GERENCIAMENTO DE CASO
TÉCNICO/EQUIPE DE REFERÊNCIA
Luciana Togni de Lima e Silva Surjus
Terapeuta Ocupacional
Especialista em Saúde Pública
Mestre em Saúde Coletiva
Doutora em Saúde Coltetiva - UNICAMP
CONCEITO - GERENCIAMENTO DE CASO
- Intervenção que visa a avaliação, planejamento, monitoramento,
articulação das opções de uma rede de serviços e busca apoio para
os direitos e necessidade de cada paciente;
- Método pelo qual o profissional avalia as necessidades do paciente e
de sua família, coordenando, monitorando e avaliando múltiplas
práticas e serviços a fim de contemplar necessidades específicas do
paciente;
- Conjunto de intervenções que visam facilitar o desfecho no
tratamento.
Começa a ser utilizada junto a usuários de SPA na dec 80 e se
populariza em 90; considerado pragmático, flexível e que oferece um
ponto de contato – o gerente de caso.
GERENCIAMENTO DE CASO
– Perfil Profissional –

Formação acadêmica na área da saúde/ alguns estudos não;

Conhecimento em dependência química;

Prontidão para imersão em diferentes áreas da vida do paciente;

Conhecimento das características da população alvo bem como da rede
socioassistencial

Deve ajudar o paciente a identificar suas habilidades pessoais, apoiar tomada
de decisão

Identificar e resolver barreiras para o tratamento;

Encorajar ampliação de redes de suporte;
GERENCIAMENTO DE CASO
– Funções –

Avaliação;

Planejamento;

Vínculo;

Monitoramento;

Advocacy.
GERENCIAMENTO DE CASO
– Operacionalização –

Encontros sistemáticos com finalidade de integrar e ampliar a rede
social, incrementar repertório comportamental de enfrentamento,
focando na melhora funcional e autonomia.

Inclui contrato comportamental e demais ferramentas/instrumentos
para monitorar os combinados com metas a curto, médio e longo
prazo;

Controle dos encaminhamentos / calendários / mapa mínimo de
registro da rede.
CONCEITO –
EQUIPES/PROFISSIONAIS DE REFERÊNCIA
- Arranjo institucional, um modo de organizar os serviços para estimular e
potencializar a colaboração entre as disciplinas e profissões;
- Indicado para para serviços que atuam com problemas de extrema
complexidade, realizando tarefas interdependentes, com
desdobramentos incertos, condicionados por vários fatores;
- Parte do pressuposto da necessidade de saberes e práticas organizados
de modo interdisciplinar;
- Tem no vínculo e na responsabilização seus pilares para garantir a
continuidade do cuidado e não perder usuários em meio às teias
descontextualizadas dos encaminhamentos.
EQUIPES/PROFISSIONAIS DE REFERÊNCIA
- Parte dos conceitos de campo e núcleo de competência e
responsabilidade;
- Tem potência transformadora – desloca o poder das profissiões e
corporações de especialistas, reforçando o poder de gestão da
equipe interdisciplinar;
- Construção de atendimento particularizado e flexível frente à
diversidade da demanda;
- Provê contornos ao encontro trabalhador – usuário, situando-se entre
as ofertas dos equipamentos e as demandas e necessidades
apresentadas pelos usuários, marcado inevitavelmente e
necessariamente pela intersubjetividade;
- Pode garantir aos usuarios e profissionais a capacidade de fazer ver e
falar / cria condições de expressão e visibilidade.
PERSPECTIVAS COMUNS
-
-
-
Propostas centradas no usuário;
Conceito de melhora/ajuda/necessidade deve
ser estabelecido junto e sempre que possível
pelo usuário;
Pautam-se no trabalho em rede intersetorial;
Valorizam os contextos reais de vida das
pessoas;
Provocam relações mais horizontais;
DIFERENÇAS (?)
GC
- Mais gerencial/administrativa, menos previsões acerca das
interações subjetivas profissional/usuário;
-
Excesso de expectativas acerca do alcance do profissional;
-
Prevê operacionalização de metas e objetivos pontuais e de
monitoramento semanal;
-
Pauta a questão dos direitos sociais claramente;
-
Pode ser utilizado também para regulação do acesso –
planos de saúde privados.
DIFERENÇAS (?)
ER / PR
- Prevê relações intersubjetivas e dispositivos para fazelas ouvir e assim bem operar;
-
Promove colaboração entre profissionais da mesma
equipe e entre diferentes equipes;
-
Acompanhamento não configura-se como
monitoramento de alcance das metas;
-
Não pauta o resultado na mudança de comportamento,
mas no aumento da capacidade de autocuidar-se.
SAÚDE =
DIREITO
sus
Lei 8080/90
Na base do processo de criação do SUS
encontram-se:

o conceito ampliado de saúde,

a necessidade de criar políticas públicas para
promovê-la,

o imperativo da participação social na construção
do sistema e das políticas de saúde e

a impossibilidade do setor sanitário responder
sozinho à transformação dos determinantes e
condicionantes para garantir opções saudáveis
para a população.
Nas últimas décadas, a análise do processo
saúde-adoecimento evidenciou que a
saúde é resultado da interação de múltiplos
fatores, dentre os quais incluem-se os
modos de organização da produção, do
trabalho e da sociedade em determinado
contexto histórico
e o aparato biomédico não consegue
modificar os condicionantes nem
determinantes mais amplos desse
processo.
VULNERABILIDADE
Significa a capacidade do indivíduo ou do
grupo social de decidir sobre sua situação
de risco, estando diretamente associadas
a fatores individuais, familiares, culturais,
sociais, políticos, econômicos e biológicos.
VULNERABILIDADE
A noção de vulnerabilidade vem confirmar a visão de
um homem plural, construído na sua diversidade a
partir das suas diferenças, nas dimensões social,
político-institucional e pessoal, e, a partir daí,

identificar questões que podem aumentar o grau
de vulnerabilidade dos indivíduos frente a riscos,
tais como:
questões de gênero, etnia e classe social, condições
de vida; condições de saúde; acesso ou não à
informação; insuficiência de políticas públicas em
saúde e educação, etc.
BALANÇA DA VULNERABILIDADE
OLIVEIRA, 2008
Fatores de Risco
Fatores de Proteção
O que influencia,
tensiona ou determina
negativamente a
situação (produção de
sofrimentos ou
agravos)
O que protege,
influencia, tensiona ou
determina
positivamente a
situação (diminuição
ou superação de
sofrimentos ou
agravos)
Vulnerabilidade
(Planos interdependentes:Individual,
Político/Programático e Social
aumenta
vulnerabilidade
diminui
vulnerabilidade
VULNERABILIDADE
As políticas públicas devem
favorecer a equidade de acesso a
direitos que são previstos para
todos, mas que acabam por não
atingir grupos populacionais em
situação de desvantagem social.
PESSOAS EM SITUAÇÃO DE
RUPTURA DE REDES SOCIAIS DE
DE SUPORTE E/OU DESFILIAÇÃO
Dupla Ruptura:
- Relações de Trabalho (nenhuma ou integração precária ao mundo do
trabalho, até um trabalho fixo, satisfatório e gerador
de lugar social e renda);
-
Inscrição relacional –
(desde total isolamento, até rede de suporte sólida )
REPRESENTAÇÃO SOCIAL
DA PESSOA QUE USA DROGAS
A associação imediata da imagem
pessoa que usa drogas à questão da
ilegalidade e ao crime
– contextualizou a questão das drogas
no campo da justiça, sendo apenas
mais tarde tomado como problema
social e de saúde pública.
REPRESENTAÇÃO SOCIAL
DA PESSOA QUE USA DROGAS
No entanto, muitas vezes
representação se mantém,
essa
e as abordagens se dão na forma de
julgamentos morais, de condenação ou
de forma caritária,
tratando a questão como infração ou
fraqueza de caráter.
SE ACOLHER...
é dar acolhida, admitir, aceitar, dar ouvidos, dar
crédito a, agasalhar, receber, atender, admitir
(FERREIRA, 1975),
O acolhimento é o ato ou efeito de acolher
expressando, em suas várias definições,
