RECONHECIMENTO PRECOCE E
TRATAMENTO DE CHOQUE SÉPTICO
EM CRIANÇAS
Paolo Biban, Marcella Gaffuri,Stefania Spaggiari, Federico Zaglia,
Alessandra Serra, Pierantonio Santuz
Department of Pediatrics, Pediatric and Neonatal intensive Care Unit,
Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona, Italy
E-mail: [email protected]
Pediatric Reports 2012; 4:e13
Apresentação: André Gusmão-UTI Pediátrica
UTI-Pediátrica
Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF
Coordenação: Márcia Pimentel de Castro, Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 26 de outubro de 2012
INTRODUÇÃO

A maioria das mortes por sepse ocorre
globalmente em locais sem unidades de cuidados
intensivos, e muitos deles poderiam ser evitados
com medidas relativamente simples, como o
recomendado pela Organização Mundial da
Saúde(Pediatric Intensive Care and Critical Care Societies
(WFPICCS) The Global Pediatric Sepsis Initiative
http://www.wfpiccs.org/sepsis
http://www.pediatricsepsis.org
Nas últimas décadas, foram realizadas várias
conferências sobre os critérios para a definição de
sepse.
 Em particular, o choque séptico em crianças é
definida como a presença de sepse, mais sinais de
disfunção cardiovascular, não necessariamente,
incluindo hipotensão, enquanto no adulto séptico,
a hipotensão deve estar presente (Tabela 1)

FISIOPATOLOGIA DO CHOQUE SÉPTICO



O choque é uma síndrome clínica complexa causada
por uma disfunção da função circulatória, com
inadaquada perfusão de órgãos e de tecidos em que a
entrega de oxigênio e de substratos para os tecidos do
corpo, assim como a remoção de produtos residuais
são inadequados.
Existem três categorias principais de choque:
hipovolêmico, cardiogênico e distributivo, com um
grau de sobreposição entre estes.
No choque distributivo existe a disfunção cardio
circulatório associado a vasodilatação periférica,
“shunts” arterial e capilar, enquanto que no choque
hipovolêmico há inadequado volume de sangue
circulando, apesar de vasoconstrição periférica.


A Hipotensão frequentemente constitui uma das
características proeminentes do choque, mas
poderia ser um sinal tardio em pacientes
pediátricos.
As causas mais comuns de choque séptico, são de
origem bacteriana, entretanto, qualquer
organismo pode precipitar sepse grave e choque
séptico, incluindo bactérias, vírus e fungos,
micobactérias, especialmente em hospedeiros
imunocomprometidos
O RECONHECIMENTO PRECOCE DE
CHOQUE SÉPTICO PEDIÁTRICO



No manejo do choque séptico, diagnóstico precoce e o
tratamento imediato têm o maior impacto na evolução
clínica do paciente. Além disso, o reconhecimento precoce
de choque séptico e instituição de terapia com antibióticos
pode reduzir a mortalidade em crianças.
Entretanto, o diagnóstico da sepse pode ser
particularmente difícil em crianças, nas quais sinais
específicos de sepse, por exemplo, taquipneia, taquicardia e
febre, precisam de uma interpretação particular, devido à
gama variável de normalidade, dependendo da idade do
paciente.
Além disso, as crianças previamente saudáveis e com
mecanismos homeostáticos intactos podem compensar bem
durante estados de hipoperfusão por períodos
relativamente longos.


