Hospital Federal Cardoso Fontes
Serviço Cirurgia Geral
Sessão Clínica
ESPLENOPATIAS CIRURGICAS
Residente: Tássia M. Lobountchenko
Chefe: Antônio Marcilio F. Neves
Rio, 05 de abril de 2012
CASO CLÍNICO
J.D.M, 25 anos, branca
Inicio quadro de equimoses e petéquias há 1 ano e meio.
Realizou hemograma na ocasião que evidenciou 40.000
plaquetas. Encaminhada ao hematologista que fez diagnóstico
de PTI após verificar:
- sorologias para Hepatite A, B, C, HIV,
Rubéola, CMV, monocucleose e toxoplasmose
- mielograma FA
- FAN
- Pesquisa de anticoagulante lúpico
N normais
CASO CLÍNICO
Iniciado tratamento com prednisona com boa
resposta inicial (70.000 plaquetas). Porém há
cerca de 6 meses apresenta em exames
sucessivos plaquetas abaixo de 20.000.
Há 2 meses, vem apresentando episódios
frequentes de epistaxe e gengivorragia.
Diante disso, a paciente foi encaminhada a CG
para realização de esplenectomia.
ANATOMIA
Tamanho:
12x7x4
Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag. 1523-49
ANATOMIA
# Artéria esplênica:
- vem do tronco celíaco
- trajeto ao longo da borda superior do pâncreas
- seus ramos:
numeroso ramos pancreáticos
aa. gástricas curtas
a. gastroepiplóica E
ramos esplênicos terminais
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ANATOMIA
# Veia esplênica:
- Corre inferiormente a artéria
- Posterior a cauda e corpo do pâncreas
- Se une a v. mesentérica superior para formar
a veia Porta
- A v. mesentérica inferior pode
drenar para ela ou na v. mesent.
superior
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ANATOMIA
LIGAMENTO ESPLENOPRANCREATICO
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ANATOMIA
LIGAMENTO GASTROESPLÊNICO
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ANATOMIA
LIGAMENTO ESPLENOFRÊNICO
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ANATOMIA
LIGAMENTO ESPLENOCÓLICO
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ANATOMIA
LIGAMENTO FRENOCÓLICO
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INDICAÇÕES DE ESPLENECTOMIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
PTI
Esferocitose Hereditária
Def. Piruvato Cinase
Def. G6PD
Talassemia
Anemia Falciforme
Dça de Hodgkin
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INDICAÇÕES DE ESPLENECTOMIA
8. Linfoma não – Hodgkin
9. Tricoleucemia
10. LLC
11. LMC
12. Cistos Esplenicos
13. Abscesso Esplenico
14. Baço ectópico
15. Trauma
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Púrpura Trombocitopênica Imune
• Mulher jovem
↓ plaqueta
Medula óssea normal
Exclusão de outras causas
• Quando operar?
- trombocitopenia sintomática grave refratária
- doses tóxicas de esteróides
- recaída após tto inicial com corticoides
OBS: Baço acessório como causa de insucesso
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Púrpura trombocitopênica Imune
ORIENTAÇÕES DO HEMORIO:
1. Esplenectomia: paciente jovem, vida ativa, com
sangramento, e mais de 6 meses de tratamento
para PTI
2. Preparação para esplenectomia:
- não transfundir profilaticamente antes da cirurgia,
- reservar 2 concentrados de plaquetas, as quais
serão utilizadas durante o ato cirúrgico, se houver
sangramento importante.
Esferocitose Hereditária:
• Autossômica dominante
• Deficiência de Espectrina
• Hemáceas
pequena
esférica
rígida
• Quando operar? Na infância. Logo após diagnóstico
• OBS: cálculos biliares pigmentados
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Deficiência de Piruvato Cinase
• Metab anormal da glicose → Hemólise
• Autossomica recessiva
• Espelenctomia reduz as necessidades transfusionais
• Qdo operar?
