FATORES PERINATAIS
ASSOCIADOS COM
TRATAMENTO ATIVO
INTENSIVO NO LIMITE DE
VIABILIDADE: UM ESTUDO
POPULACIONAL
Perinatal factors associated with active
intensive treatment at the border of
viability: a population-based study
Litmanovitz I, Reichman B, Arnon S, Boyko
V, Lerner-Geva L, Bauer-Rusak S, Dolfin T
J Perinatol. 2015 May 14,
Israel(Publicação online)
www.paulomargotto.com.br
Apresentação: Fernanda Arantes Alves
R2 em Pediatria-HRAS;HMIB;SES;DF
Coordenação: Paulo R. Margotto
Brasília, 1 de agosto de 2015
Introdução
• A decisão na realização de terapia ativa intensiva em prematuros
extremos nascidos no limite de viabilidade envolve considerações
médicas e éticas complexas.
• Dadas as baixas taxas de sobrevivência e os altos índices de
morbidades significativas a longo prazo1-4, a terapia ativa intensiva
desses neonatos é controversa5-7.
• Existem alguns guidelines que orientam o manejo de prematuros
extremos ao redor do mundo.
• Recomendação do Committee on the Fetus and Newborn of the
American Academy of Pediatrics: “Quando a mortalidade precoce é
provável e a sobrevivência poderia estar acompanhada por alto risco
de morbidade severa inaceitável, a terapia ativa intensiva não está
indicada. Se o prognóstico for incerto, mas provavelmente muito
ruim, o desejo dos pais deve determinar se o neonato é reanimado
”8,9.
Introdução
• Recomendação Nuffield Council on Bioethics do Reino Unido:
“Reanimação e cuidados intensivos não devem ser padrão em
menores de 22 semanas, mas pode ser realizada a pedido dos pais e
no parecer clínico de que é no melhor interesse da criança. Para
neonatos de 23 semanas, os pais podem fazer a escolha, mas os
clínicos devem concordar que isto é no melhor interesse do recémnascido. Para neonatos de 24 semanas, a reanimação deve ser
efetuada mas a terapêutica pode ocorrer após acôrdo mútuo entre
pais e médicos”10.
Introdução
• Trabalhos recentes11,12 demonstraram que a maioria dos
neonatologistas parece oferecer manejo ativo em neonatos de 25
semanas, cuidado paliativo em RNs de 22 semanas e em crianças de
23 e 24 semanas uma abordagem individualizada dependendo das
condições clínicas dos neonatos e do desejo dos pais.
• Existem poucos dados na literatura documentando porque
alguns neonatos nascidos vivos no período de periviabilidade
recebem terapia ativa intensiva, enquanto outros não e se
características específicas maternas e perinatais estão
associadas com aumento da probabilidade de terapia ativa
intensiva ao nascimento .
Objetivo
•Identificar fatores perinatais e neonatais
associados com a realização de terapia ativa
intensiva em neonatos nascidos no período de
periviabilidade de 22 a 24 semanas de idade
gestacional.
Métodos
• Estudo observacional populacional efetuado com dados obtidos na base
de dados nacional de recém-nascidos de muito baixo peso (< 1500g) de
Israel - Israel Neonatal Network.
• Os dados foram coletados prospectivamente com neonatos nascidos em
Israel no período de 1995 a 2010.
• Dados coletados: informação demográfica, história gestacional e
realização de pré-natal, detalhes do nascimento, estado neonatal de
nascimento, diagnósticos, procedimentos e complicações durante
hospitalização e estado na alta como previamente descrito14.
• Terapia ativa intensiva foi definida como intubação orotraqueal na sala
de parto ou intubação e ventilação mecânica na UTI neonatal.
• A idade gestacional foi considerada de acordo com a melhor estimativa:
DUM (data da última menstruação)  história e exame obstétricos 
USG(ultrassonografia) exame do RN.
• Os recém-nascidos (RN) foram classificados de acôrdo com a Curva de
Kramer et al16.