uma ação de aproximação, um “estar com” e
um “estar perto de”, sendo necessariamente,
UMA ATITUDE DE INCLUSÃO!
O QUE ESTÁ EM JOGO NO ACOLHIMENTO A
PESSOAS QUE FAZEM USO DE DROGAS?
revisitação de préconceitos
ESTIGMA
O termo estigma, entre os antigos gregos,
designava "sinais corporais com os quais se
procurava evidenciar alguma coisa de
extraordinário ou de mau acerca do estatuto
moral de quem os apresentava";
Tratava-se de marcas corporais, feitas com
cortes ou com fogo, que identificavam de
Imediato um escravo ou um criminoso, por exemplo.
ESTIGMA
Atualmente considera-se estigmatizante
qualquer característica, não necessariamente
física ou visível, que não se coaduna com o
quadro de expectativas sociais acerca de
determinado indivíduo.
Todas as sociedades definem categorias acerca
dos atributos considerados naturais,
normais e comuns do ser humano.
ESTIGMA
O indivíduo estigmatizado é aquele
cuja identidade
social real inclui um
qualquer atributo que frustra
as expectativas de normalidade.
Lei 10.216/01
REDE DE ATENÇÃO
PSICOSSOCIAL
Componentes da Rede de Atenção Psicossocial
Atenção Básica em Saúde
Atenção Psicossocial
Estratégica
Atenção de Urgência e
Emergência
Atenção Residencial de
Caráter Transitório
Atenção Hospitalar
Estratégias de
Desinstitucionalização
Estratégias de Reabilitação
Psicossocial
•Unidade Básica de Saúde,
• Núcleo de Apoio a Saúde da Família,
•Consultório na Rua,
•Apoio aos Serviços do componente Atenção Residencial de Caráter Transitório
•Centros de Convivência e Cultura
•Centros de Atenção Psicossocial, nas suas diferentes modalidades;
•SAMU 192,
•Sala de Estabilização,
•UPA 24 horas e portas hospitalares de atenção à urgência/pronto socorro, Unidades Básicas
de Saúde
•Unidade de Acolhimento
•Serviço de Atenção em Regime Residencial
•Enfermaria especializada em Hospital Geral
•Serviço Hospitalar de Referência para Atenção às pessoas com sofrimento ou transtorno
mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas
•Serviços Residenciais Terapêuticos
•Programa de Volta para Casa
•Iniciativas de Geração de Trabalho e Renda,
•Empreendimentos Solidários e Cooperativas Sociais
REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
DIRETRIZES

Respeito aos direitos humanos, garantindo a autonomia e a liberdade das
pessoas;

Promoção da equidade, reconhecendo os determinantes sociais da saúde;

Combate a estigmas e preconceitos;

Garantia do acesso e da qualidade dos serviços, ofertando cuidado integral
e assistência multiprofissional, sob a lógica interdisciplinar;

Atenção humanizada e centrada nas necessidades das pessoas;

Diversificação das estratégias de cuidado;
REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
DIRETRIZES

Desenvolvimento de atividades no território, que favoreçam a inclusão social
com vistas à promoção de autonomia e ao exercício da cidadania;

Desenvolvimento de estratégias de Redução de Danos;

Participação dos usuários e de seus familiares no controle social ;

Organização dos serviços em rede de atenção à saúde, com estabelecimento de
ações intersetoriais para garantir a integralidade do cuidado;

Promoção de estratégias de educação permanente;