Após os 4 anos para preservar as função
imulogógica
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Deficiência de G6PD
• Metab anormal da glicose → Hemólise
• Ligada ao X
• Hemólise ocorre após exposição a certas
drogas ou produtos químicos
• Qdo operar?
Espelenctomia é rara
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Hemoglobinopatias
• Talassemia:
Hiperesplenismo
*Febre + dor abd + Baço grande
e doloroso + leucocitose
• Anemia Falciforme:
Hiperesplenismo
Abscesso esplênico*
Crise aguda de sequestro
Salmonella e Enterobacter
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Doença de Hodgkin
• 20 – 30 anos
• Classificação de ANN ARBOR:
I. 1 sítio linfático
II. 2 ou + cadeias do mesmo lado do diafragma
III. Ambos os lados do diafragma (inclusive baço)
IV. Extra linfático – fígado, pulmão, Medula óssea
S- envolvimento esplênico
E- envolv. extralinfático isolado ou contíguo em I a III
A- sem sintomas constitucionais
B- com sintomas constitucionais
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Doença de Hodgkin
• LAPAROTOMIA DE ESTADIAMENTO:
Quando? Estádio inicial = IA ou IIA
Porque? Estádio inicial a RT isolada pode CURAR
Como?
- Esplenectomia + infadenectomia hilar esplênica
- Bx bilat hepática em cunha e core needle biopsias
- Linfadenectomia retroperitoneal
- Biopsia M.O. da crista ilíaca
- Ooforectomia
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Outras neoplasias hematológicas
•
•
•
•
Linfomas não Hodgkin
Tricoleucemia
Leucemia Linfocítica Crônica
Leucemia Mielóide Crônica
• Quando?
– Hiperesplenismo
– Esplenomegalia sintomática
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Cistos esplênicos
Verdadeiros
X
- Produz: CA19-9 e CEA
- Parasitários – Dça
Hidática (Echinococcus)
- Não parasitários - trauma
Pseudocistos
-Trauma
Quando operar?
- sintomático
- > 8 cm
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Abscesso Esplênico
⅔ → Solitário
• Fatores de risco:
- Doença maligna
- Policitemia Vera
- Endocardite
- Trauma
X
⅓ → Múltiplos
- Hemoglobinopatias
- ITU
- Drogas IV
- AIDS
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Abscesso Esplênico
• Patógenos: Staphylo, Strepto, Enterococo, gram – entérico,
BK, Micobact. Avium, Actinomyces, Candida
• Quadro clínico:
Dor abd + febre + peritonite + dor pleurítica
• Tratamento:
1) Punção guiada por TC → uniloculados
2) Esplenectomia → multiloculados ou fracasso da punção
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Baço Ectópico
• Mulher, 20 - 40 anos
Falha nos ligamentos
↓
Torção dos vasos esplênicos
↓
Congestão venosa e esplenomegalia
↓
Dor recorrente em flanco E
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Baço Ectópico
TC com contraste venoso:
- ausência do baço na posição normal
- falta de realce pelo contraste e aparência em
rodamoinho do pedículo esplênico
- Ausência de perfusão esplênica vai guiar:
Esplenectomia ou esplenopexia
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ESPLENECTOMIA
VIDEOLAPAROSCÓPICA
Posicionamento do paciente
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Portais e pneumoperitôneo
Pneumoperitôneo:
- agulha de Verres
- Ponto médio entre
o rebordo costal E e
a cicatriz umbilical
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Exploração
• Mobilidade /
aderências
• Evidencia de alguma
patologia
• Baço acessório???
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Exposição / Dissecção
- Secção dos ligamentos esplenofrênico e gastroesplênico
- Secção dos vasos gastroepiplóico e gastroesplênico
- Exposição do hilo + identificação da artéria
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Ligadura da Artéria Esplênica
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Secção do lig. esplenorrenal
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Secção dos vasos hilares
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Remoção
“plastic bag”
- macerado
- intacto: Pfannenstiel
Subcostal E
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FIM