• Definições de variáveis perinatais previamente publicadas incluídas na
análise tem sido previamente publicadas17.
Métodos
• 24250 RN de muito baixo peso foram registrados (>99% de todos nascidos
em Israel no período).
• 2233 RN de 22 a 24 semanas (9,2%)
• Neonatos com malformações congênitas letais (n = 7) e neonatos
nascidos vivos decorrentes de partos induzidos (n = 19) foram excluídos
da análise.
• População final do estudo: 2207 neonatos. Destes 278 de 22 semanas, 754
de 23 semanas e 1175 de 24 semanas.
• 1466 receberam terapia ativa intensiva na Sala de Parto e dos RN que não
receberam, 430 receberam cuidados de conforto e morreram na sala de
parto.
• 311 RNs não intubados na sala de parto foram admitidos na UTI neonatal e
destes, 177 dos RNs receberam terapia ativa intensiva e 134 receberam
cuidados de conforto apenas.
• No total, 1643 (74,4%) dos neonatos receberam terapia ativa intensiva e
564 (25,4%) cuidados de conforto.
Figura 1
Figura 1
Métodos
Análise estatística
• A associação entre variáveis perinatais e terapia ativa intensiva
foram testados usando teste Qui-quadrado para variáveis
categóricas e t-test para variáveis contínuas.
• Todos os testes consideraram significância de p < 0,05
• Foram usadas análises de regressão logística multivariadas para
identificar o efeito independente de fatores demográficos e
perinatais na terapia ativa intensiva.
• As análises multivariadas foram ajustadas para idade gestacional,
gemelaridade, etnia, tratamento de infertilidade, idade gestacional
de início do pré-natal, hipertensão materna, diabetes materno,
bolsa rota > 24h, corioamnionite clínica, terapia esteróide pré-natal,
método de parto, z-score de peso ao nascimento, PIG, gênero e ano
de nascimento.
• Os resultados são apresentados com Odds ratio ajustada com
intervalo de confiança de 95%
Resultados
• A taxa de mortalidade em neonatos que receberam terapia ativa
intensiva foi de 77,9% (1280 em 1643).
• Todos os neonatos que receberam cuidados de conforto, exceto 3
RN, morreram no primeiro dia de vida.
• 33% foram concebidos a partir de tratamento de infertilidade
• 42,8% foram de gestações múltiplas
• 38,2% receberam esteróides pré-natal
• 27% nasceram de parto cesáreo
Resultados
• A porcentagem de terapia ativa intensiva aumentou de 25,5% com
22 semanas para 62,7% e 93,5% com 23 e 24 semanas,
respectivamente, refletindo uma probabilidade 4,66 e de 29,8
maior na realização de terapia ativa intensiva em RNs de 23 e 24
semanas comparado com os de 22 semanas.
• Altas taxas de terapia ativa intensiva foram registradas em mães
que receberam tratamento tocolítico (87,4%), receberam corticóide
pré-natal, tanto esquema parcial (91,6%) quanto completo (95%), e
partos cesáreos (90,9%).
• Cada unidade maior de z-score de peso ao nascimento está
associada com um odds ratio de 1,58 (IC 95% de 1,3 – 1,92) para
terapia ativa intensiva.
• A taxa de terapia ativa intensiva reduziu de 76,7% no período de
1995 a 2000 para 71,2% em 2006 a 2010 (OR 0.56, IC 95% 0.41 – 0.76).
Tabela 1
Resultados
• A Tabela 2 mostra análise univariada das variáveis demográficas e
perinatais dos RN recebendo tratamento intensivo atvo para cada
idade gestacional
• Com idade gestacional de 22 semanas, a terapia ativa intensiva foi
significativamente maior entre judeus.
• Tanto com 23 semanas quanto com 24 semanas de idade
gestacional, as taxas de terapia ativa intensiva foram
significativamente maiores em mães que receberam tratamento de
infertilidade, iniciaram pré-natal precocemente, receberam
tratamento tocolítico e corticóide pré-natal, tiveram parto cesáreo
e entre neonatos com z-score de peso ao nascimento maiores.