Desenvolvimento da lógica do cuidado para pessoas com transtornos mentais e
com necessidades decorrentes do uso de álcool, crack e outras drogas, tendo
como eixo central a construção do projeto terapêutico singular.
ESTRATÉGIAS PARA MUDANÇA DAS
PRÁTICAS:
Criação de dispositivos organizacionais que facilitem vínculo, seguimento horizontal e definem
responsabilidade:

Equipes de referência interdisciplinar com adscrição de clientela e valorização de vínculo;

Apoio Especializado Matricial;

Elaboração de PTS;

Criação de Espaços Coletivos (articulação entre rede de serviços, gestão e usuários) –
reconhecimento que a participação política é terapêutica;

Valorizar e possibilitar presença de acompanhante;

Assegurar acesso à informação sobre política, gestão e processo saúde/doença;

Considerar capacidade de auto-cuidado como indicador de eficácia da atenção.
PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR
É a construção de proposta terapêutica,
construída em torno às necessidades dos
sujeitos e junto a eles, voltada para o
fortalecimento da autonomia e produção de
novos lugares sociais.
Resulta de esforços e discussão coletiva, entre
equipe interdisciplinar, com apoio matricial se
necessário, e usuários e suas famílias.
Busca na singularidade (na diferença) o elemento
central de articulação.
PARA QUÊ?
Operar de forma mais integrada e mais próxima da
necessidade dos usuários;
Ampliar compreensão do usuário e da equipe quanto a
fatores de co-produção saúde/doença/modo de vida/sistema
saúde;
Ampliar compreensão do usuário sobre si mesmo e sobre
rede social;
Ampliar compreensão sobre modos de intervenção sobre si
mesmo e sobre o contexto;
Favorecer a co-responsabilização.
PERMITE AINDA
Exercitar a capacidade de perceber os limites dos diversos saberes estruturados
diante da singularidade do sujeitos e dos desejos destes sujeitos (sujeito não é só
interesse – fazer metas pactuadas, realistas, reduzir danos);
Organizar a reunião de equipe de forma mais resolutiva, identificando os temas
mais difíceis para a equipe lidar, e favorecendo operar sobre dificuldades
inconscientes;
Promover processos de trabalho e ações mais horizontais entre a própria equipe e
com os usuários - lidar com poderes.
ORGANIZAÇÃO DE EQUIPES DE REFERÊNCIA
Pilares – vínculo e responsabilização
Composta por um conjunto de profissionais considerados
essenciais para a condução do problema dentro de um certo
campo do conhecimento;
Distintos especialistas e profissionais encarregados de intervir
sobre um mesmo objeto, buscando atingir objetivos comuns e
sendo responsáveis pela realização de um conjunto de tarefas,
ainda que operando com diversos modos de intervenção;
Resultados: projetos construídos sob várias perspectivas com
base na interação entre os saberes incluindo os do usuário e
sua família, e outros interlocutores dos setores assistenciais,
culturais, jurídicos, educacionais.
ORGANIZAÇÃO DE EQUIPES DE REFERÊNCIA
equipe
1
equipe
2
equipe 3
 Reuniões de Mini Equipe de Referência: semanais, divididas entre
reunião geral e mini equipes. Supervisão clínico-institucional quinzenal.
 Mini equipes divididas por território, referenciando usuários e suas
respectivas serviços de apoio e suporte, através do apoio matricial mensal.
Cada mini equipe composta por: profissionais de diferentes categorias.
DESAFIOS
Relações de Poder - Construção de cumplicidade entre a equipe; entre usuários
e equipe; entre famílias e serviço; entre usuários e famílias; entre os
serviços da rede.
Co-responsabilização dos casos – romper com a lógica do encaminhamento e
desresponsabilização;
Co-responsabilização na atenção às situações de crise – onde paradoxalmente
a rede de suporte pode ficar mais sensibilizada;
O acompanhamento longitudinal - cria contornos e contextualiza, tornando
mais manejáveis situações-limite;
É de fato difícil e muito novo para as equipes; há sensação de impotência e
fantasias sobre certa tecnologia do serviço superespecializado. Há que se
co-responsabilizar em parceria com as famílias, negociar com usuários,
construir parcerias (PS, UBS, PA, SAMU, Ceccos,. CRAS, CREAS, Judiciário...)
.
Certas fragilidades dos serviços podem ser fortalezas! A real possibilidade de
reinventar/ criar repostas junto ao usuário...
DESAFIOS