No início do curso do processo da doença, observações
comuns geralmente incluem regulação da
temperatura anormal, pele quente, uma pressão de
pulso * alargada (Warm shock - choque quente),
taquicardia, taquipnéia, enquanto a pressão arterial
média é freqüentemente mantida.
Os sinais clínicos de choque séptico tardio incluem
hipotensão, taquicardia com pressão de pulso estreita,
extremidades frias (Cold shock - choque
frio),respiração rápida e superficial, oligúria,
alteração do nível de consciência e cianose (Tabela
2).
*Pressão sistólica-pressão diastólica
MANEJO PRECOCE DO CHOQUE
SÉPTICO PEDIÁTRICO: A HORA DE OURO



O choque pode rapidamente evoluir por fases
diferentes, geralmente a partir de uma fase
compensada a um status não compensada, o que pode
vir a tornar-se irreversível.
O tratamento agressivo deve ser iniciada em todos os
casos em que houver suspeita de choque. De fato, a
mortalidade e os resultados são provavelmente
influenciados pela velocidade e adequação do
tratamento administrado nas primeiras horas após a
instalação do quadro.
O objetivo consiste em prevenir e reverter o choque
associado a disfunção de múltiplos órgãos.



Para conseguir isso, o tratamento inicial do
choque séptico (primeira hora) deve se concentrar
em alguns dos principais pontos terapêuticos que
incluem:
A normalização da frequência cardíaca e da
pressão arterial (ajustado para a
idade),enchimento capilar menor que 2 segundos,
pulsos normais sem diferencial entre os pulsos
periférico e central, extremidades quentes, estado
mental normal, a produção de urina superior a 1
mL / kg / hr.
Além disso, as concentrações de cálcio ionizado e
de glicose normais deveriam ser alcançadas e
mantidas.




Uma vez que o choque é suspeito, medidas de suporte
apropriadas deve ser instituído o mais cedo possível,
de preferência seguindo as diretrizes tratamento
American College of Critical Care Medicine (ACCM):
Estas incluem assegurar a permeabilidade das vias
aéreas, fornecendo oxigênio suplementar e ventilação
positiva, alcançar o acesso vascular, iniciar terapia
antibiótica empírica e suporte com inotrópicos e
vasopressores.
É importante ressaltar que o tratamento empírico
com antibióticos não deve ser adiada enquanto espera
hemoculturas.
Dois níveis de cuidados podem ser resumidos em
seguida: primeiro, o volume de fluidos,
principalmente para pacientes ambulatoriais com
infecções adquiridas na comunidade; e segundo, a
tecnologia, quando responde mal às tentativas de
estabilização iniciais.
ABC: VIAS AÉREAS E RESPIRAÇÃO




Vias aéreas, respiração e circulação continuam a ser os
princípios fundamentais de reanimação também em
pacientes com choque séptico.
É dada prioridade à via aérea, a qual é avaliada
imediatamente. Alto fluxo de oxigênio através de cânula
nasal ou máscara deve ser fornecido, mesmo na ausência de
desconforto respiratório ou hipoxemia.
Manejo das vias aéreas e ventilação agressiva devem ser
consideradas em qualquer paciente não responsivo à
reposição hídrica e inotrópicos.
Intubação precoce e ventilação mecânica podem melhorar o
débito cardíaco (DC), reduzindo o trabalho de respiração,
reduzir o consumo de oxigênio por sedação, facilitar os
procedimentos para o estabelecimento de monitorização
hemodinâmica invasiva e fornecer proteção das vias aéreas.
ACESSO VASCULAR


Obtenção rápida de um acesso vascular é de
fundamental importância, principalmente
através da colocação de dois cateteres venosos
periféricos.
Se estes cateteres não puderem serem obtidos
facilmente, a via intra-óssea ou cateter venoso
central devem ser considerados.
RESSUSCITAÇÃO VOLUMÉTRICA