• O percentual de tratamento intensivo por semana d idade
gestacional nos RN de mães que receberam quaisquer das
seguintes intervenções:tocólise, esteróide pré-natal e o cesariana é
mostrado na Figura 2.
Resultados
• Com 23 semanas, 76.8% dos neonatos do grupo que receberam
intervenções perinatais tiveram terapia ativa intensiva, comparado com
51,9% na ausência dessas intervenções (P< 0.0001).
• A análise de regressão lógística feita para cada idade gestacional
demonstrou que com 22 semanas, a terapia ativa intensiva está associada
com tratamento tocolítico materno (OR de 2,5;IC a 95% de 1,05-5,04) e
gênero masculino (OR de 1,9 com IC de 1,04 a 3,49).
(Tabela 3)
• Tanto com 23 semanas quanto com 24 semanas de idade gestacional, o
tratamento para infertilidade, o uso de corticóide antenatal, o parto
cesáreo e o maior índice de z-score de peso ao nascimento foram
significativamente e independentemente associados com a terapia ativa
intensiva.
• Houve redução significativa na probabilidade de realização de terapia
ativa intensiva em neonatos de 23 semanas no período de 2006-2010 em
comparação com o período de 1995 a 2000 (OR de 0,51 com IC a 95% de
0,34 a 0,77).
• Durante os três períodos: 1995 a 2000, 2001 a 2005, 2006 a 2010, as taxas
de sobrevivência com 23 semanas foram de 4,1%, 8,4% e 6,9% e com 24
Discussão
Os resultados sugerem que uma abordagem ativa no manejo obstétrico
parece ter um impacto na decisão dos neonatologistas em realizar a
terapia ativa intensiva em neonatos nascidos no limite de viabilidade (22 a
24 semanas).
• Os principais resultados deste estudo foram
-em primeiro lugar:
a terapia ativa intensiva após o nascimento foi independentemente associada
com tratamento da infertilidade materna, a terapia tocolítica, esteróides pré-natal,
nascimento por cesariana e maior peso nascer ao nascer
-em segundo lugar:
uma significativa diminuição da terapia ativa intensiva foi observada no
último período (2006 a 2010), em comparação com 1995 a 2000.
• Estes resultados sugerem que uma ativa abordagem obstétrica parece ter impacto
na decisão dos neonatologistas para empreender a terapia ativa intensiva em
crianças nascidas no período da periviabilidade. Este achado foi especialmente
digno de nota com 23 semanas de gestação onde foi observada uma taxa 50% mais
elevada de terapia ativa intensiva na presença de terapia tocolítica materna,
esteróides pré-natal e / ou cesariana
• O parto cesáreo está associado a uma
probabilidade 2,68 maior para terapia ativa
intensiva.
Existe
evidência
inconclusiva
considerando o efeito do modo de nascimento
sobre a morbimortalidade no limite de viabilidade1821.
• Bottoms et al22 registraram que a vontade dos
obstetras em realizar parto cesáreo estava
associado com uma probabilidade 3,7 maior de
sobrevivência, independentemente de realmente
realizarem a cesárea, contudo, eles não avaliaram o
manejo dos recém-nascidos na Sala de parto.
Discussão
• As
taxas
de
sobrevivência
e
de
desabilidades
do
neurodesenvolvimento
entre
os
sobreviventes
foram
significativamente influenciadas pelas práticas de manejo
obstétrico e neonatal, incluindo o uso de corticóide antenatal e o
parto cesáreo4.
• A orientação geral para ameaça de parto ou parto iminente com
23 semanas de idade gestacional ou mais é de uso de corticóide
antenatal, parto cesáreo por indicação fetal e tratamento
tocolítico a fim de melhorar a latência do potencial benefício do
esteróide.
No presente estudo o uso de esteríde antenatal, tanto curoso
parcial como completo, associou-se com 3 vezes o aumento de
terapia intensiva ativa.