Operacionalizar Projetos Singulares (romper com a lógica
burocrática) e construção em rede: ex. negligência aos aspectos da
saúde geral – alto risco por conta de uso contínuo de medicação,
tabagismo, sedentarismo, obesidade – Nenhuma participação em
programas das próprias UBS;

Expectativa de “cura” para depois acessar outros direitos sociais;

Apoio Matricial - importante recurso no entendimento dos casos, na
co-responsabilização, na mudança cultural em relação aos usuários
(questões clínicas, redes de apoio, reconhecimento do território).
Realizado mensalmente por profissional fixo: reconhecimento da
demanda, da ampliação do olhar, agilidade nos encaminhamentos
necessários, coerência entre os discursos... Quando possível...
DESAFIOS
Organização tradicional – relações e disputas de poder
Tendência a manutenção do status quo
Como sustentar sem que os fluxos também se burocratizem.
Acolher pode ser resolutivo!
Diferentes governabilidades devem tomar para si diferentes
negociações: inss/laudo do psiquiatra... – A equipe não deve
responder sozinha pelas dificuldades de todo um sistema.
Divergências de avaliação – pactuação de como se entende o
problema e pactuar possíveis ações no sentido da resolução ou
da redução de danos.
DESAFIOS
Construir e sustentar processos mais autônomos de trabalho e de
acompanhamento. Parceiros resolutivos não reduzem a importância
dos outros profissionais, pelo contrário!
Se é oferecida a possibilidade de escolha ao usuário – há que se
sustentá-la...
Lidar com a recusa do usuário e imposição de seus limites.
Negociar os limites dos profissionais - o que me atravessa, não é o
mesmo que atravessa ao outro. Trabalhar em equipe também amplia
a capacidade de sustentação de situações limite: agressividades,
hipersexualidade, infanticídio...
Respeitar a autonomia das decisões necessárias e tomá-las de forma o
mais compartilhada possível.
GESTÃO PARTICIPATIVA
Falar de subjetividade é também reconhecer desejos e
interesses em todos os que circulam – os que buscam
atendimento e os que detêm o mandato social de ofertálo.
Usuários, famílias e trabalhadores precisam exercitar
cotidianamente
a
horizontalização
e
a
coresponsabilização das práticas, para de fato conseguirem
sustentá-la.
Estruturas demasiadamente hierarquizadas e verticais,
departamentalizadas e desarticuladas não conseguem
produtos diferentes destes. É preciso fazer valer o discurso
do reconhecimento de saber e da autonomia nos
diferentes atores.
GESTÃO PARTICIPATIVA
Alguns dispositivos e arranjos podem favorecer:
Assembléia;
Colegiado de Gestão;
Conselhos Locais;
Reuniões de equipe;
Supervisão;
Grupos de famílias;
Grupos de referência;
Rodas.
TRECHO NARRATIVA DOS USUÁRIOS –
PESQUISA AVALIATIVA DOS CAPS CAMPINAS
“Sobre referência, são algumas pessoas, médicos, psicólogos,
terapeutas, enfermeiros. Em alguns CAPS, são as primeiras
pessoas que acolheram quando você chegou.
São os profissionais que cuidam mais de você, que se preocupam
porque você não veio.
Alguém por quem você procura mais.
É uma equipe responsável por aquele grupo de pacientes.
Quando um enfermeiro que é da sua referência te aplica uma
injeção, dá pra ter certeza que deu remédio mesmo”