Bolus de fluidos de 20 mL / kg devem ser
administrados (possivelmente ao longo de cinco
minutos), observando-se o desenvolvimento de
estertores pulmonares ou hepatomegalia. Até 60 mL /
kg pode ser necessário durante a primeira hora, no
entanto, em alguns pacientes as alíquotas podem ser
superiores a 150-200 ml / kg.
Não foram demonstradas vantagens claras usando
cristalóides em vez de colóides, em pacientes com
choque séptico (Akech S et al, 2010). Curiosamente,
descobertas recentes desafiam a importância de
ressuscitação como uma intervenção salvadora para
as crianças com choque que não têm hipotensão,
levantando questões sobre ressuscitação fluídica
(Maitland K et al, 2010)
SUPORTE INOTRÓPICO
As crianças com choque séptico podem exigir algum
suporte vasoativo durante e após a fluidoterapia.
É importante notar que, em pacientes que não
respondem à fluidoterapia, suporte inotrópico deve
ser iniciado para restaurar a pressão normal e a
perfusão por meio de um segundo acesso periférico,
até que um acesso venoso central mais seguro é
obtido:
 A dopamina é o agente de primeira linha>10µg/kg/min.
 Não respondendo, adrenalina (0,05-0,3ug/kg/min
em pacientes com pressão normal ou baixa e
CHOQUE FRIO OU
 Noradrenalina em pacientes com baixa pressão
arterial e CHOQUE QUENTE

CORTICOESTERÓIDES:
Alguns pacientes com choque séptico podem
sofrer de insuficiência supra-renal grave, o que
poderia explicar em parte a uma resposta fluídica
e inotrópica ruim. Fatores de risco para essa
condição incluem púrpura fulminante, uso prévio
de corticosteróides e anormalidades da pituitária
ou adrenal.
 Em pacientes refratários a fluidoterapia, choque
resistente a catecolamina, deve iniciar a infusão
intermitente ou contínua de hidrocortisona (150mg/kg/dia) dentro de 60 minutos do
diagnóstico de choque (Dellinger RP et al, 2008 e

Brierley J et al, 2007)
MONITORAZAÇÃO HEMODINÂMICA
NÃO INVASIVA

A monitorização invasiva do débito cardíaco não é
prática comum no Departamento de Emergência
Pediátrica. Curiosamente o ultrassom oferece a
oportunidade de acompanhar os padrões
hemodinâmicos de crianças com choque séptico,
em um estágio muito mais cedo do que
normalmente realizado na Unidade de Terapia
Intensiva.
ABSTRACT


Choque séptico é uma importante causa de
morbidade e mortalidade entre as crianças,
principalmente devido ao comprometimento
hemodinâmico e disfunção múltipla de órgãos.
O reconhecimento precoce e terapia agressiva do
choque séptico, por meio de fluidoterapia
abundante, o uso de catecolaminas e outros
medicamentos adjuvantes, são objetivos
considerados de importância fundamental para
melhorar os resultados a curto e a longo prazo.
Consultem também
Dr. Paulo R. Margotto
Diferenças entre choque séptico do adulto e da criança
Autor(es): Aneja RJK, Carcillo JK. Apresentação: Isabel Cristina Leal,
Alexandre Serafim

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Diferenças na resposta hemodinâmica
90% dos pacientes adultos apresentam síndrome do
choque hiperdinâmico ou choque quente
diminuição da resistência vascular sistêmica (RVS),
hipotensão, taquicardia e aumento da concentração
de O2 na artéria pulmonar
Apesar do estado hiperdinâmico há depressão
miocárdica
diminuição da fração de ejeção,
dilatação ventricular e achatamento da curva de
Frank Starling após administração de fluidos
Taquicardia e diminuição da RVS como mecanismos
compensatórios
Recomendação de uso de vasopressores
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Diferenças na resposta hemodinâmica
A hipovolemia é a marca do choque séptico
pediátrico – reposição volêmica agressiva
50% apresentam choque frio: extremidades
frias, elevação da RVS
Baixa reserva cardíaca: não conseguem
dobrar a frequência cardíaca FC)
vasoconstricção periférica dificultando a
função cardíaca
Requerem inotrópicos, vasodilatadores e as
vezes ECMO para dar suporte a função
cardíaca
Usar adrenalina mesmo que seja em acesso
periférico
Parâmetros de prática clínica para suporte hemodinâmico
a pacientes pediátricos e neonatais em choque séptico
Autor(es): Carcillo JA, Fields AI. Apresentação: Elba Tânia Ramos
Oliveira, Márcia Pimentel de Castro
Definições de choque