• Um estudo de coorte norueguês (Markestad et al23), que incluiu
neonatos < 27 semanas, registrou uma taxa de 80% de uso de
corticóide antenatal entre os RNs admitidos na UTI neonatal em
comparação com 41% e 45% em neonatos de 23 e 24 semanas,
Discussão
• Estudos recentes sugerem efeito benéfico significante do uso de
esteróide antenatal em neonatos no limite de viabilidade4,15,24-27.
• Estudo de Carlo et24 al mostraram diminuição da mortalidade ou
deficiente neurodesenv0lvimento na idade de 18 a 22 meses, nos RN
entre 23-25 semanas expostos ao esteróide pré-natal.
• Mori et al27 (Japão), Bader et al15 (Israel) e Tyson et al25 (EUA) a
exposição ao esteróide entre 22-25 semanas mostraram diminuição
da mortalidade.
• Portanto, a alta odds (probabilidade ) de terapia ativa intensiva nos
RN expostos ao esteróide pré-natal contribui para o relato do efeito
benéfico do uso de esteróide pré-natal no prognóstico.
• Neste estudo um peso maior ao nascimento associou-se com maior
terapia ativa intensiva na Sala de Parto.
Discussão
• Estudos prévios sugerem qua a decisão dos médicos na Sala de
Parto podem ser influencidas pela aparência dos neonatos após o
nascimento7. Condie et al29 evidenciaram Apgar no primeiro minuto
de vida significativamente maior em neonatos que foram
reanimados do que aqueles que não foram.
• Mais recentemente Holtrop et al 30 mostraram que em 22 semanas
de gestação, maior peso ao nascer, maior pontuação do Apgar no
primeiro minuto e a presença de neonatologistas na Sala de Parto
foram, cada um, associado com aumento da probabilidade
reanmação na Sala de Parto.
• No presente estudo, as probabilidades significativamente mais
elevadas para tratamento ativo nos recém-nascidos do sexo
masculino em uma gestação de 22 semanas pode refletir o maior
peso ao nascer no sexo masculino, 58% dos quais eram do peso ao
nascer >500g em comparação com 42% das crianças do sexo
feminino.
Discussão
• Como esperado, verificou-se que com o aumento da idade
gestacional houve aumento significativo no tratamento ativo
no momento do nascimento, de 25% em 22 semanas a 63% com
23 semanas e 93% a 24 semanas de gestação.
• As implicações culturais, éticas e legais no manuseio dos
prematuros extremos em Israel foram recentemente revistas
por Zuckerman et al 31.
• Em 2010, as Associações Obstétrica e Neonatal de Israel
emitiram uma Diretriz considerando o manejo recomendado
em partos no limite de viabilidade.
• Com 22 semanas: o parto deve ser manejado apenas por
indicação materna,
• com 23 semanas: o tratamento ativo para a mãe e para o RN
deve ser guiado somente a pedido dos pais após uma consulta
pré-natal adequada,
• com 24 semanas: o tratamento intensivo deve ser realizado
em todos os casos.
Discussão
• As ações de reanimação na Sala de parto e intervenção ativa varia
entre os países. Os dados do presente estufo mostram
consideração seletiva para 22 e 23 semanas de idade gestacional,
assim como o estudo Epicure1 das Ilhas Britânicas. O estudo
EPIPAGE3 da França demonstrou menores taxas de terapia ativa
intensiva e admissão em UTI neonatal.
• A consideração do presente estudo, assim como o estudo do Reino
Unido parece ter uma “estratégia individualizada”, enquanto o
estudo francês parece ter uma “estratégia estatística”, com
tratamento ativo nos neonatos que possivelmente tiverem um
desfecho razoável.
• Em contraste os países nórdicos tem uma consideração mais
proativa. O estudo EXPRESS da Suécia registrou taxas mais altas de
intubação (59% com 22 semanas e 81% com 23 semanas)32.
Discussão
• De acordo com o presente estudo, a atual “zona cinzenta” ou
“limite para viabilidade” é de 23 semanas de idade gestacional.
