Doenças Digestivas Funcionais
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Qual a definição?
• Os distúrbios gastrointestinais funcionais são
definidos como uma combinação variável de
sintomas crônicos e recorrentes para os quais
não se demonstra nenhuma anormalidade
estrutural ou anatômica, nem tampouco
irregularidades metabólicas ou bioquímicas
que os justifiquem.
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Quando surgiram os critérios
chamados Roma ?
• Consenso de Roma 1998
• Revisados em 1999 (Roma II)
• Novamente revisados em 2006 (Roma III).
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Qual a vantagem dos critérios Roma ?
• Padronização da linguagem científica sobre as
desordens funcionais do trato digestivo,
facilitando a comunicação entre os
pesquisadores e deles com os
gastroenterologistas e clínicos em geral.
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Quais as classificações do Comitê
Roma III ?
• De acordo com as regiões anatômicas,
distinguindo-as em seis grupos, a saber:
– Esofagianas,
– Gastroduodenais
– Intestinais
– Biliares,
– Anorretais,
– Abdominal funcional,
– Além dos distúrbios pediátricos.
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Qual a epidemiologia ?
•
•
•
•
•
Cosmopolita
Todas as faixas etárias
Ambos os sexos
Todas as etnias
População ocidental 15-20%
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Quais as conseqüências médico-sociais ?
•
•
•
•
Número de consultas médicas
Custo dos medicamentos
Absenteísmo
Prejuízo da qualidade de vida
– Atividades diárias
– Desempenho geral
• Pela benignidade considerada um problema irrelevante
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Como fazer o diagnóstico ?
• Clínico (Roma III)
– Sintomas iniciados no mínimo há 6 meses;
presentes e ativos nos últimos 3 meses
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Por que até recentemente eram
consideradas problemas psíquicos ?
• Falta de um diagnóstico específico (infeccioso,
metabólico, inflamatório ou neoplásico) capaz
de provocar a sintomatologia
– Perdurou até bem pouco tempo
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Há participação de fatores emocionais ?
• Continuam sendo aceitos como elementos
importantes na expressão destas doenças
– Fisiopatologia ainda pouco compreendida
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O que se sugere fisiopatologicamente ?
• Uma combinação
– Fatores fisiológicos
• motilidade alterada
• sensibilidade visceral exacerbada
• desregulação do eixo cérebro-intestino)
– Fatores psicossociais
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O que sugerem os estudos recentes ?
• Que o SNC processa anormalmente a
informação em pacientes com distúrbios
funcionais
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Qual a participação do SNE ?
• Regula as funções motoras, secretoras e
sensitivas
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Qual a morfologia do SNE ?
• Neurônios intrínsecos (Plexos SM e ME)
– Neurônios aferentes primários (NAP)
• respondem a estímulos fisiológicos, como distensão e
inflamação, e fazem a mediação dos reflexos motores e
secretores.
• Neurônios extrínsecos
– Simpático e parassimpático
• Fibras levam e trazem informações do SNC
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Sistema nervoso entérico
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Sistema nervoso simpático e
parassimpático
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Que neurotransmissores foram
identificados?
•
•
•
•
•
•
proteína receptora do gene da calcitonina
substância P
peptídeo intestinal vasoativo
óxido nítrico,
acetilcolina
serotonina (5-HT).
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Como participam estes
neurotransmissores ?
• Provavelmente interferem com a motilidade e
causam disfunção na integração com o
cérebro (hipersensibilidade)
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Qual o neurotransmissor mais
importante ?
• Serotonina 5 hT (interfere)
– Motilidade
– Secreção
– Sensibilidade visceral
• Percepção dolorosa
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Onde é produzida a serotonina ?
• Células enteroendócrinas
– Principalmente as enterocromafins 95%
– Liberadas por pressão e composição intraluminais
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Quantos são os receptores 5-HT e
quais os mais importantes ?
• Já foram identificados 14 subtipos de
receptores serotoninérgicos, dos quais os
subtipos 3 e 4 são os mais estudados e
relacionados com a função digestiva
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Qual o efeito nos receptores 5-HT4 ?
• Promovem a peristalse e a produção de
secreção
• Diminuição da sensibilidade visceral
• Modular o conteúdo líquido das fezes
• Mediam a liberação de outros transmissores
– Ach
– CGRP
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Onde são encontrados receptores 5-HT3 ?
•
•
•
•
•
No SNE
No SNC
Neurônios intrínsecos
Neurônios extrínsecos
Nas vias eméticas
– Ondasetron (antiemético)
– Graniseton (antiemético)
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Qual o efeito nestes receptores ?
• Antagonistas dos receptores 5-HT3 altera o
reflexo peristáltico e a complacência do cólon
e reduz a motilidade colônica pós-prandial
– Melhoram a diarréia
• Agonistas dos receptores 5-HT3
– Melhoram a constipação
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Com que freqüência há distúrbios da
motilidade ?
• Entre 25% e 75%
– Aumento (diarréia)
– Diminuição (constipação)
32
A ansiedade e o estresse podem
modificar a percepção da dor ?