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
1 - Choque frio ou quente: perfusão reduzida, incluindo estado
mental alterado, enchimento capilar > 2 segundos (choque frio) ou
enchimento capilar rápido (choque quente), pulso periférico reduzido
(choque frio) ou oscilante (choque quente), extremidades frias
mosqueadas (choque frio) ou débito urinário reduzido (menor que
1ml/kg/h).
2 - Choque resistente à dopamina/refratário a líquidos: o
choque persiste apesar de reanimação com líquidos =60 ml/kg na
primeira hora e infusão de dopamina a 10 μg/kg/min.
3 - Choque resistente à catecolamina: o choque persiste apesar
do uso de catecolamina adrenalina ou noradrenalina.
4 - Choque refratário: o choque persiste apesar do uso direcionado
de agentes inotrópicos, vasopressores, vasodilatadores e da
manutenção da homeostase metabólica (glicose e cálcio) e hormonal
(hormônio tireóideo e hidrocortisona).
O choque também pode ser tratado de acordo com as medidas de uso
de O2.
 Índice cardíaco (IC) entre 3,3 e 6 l/min/m2 e consumo de O2 > 200
ml/min/m2 estão associados a uma melhor sobrevida.
 Consumo de O2 = IC x conteúdo de O2 arterial x extração de O2
 O transporte de oxigênio depende significativamente da
concentração de hemoglobina.
 Transporte O2= IC x [1,36 x % Hb x PSO2 +
PaO2x 0,003]
 A hemoglobina deveria ser mantida em um nível mínimo de 10
g/dl.
 Estratégia de saturação de oxigênio > 70% na veia cava superior
está associada a uma melhor evolução durante as 6 primeiras
horas de choque séptico.
O choque séptico do RN é normalmente acompanhado de pressão
arterial pulmonar elevada.
A hipertensão pulmonar persistente pode causar insuficiência
ventricular direita
Deve-se suspeitar de choque séptico em qualquer
RN com desconforto respiratório e perfusão
reduzida, especialmente na presença de histórico
materno de corioamnionite ou ruptura
prolongada de membranas.
 É importante fazer a distinção entre choque
séptico e choque cardiogênico causado pelo
fechamento do canal arterial patente em RN com
doença cardíaca congênita complexa canal
dependente.
 Qualquer RN com choque, hepatomegalia,
cianose (sopro cardíaco) ou pressão sangüínea
diferenciada nas extremidades superiores e
inferiores ou alteração dos pulsos deve ser
submetido à terapia com prostaglandina E1 até
que a doença cardíaca congênita complexa seja
excluída ecocardiograficamente.

A Pressão venosa central (PVC) prediz a responsividade ao
fluido? (estudo em adultos)
Autor(es): Marik PE et al. Apresentação: Cecília Guimarães Vilella
A PVC não deve ser usada para diferenciar
os pacientes responsíveis aos fluidos dos
não-responsíveis durante ressuscitação
volêmica
 As recomendações para ressuscitação volêmica
guiada pela PVC do Surviving Sepsis Campaign
devem ser revisadas

Vejam o r2: a PVC explica a volemia em 2%!
III Congresso Centro-Oeste
de Terapia Intensiva: Sepse
em Pediatria e
Neonatologia-Abordagem
do Choque Séptico
Autor(es): Eduardo Juan
Troster (SP)
Tratamento | Drogas vasoativas
0 min
5 min
15min
60 min
Sepse e Choque séptico em Pediatria (Congresso de
Cooperativismo em pediatria, João Pessoa, 12/10 a
13/10/2012)
Autor(es): Alexandre Serafim

Antibioticoterapia endovenosa deve ser iniciada
na primeira hora do reconhecimento da sepse
grave, após a coleta de culturas apropriadas
Choque séptico em Pediatria
Autor(es): Alessandra Gelande de Souza
Iniciar antibioticoterapia criteriosa em até 1 hora
após o reconhecimento do choque séptico ( após
obter duas amostras de hemocultura ) baseado
em culturas prévias ou local estimado do foco;
 > 50% das culturas são negativas;
 Redução da mortalidade de 50% para 10%.