• Com 22 semanas, a maioria dos neonatologistas israelitas não
fornecem tratamento ativo, enquanto com 24 semanas, o
tratamento ativo obstétrico e a reanimação neonatal é realizada
para a maioria dos pacientes.
• Curiosamente foi encontrada significante redução de terapia ativa
intensiva durante os anos de 2006 e 2010 comparado com anos
anteriores. Essa redução pode ser resultado de evidências de altos
riscos de morbimortalidade em prematuros extremos1,2 e também
possivelmente pela consideração do desejo dos pais no processo de
aconselhamento.
• Além disso, esse decréscimo na terapia ativa intensiva pode estar
associada a falta de melhora nas taxas de sobrevivência nesse
grupo.
Discussão
• Tucker Edmonds et33 recentemente avaliaram fatores que
influenciam decisão obstétrica no manuseio do nascimento na
periviabilidade, incluindo administração de esteróides , indução e
cesariana para o trabalho ou para o sofrimento fetal. A idade
gestacional foi a principal condutora da decisão obstétrica,
tornando a preferência da reanimação pelos pais um papel
secundario.
• Tucker Edmonsd et al33 observaram que o desalinhamento do
manuseio pré-natal com as preferências de reanimação dos pais
podem afetar adversamente os resultados nos recém-nascidos
periviáveis.
Discussão
• A maior limitação do estudo foi a ausência de dados para avaliar
fatores que motivaram a intervenção obstétrica, assim como dados
sobre o papel dos pais nas decisões tomadas.
• A maior a força do estudo é que a base de dados de neonatos de
muito baixo peso em Israel contempla toda a população de RNs de
22 a 24 semanas, incluindo mortes na Sala de Parto, assim como
informações sobre as características demográficas maternas,
complicações obstétricas, intervenções perinatais e cuidados
neonatais.
Conclusão
• O presente estudo sugere que uma abordagem ativa no manejo
obstétrico parece ter impacto sobre a decisão de neonatologistas
na realização de terapia ativa intensiva em neonatos nascidos no
limite de viabilidade.
• A maior probabilidade de terapia ativa intensiva associada com
intervenções obstétricas pode contribuir para o efeito benéfico
registrado com uso de corticóide antenatal e com parto cesáreo na
sobrevivência de neonatos nascidos no limite de viabilidade.
ABSTRACT
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Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
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Entendendo a zona cinzenta
Autor(es): Paulo R. Margotto
• No grupo da chamada “zona cinzenta” o limite entre a autonomia do paciente ou
de seus familiares e a futilidade do tratamento é muito estreito e as decisões
quanto à conduta a ser adotada é mais complexa
•
Analisando os dados internacionais, a idade gestacional e o peso de
nascimento abaixo dos quais os bebês são muito imaturos e a oferta de
tratamento intensivo não é razoável parece ser < 23 semanas e < 500g,
respectivamente (praticamente nenhuma chance para a sobrevivência intacta;
sem alterações nos últimos 10-15 anos).
•
Já dados do Serviço Neonatal do HRAS/HMIB/SES/DF, esta faixa abaixo do
qual são considerados muito imaturos, não sendo razoável o tratamento intensivo,
corresponderia aos recém-nascidos <24 semanas (sobrevivência em torno de 5,6
semanas, segundo dados nacionais).
•
Já os recém-nascidos ≥ 25 semanas apresentam maturidade suficiente
para sobreviver e, em 50% dos casos, sem seqüelas graves no longo prazo.
•
As maiores discussões sempre vão ocorrer quando estes bebês na margem
da viabilidade encontrarem-se na zona cinzenta: para essas crianças na zona
cinzenta, a tomada de decisão médica deve ser baseada numa cuidadosa
avaliação dos dados pré-natal e idade gestacional, peso ao nascer e condições
clínicas no momento do nascimento. Devido a incerteza do resultado constituir a
regra e não a exceção para essas crianças, o envolvimento dos pais no processo
decisório antes e depois do nascimento e reavaliação contínua da resposta do
paciente aos cuidados intensivos deve ser a norma da conduta médica.