• Podem aumentar a percepção da dor e
– o relaxamento é capaz de reduzir essa percepção
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Há modificação também na sensação
de dor somática ?
• Não.
– A sensação de dor somática está preservada
nesses pacientes
– A estimulação cutânea é igual á de controles
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Como agem os novos fármacos usados no
tratamento ?
• Atuam sobre a motilidade do TGI (exercendo
um efeito procinético ou antiespasmódico)
e/ou sobre a hipersensibilidade visceral
(reduzindo o limiar de sensibilidade).
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Quais os fármacos que atuam no
sistema nervoso central ?
• Os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina,
imipramina, desipramina, doxepina)
• Os inibidores da captação da serotonina
(fluoxetina, sertralina, paroxetina)
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Qual o mecanismo de ação dos
tricíclicos nas síndromes ?
• Uma provável analgesia central e bloqueio da
transmissão da dor do trato digestivo para o
cérebro
• Essas drogas têm propriedades
neuromoduladoras e analgésicas,
independentes da ação psicotrópica
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Que doses devem ser empregadas ?
• Esses efeitos ocorrem mais precocemente e
com doses mais baixas do que aquelas
usualmente empregadas para o tratamento da
depressão (por exemplo, 10 a 50 mg de
amitriptilina e 10 a 20 mg de fluoxetina, uma a
duas vezes ao dia).
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Sempre se deve indicar os tricíclicos ?
• Estão indicadas, de maneira especial, para
pacientes com sintomas mais graves ou
refratários e quando se observa nítida
associação com depressão ou crises de pânico
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Com quanto tempo deve-se esperar
resultados com os tricíclicos ?
• Para que seja avaliado o real benefício do
antidepressivo, devemos prescrevê-lo por, no
mínimo, 3 a 4 semanas e, caso seja
considerado eficaz, mantido por 3 a 12 meses
– Os tricíclicos devem ser evitados nos pacientes
com constipação pelo risco de agravamento do
quadro
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Como convencer o paciente a usar o
triclíclico ?
• Para melhorar a aderência a esse tipo de
tratamento, deve-se informar ao paciente que
a medicação antidepressiva atua como
analgésico central, sendo capaz de controlar a
dor abdominal ao reduzir a função aferente
visceral e/ou facilitar as vias inibidoras
descendentes no controle da dor, podendo ser
de valia também para os sintomas depressivos
induzidos pela doença
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Qual o valor dos ansiolíticos ?
• Os ansiolíticos também podem ser prescritos
para alguns pacientes com SII pela freqüência
dos sintomas de ansiedade e relato de
agravamento do quadro intestinal
desencadeado por fatores emocionais.
• Alguns estudos corroboram a eficácia dos
benzodiazepínicos na SII, mas a diferença
entre droga e placebo é relativamente
pequena
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Quando indicar pro-cinéticos ?
• Os procinéticos têm sido recomendados
baseando-se na observação de que uma
grande parcela de pacientes apresenta
esvaziamento gástrico mais lento e
hipomotilidade antral.
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Que drogas agem sobre a sensibilidade
visceral ?
• Os antidepressivos tricíclicos
• Os moduladores seletivos de receptores 5-HT
são capazes de regular a peristalse e reduzir a
sensibilidade visceral
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Onde agem os neuromoduladores ?
• Agonistas dos receptores 5-HT4 (tegaserode - Zelmac ®
Prucaloprida - Resolor®)
• Antagonistas 5-HT3 (alosetron, ondansetron - Zofran®)
• Agonistas opióides periféricos dos receptores kappa
(fedotozina)
• Análogos sintéticos da somatostatina (octreotídeo)
• Hormônio de liberação da gonadotrofina (leuprolide)
• Antagonistas da colecistocinina (loxiglumide)
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Quais as indicações e doses do
Tegaserode ?
• SII com predomínio de constipação em
• Mulheres
• Constipação funcional
– Dose recomendada é 6 mg, duas vezes ao dia,
antes das refeições
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Quais as indicações e as doses usuais
de Prucaloprida ?
• SII com predomínio de constipação em
• Constipação funcional
– Dose recomendada é 1 a 2 mg ao dia
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Quais as indicações do Alosetron ?
• Prescrição extremamente controlada para
casos refratários de SII com diarréia
– A dose inicial recomendada é de 1 mg/dia,
metade da dose usualmente empregada nos
ensaios clínicos.
– Se o paciente não exibir nenhuma melhora e a
medicação for tolerada, a dose poderá ser
aumentada para 1 mg, duas vezes ao dia, após 4
semanas
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Qual o lugar para terapias alternativas
e abordagem psíquica ?
• O tratamento psicológico e/ou as terapias
alternativas (chás, ervas, acupuntura,
probióticos) devem ser considerados para
pacientes com sintomas mais graves que não
respondem ao tratamento farmacológico e
para aqueles com doenças psiquiátricas
associadas, como depressão ou transtorno da
ansiedade
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FIM
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