Terapia Intensiva Pediátrica: da
Fundação às novas Fronteiras da
Pesquisa
Autor(es): Pedro Celiny Ramos Garcia
(RS)

"O sucesso tem muitos pais, mas o fracasso é órfão."
John Fitzgerald Kennedy
USO DE VASOPRESSINA
Vasopressina

Hormonio endógeno
liberado por 2
estímulos:
↑ osmolaridade
plasmática
 ↓ pressão sanguínea ou
volume circulante

1954: sintetizada para
tratamento de D. insipidus
Studies of low dose AVP or terlipressin in Pediatric shock.
Reference
Study
Type
Disease
Findings
Intervention
n
Rosenzweig
et al, 199926
Case Series
Postcardiotomy
shock
AVP 0.00030.002
U/kg/min
11
Increase in MAP. 2 deaths
Starc et al,
2000
Case series
Septic shock, Post-
AVP
29
Increase in MAP
Katz et al,
200027
Retrospectiv
Organ donors
AVP 0.041±
Pressão
Arterial
média
e, case0.069 U/kg/h
controlled
34
Increase in MAP, decrease in αagonists in cases.
Liedel et al,
200228
Case series
AVP
5
Increase in MAP, decrease in
catecholamine pressors. 3 deaths
RodriguezNunez et al,
200429
Case series
Terlipressin
0.02 mg/kg/Q4
hours
4
Increase in MAP,
decrease/withdrawal of
Norepinephrine
16
Increase in MAP, reduction in
catecholamine infusions.
RodriguezNunez et
al200530
Peters et al
200431
Matok et al
200432
Aumenta
cardiotomy shock
Melhora
Vasodilatory shock
Perfusão
Septic Shock
Diminui
Necessidade
de noradrenalina
Prospective
Catecholamine
Terlipressin
cohort study
refractory shock
(0.02 mg/kg Q
4 hours)
Case
report
Septic Shock
Terlipressin
1
Increase in MAP, discontinuation
of NE
Case
report
Septic Shock
Terlipressin
1
Increase in MAP and perfusion
60 min
(Joseph A. Carcillo, 2007 - comunicação pessoal)
Terapia com vasopressina



A dosagem inicial de vasopressina mais usada no
choque séptico é de 0,0005
U/kg/min (dose baixa).
Costuma-se titular gradualmente esta dose até
0,002U/kg/min (dose ideal).
Esta dose pode ser aumentada até 0,008
U/kg/min (dose máxima) Se responder
1. Baixar noradrenalina
 2. < AVP até 0,00025

Baldasso E, Garcia PC, Piva JP, Einloft PR. Hemodynamic and
metabolic effects of vasopressin infusion in children with
shock. J Pediatr (Rio J). 2007;83(5 Suppl):S137-45.
Garcia PC, Baldasso E, Piva J, Branco RG, Lisboa B, Almeida CL, et al.
Use of low dose vasopressin in children requiring mechanical ventilation. 5th World Congress on
Pediatric Critical Care. Pediatr Crit Care Med. 2007


Estudo clínico randomizado,
duplo cego, placebo
controlado
Doença respiratória severa
emVM


Midazolam ≥ 0.2 mg/kg/h e
Fentanil ≥ 2 mg/kg/h
Ausência de instabilidade
hemodinâmica
Pressão Arterial Média

Observamos que mesmo em dose baixa (0,0005 U/kg/min) a
vasopressina aumentou significativamente a pressão
arterial média dos pacientes
Diurese