PERIVIABILIDADE (ao redor de viabilidade):além da idade
gestacional (importância de outros fatores clínicos)
Autor(es): Paulo R. Margotto
• Na busca da melhor decisão sobre os recém-nascidos (RN) que se encontram na
periviabilidade na nossa Unidade, trouxemos novas informações adquiridas por
ocasião da nossa presença no 30th International Workshop on Surfactant
Replacement, ocorrido em Estocolmo, Suécia, entre os dias 5-6 de junho de 2015.
Neste encontro, o Dr. Eric Shinwell abordou sobre a Ética do nascimento nos
limites de viabilidade: o negócio arriscado da predição. Na tomada de decisão
para os recém-nascidos entre 23 semanas e 24 semanas e 6 dias que se encontram
na zona cinzenta a partir de dados internacionais, não somente a idade
gestacional, como também outros fatores clínicos exercem importância, como o
peso ao nascer, sexo, nascimento único e mais recentemente (maio de 2015),
intervenções obstétricas, como uso de, terapia para tocólise, corticosteróide prénatal e cesariana influenciam a decisão do neonatologista. Do ponto de vista
ético, cada Serviço deve ter o seu limite de viabilidade (cada Serviço tem que
conhecer a sua capacidade de manter um RN naquelas condições com qualidade
de vida). A zona cinzenta, considerada limite entre a autonomia do paciente ou de
seus familiares e a futilidade do tratamento, para os dados perinatais da Unidade
de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF está entre 24-24semanas e 6 dias. Nesta
faixa de idade gestacional, as intervenções obstétricas terão profundas
influências nos neonatologistas, principalmente o uso de esteróide pré-natal. É
citado um caso que mostra que prever o futuro de uma única criança com base
em estatísticas de população é um negócio arriscado e, consequentemente, o
neonatologista ético deve empregar uma generosa dose de humildade quando
estiver usando a sua bola de cristal.
Corticosteróides antenatais promovem sobrevivência de recémnascidos extremamente pré-termos nascidos com 22 a 23 semanas
de idade gestacional
Autor(es): Rintaro Mori, Satoshi Kusuda et al. Apresentação: Caio César
Barbosa, Amadeu Monteiro Neto, Paulo R. Margotto
• Mori R et al relataram que os bebês expostos ao corticosteróide
antes do nascimento em 24-25 semanas de gestação tinham
síndrome do desconforto respiratório menos frequentes (OR:
0,77;IC 95%, 0,60-0,98]), menos hemorragia intraventricular grave
(OR: 0,49; IC 95%, 0,36-0,67) e menor mortalidade (OR: 0,65; IC 95%,
0,5-0,86) em comparação com crianças não expostas nas gestações.
Na verdade, mesmo entre os recém-nascidos de 22-23 semanas de
gestação, a exposição pré-natal de corticosteróides, as taxas de
mortalidade diminuíram (OR: 0,72 ;95% IC 95% 0,53-0,97), como
mostrou a regressão logística.
Construindo o limite de viabilidade (Discussão com a
Obstetrícia)
Autor(es): Paulo R. Margotto
• Propomos que a nssa zona cinzenta (limite entre a autonomia do
paciente ou de seus familiares e a futilidade do tratamento) seja de
de 24 semanas-24semanas 6 dias, com base em dados do nosso
Serviço.
• Neste limite proposto, a abordagem obstétrica (esteróide prénatal, tocólise, cesariana) tem importante impacto na decisão do
neonatologista. Associado a esta interação obstetraneonatologista, fatores que devem ser levados em conta na melhor
decisão principalmente naqueles no limite da periviabilidade
(próximos a viabilidade que é 25 semanas de idade gestacional),
são: o sexo feminino, o nascimento único e o peso ao nascer.
OBRIGADO!
Drs. Felipe, Paulo R. Margotto, Fernanda e Daniela