com Giemsa ou Leishman de:
-Material obtido por punção de medula óssea, fígado ou baço
- Fase aguda 80-90% de positividade.
- Fase sub-clínica 10%.
- Co-infectados com HIV recomendado exame de medula
ossea.
- Aspirado esplênico 100 %, sangue periférico 30%.
b) Isolamento em cultivo in vitro
Aspirado ou biopsia
LIT, MEM, Schneider’s e Evans (Meio monofásico) a 26ºC
Exame microscópico ( 2x semana/4 semanas)
c ) Isolamento em cultivo in vivo
• Inoculação em animais
- Hamsters ou camundongos isogênicos (BALB/c)
- Cepas dermatotrópicas: pata ou tocinho dos animais
(positivo após 2 a 4 semanas)
- Cepas vicerotrópicas via intraperitoneal (positivo após 6
meses)
- Recomendado para o isolamento do parasita nas
formas subclínicas
• Xenodiagnóstico
- Flebótomos
- Usado em pacientes com AIDS portadores de
Leishmaniose visceral
2. Testes Imunológicos
a) Teste de Montenegro.
b) Testes serológicos.
•Antígenos (parasitas inteiros, inativados)
- Reação de aglutinação direta
Cave: Reatividade cruzada com Chagas e tuberculose.
Visualiza títulos até de 1:51.200.
Leishmaniose visceral título > 1:1.600.
(sensibilidade 100%) no Brasil o título > 1:6.400.
c) Detecção do antigeno rK39 na urina.
3. Análise do DNA de material recolhido
a) Por reação em cadeia da polimerase (PCR)
Usa oligonucleotídeos espécie-específicos do DNA
dos minicírculos do DNA do cinetoplasto.
100% sensível e mais específico que sorologia.
b) Possibilita discriminação de espécies.
Tratamento Leishmaniose Tegumentaria
1. Quimioterapia
• Antimoniais
Tártaro emético
Antimonial trivalente.
Glucantime (antimoniato de N-metil-glucamina)
Antimonial pentavalente.
Pentostan (estibogluconato de sodio)
•Antimonial pentavalente
•Inibe glicolise e síntese
•Administração intramuscular ou
intravenosa absorção rápida
- Excreção rápida e pela urina, vida media 24 horas
- Droga recomendada para os três tipos de leishmaniose
*
Pentamidina
•Liga ao DNA, inibindo a replicação.
•Inibe a dihidrofolate reductase, interfere com o
metabolismo de poliaminas.
•Administração intramuscular.
•Excretado lentamente, é seqüestrado nos tecidos (tem
uso profilático contra tripanossomiase).
•Produz hipo- ou hiperglicemia.
Anfotericina B
•Lipofílico
•Liga a esteróis (ergosterol) da membrana formando
poros. Funciona como um ionóforo.
•2-5% excretado na urina.
•90% ligado a proteínas do plasma.
•Meia vida 18 horas
•Muito eficiente em nanopartículas mas muito caro
(500-1000 USD)!
Outras opções tratamento Leishmaniose
Tegumentaria
2. Imunoterapia
Leishvacin seriado.
Leishvacin associado ao BCG.
Leishvacin seriado associado ao BCG.
Leishvacin associado ao BCG com Glucantime .
Interferon gamma humano recombinante (Rhifn-)
anti-IL10-receptor.
Tratamento Leishmaniose visceral
1. Quimioterapia
• Antimoniais
Tártaro emético
Glucantime
• Pentamidina
• Anfotericina B
• Miltefosin
2. Imunoterapia
Interferon gamma recombinante (Rhifn-)
Br Med Bull. 2006 Jul 17;75-76:115-30
Ecologia dos Phlebotomíneos:
Desenvolvimento e comportamento
• 40-70 ovos por desova, agrupados em lugares humidos,
eclodem depois 6-17 dias.
• Larvas se nutrem de matéria orgânica por mais 15-70
dias, depois pupa (7-14 dias).
• Adultos são ativos no crepúsculo ou a noite, durante o dia
permanecem em lugares tranquilos: tocas, arvores ocas,
currais, moradias.
• Não sobrevivem bem em ambientes que não tenham pelo
menos um mes T acima de 20°C
“Mosquito palha”
Macho
Fêmea
Medidas de prevenção
• Identificação de focos de Leishmania. Animais infectados
proximos aos domicílios
Silvestres e domésticos: erradicação
• Imunização em massa de cachorros (Leishvaccin)
• Vacinas para seres humanos? Gold standard: uma infecção
curada protege contra infecção homóloga com a mesma
espécie
• Componentes da saliva de Phlebotomíneos como vacina?
Medidas de prevenção
• Uso de repelentes, telas de proteção
• Borrifação frequente de ambientes
• Tratamento de sintomáticos e assintomáticos em regiões
com alta incidência de flebotomíneos
Dentistas
Atenção na hora do tratamento de pacientes em área
endêmica: eventuais lesões na boca
Med. oral patol. oral cir.bucal (Internet) v.12 n.4 Madrid ago. 2007
Literatura
L. Rey: Parasitologia
Markell´s & Voge´s Medical Parasitology
Vários reviews de Trends in Parasitology e outras revistas
Links interessantes:
http://www.hhmi.ucla.edu/parasite_course/Default.htm
http://www.genedb.org/genedb/leish/index.jsp
http://www.leishmaniasis.info/
Perguntas “Take home message” T. cruzi
Qual é a forma infectante do T. cruzi para o ser humano?
Por que o T. cruzi não é lisado dentro do fagolissomo?
Além da infecção contaminativa, quais são outras vias de
infecção com T. cruzi?
Em qual ou quais ponto(s) do ciclo de vida o T. cruzi se
multiplica?
Cite três manifestações clínicas da infecção crônica por T. cruzi.
Perguntas “Take home message” Leishmania
1. A cura de todas as pessoas portadores de Leishmania com
a eliminação temporária de todos os flebotomineos irá
eliminar a chance de infecção num município?
2. Qual é a forma infectante da Leishmania para seu
hospedeiro mamifero?
3. Tratando alguém com Leishmaniose, como poderia se
infectar?
4. Quais formas da Leishmaniose existem?
5. Porque o macrófago infectado muitas vezes não elimina o
parasita infectante?
IL-4
Leva a diminuição da expressão da subunidade  da
IL-12 nas células Th1. (Leva ao desenvolvimento de
Th2)
IL-12
Ativa as células NK, e células T (CD4+ e CD8+) para
produzirem IFN-.
IL-10
Abaixa a apresentação de antígenos e de produção
de IFN-. Inibe a ativação do macrófago.
NK
IFN-
Representam uma fonte inicial de IFN-
Mediador da resistência inata contra o parasita, é
uma citocina pró-inflamatória.
No modelo L. major e camundongo