A diurese foi reduzida em crianças que receberam
vasopressina.
Após o fim da infusão, as crianças que receberam vasopressina
aumentaram sua diurese em relação ao grupo placebo.
Sódio Sérico
Results:
Serum Sódio
Vasopressin
145,00
Placebo
141 141
140,00
Na mEq/l
137
137
136
135,00
137
*
131
130,00
*
127
125,00
120,00
NA 0hs

Na 24hs
Na 48hs
Na 60hs
Num período de 12 horas acentuou-se uma redução no débito
urinário e a da concentração de sódio, aumentando a
incidência de hiponatremia.
Vasopressina é segura e eficaz na estabilização
hemodinâmica quando usada nas primeiras 12 horas
O que há de novo no tratamento do choque neonatal?
Autor(es): E. Caresta, P. Papof, S. Benedetti Valentini, M. Mancuso,
R.Cicchetti, F. Midulla & C. Moretti. Apresentação: André Gusmão,
Márcia Pimentel de Castro e Paulo R. Margotto
Vasopressin and terlipressin in neonates and children with
refractory septic shock.
Biban P, Gaffuri M.
Curr Drug Metab, 2013,14,000-000





Baixas doses de vasopressina e seu análogo, a terlipressina, parece ter
potencial de restaurar o tônus vasomotor em condições refratárias a
catecolaminas, melhorando a perfusão do órgão com preservação do fluxo
renal, em crianças com choque séptico.
A terlipressina tem maior seletividade para os receptores vasculares e
maior vida média (6 horas versus 6 minutos com a vasopressina), maior
duração da ação (2-10 horas versus 3-60 minutos com a
vasopressina).Assim, a terlipressina pode ser administrada em forma de
bolus intermitente (1,4 a 20µg/kg cada 4 a 12 hs e infusão contínua,
variando entre 2,6 a 10µ/kg/h.
No entanto, a melhor dose, tempo para começar e o modo de
administração precisam de ser determinadas em futuros ensaios
controlados
Efeitos colaterais:acidose metabólica, isquemia intestinal, hipocalemia
Estes agentes devem ser considerados como drogas de “resgate” nas
crianças com choque séptico refratário a adequada reposição de flúido e
com altas doses de catecolaminas
Analisando...Dr. Paulo R. Margotto
Tivemos acesso a artigos sobre CHOQUE, com enfoque maior no
CHOQUE SÉPTICO (a causa predominante do choque neonatal é a
sepse). São colocadas diferenças entre o Choque do Adulto e Choque da
Criança e principalmente do Pré-termo. A pronta instituição da
antibioticoterapia faz a diferença na mortalidade (uma vez prescrito,
administrar imediatamente!).
Para uma terapia cardiovascular racional, é de fundamental
importância o conhecimento da ecocardiografia funcional (o uso destas
drogas inotrópicas, vasodilatadores e vasopressoras deve ser guiado por
parâmetros hemodinâmicos do paciente, como débito cardíaco, resistência
vascular sistêmica). Por exemplo, um RN com alto débito cardíaco e
hipotensão arterial (choque quente), considerar o uso de noradrenalina!
Baixo débito cardíaco, pressão arterial normal e deficiente função
ventricular esquerda, considerar a milrinona!
Em condições de resistência a à terapia flúida e às catecolaminas,
pensar no uso de hidrocortisona (principalmente se acompanhado de
hipoglicemia) e possivelmente vasopressina (e seu análogo terlipressina
com vantagem de ter maior vida média), embora sejam drogas
consideradas de “resgate” (risco de complicações isquêmicas intestinais).
Além do mais, é importante que se lembre que os pré-termos
apresentam baixa incidência de choque resistente às catecolaminas. A
persistência do canal arterial é um das causas que mantem a
hipotensão arterial e a sobrecarga hídrica, pode levar à edema pulmonar e
insuficiência cardíaca. A oferta hídrica excessiva (repetidas expansões nos
pré-termos se associam a maior mortalidade).
Obrigado!
Drs. André Gusmão, Márcia Pimentel de Castro e Paulo R. Margotto