Profa. Ms. Eliana Melcher Martins
Doutoranda em Ciências pelo depto.Psiquiatria da UNIFESP
Mestre em Ciências pelo depto de Psicobiologia da UNIFESP
Especialista em Medicina Comportamental pela UNIFESP
Psicóloga Clínica Cognitiva Comportamental com formação no
Beck Institute Philadelphia (EUA)
Modificando Crenças Centrais e
Subjacentes
Importante saber:
• As crenças são ideias e não verdades absolutas.
• Embora se acredite fortemente nelas e ainda a
“sintamos” como verdadeiras, elas são parcial ou
totalmente não verdadeiras.
• Por ser uma ideia, podem ser testadas.
• Essas ideias são enraizadas a partir de eventos na
infância e podem não ter sido verdadeiras na ocasião em
que foram construídas.
Modificando Crenças Centrais e
Subjacentes
• Elas continuam se mantendo por meio de esquemas
cognitivos, os quais retiram da experiência de vida os
dados que confirmam as crenças, ao mesmo tempo em
que não levam em conta dados que as desconfirmem.
• Tais ideias, que foram aprendidas, podem ser
“desaprendidas”, ao mesmo tempo em que novas crenças
mais realistas e funcionais, podem ser aprendidas
• A exploração e modificação dos pressupostos e
das crenças centrais devem ser trabalhadas após
razoável confiança do paciente em sua
capacidade de identificar e modificar
pensamentos automáticos disfuncionais.
• A maioria das técnicas usadas na identificação e
modificação de pensamentos automáticos
disfuncionais também se aplica na identificação
e modificação de crenças subjacentes e centrais
FLECHA DESCENDENTE
TÉCNICA
IDENTIFICAÇÃO do Pressuposto ou Regras
Subjacentes
Mesmo quando tudo está bem, estável, o exame dos
pressupostos e regras subjacentes determina a
vulnerabilidade do paciente à futura depressão,
ansiedade ou raiva.
A técnica da Seta Descendente geralmente
leva aos pressupostos subjacentes.
TÉCNICA
IDENTIFICAÇÃO do Pressuposto ou Regras
Subjacentes
Exemplo de intervenção
T: Você disse que ficou aflita porque a cliente que havia
marcado com você ontem não apareceu. Por que a cliente
não aparecer te incomoda tanto?
P: É porque meu estado de inércia está atraindo isso!
T: E se o seu estado de inércia estiver atraindo isso, ou
melhor, o não-comparecimento de sua cliente, isso
significaria que...
P: Eu sou culpada pelo meu fracasso. Eu sou fracassada.
Outro exemplo:
•T: Você disse estar muito frustrada, triste e com raiva por ter tirado uma nota
ruim na prova. Acredito que responder a algumas perguntas irá nos ajudar a
saber quais pensamentos estão te deixando tão mal. Procure completar a frase:
Tirar uma nota ruim me incomoda porque significa que...
•P: Mesmo tendo estudado muito, tive a capacidade de cometer erros ridículos.
•T: E se mesmo tendo estudado muito, tive a capacidade de cometer erros
ridículos, isso significa que...
•P: As pessoas vão achar que não sou tão inteligente como pareço.
•T: E se as pessoas achassem que não sou tão inteligente como pareço, isso
significaria que...
•P: Me veriam como uma fracassada que não vai conseguir passar em Medicina
na USP.
•T: E se me verem como uma fracassada que não vai conseguir passar em
Medicina na USP, isso significaria que...
•P: Ficaria muito triste e seria rejeitada.
•T: Então, parece que precisa sempre tirar notas altas para se sentir aceita e
feliz.
•P: É... Acho que sim.
• Uma vez identificado o pensamento automático
com forte carga emocional (cognição quente), o
processo de desvendar camadas de cognições
mais profundas para chegar aos pressupostos
(“Se..., então...”) e às regras (“tenho que”) dá-se
por meio de uma série de perguntas,
buscando o significado que os pensamentos mais
manifestos tem para o paciente (Beck et al.,
1993)
• Judith Beck (1995) pondera que perguntar o que
um pensamento SIGNIFICA PARA o paciente
evoca crenças intermediárias (pressupostos e
regras), enquanto perguntar a ele o que um
pensamento SIGNIFICA SOBRE ele, evoca
crenças nucleares
FLECHA DESCENDENTE
Identificar Crenças Centrais e Intermediárias
• Pensamento automático:
Acho que a Marcia não gosta de mim
(O que há de tão mau nisso?)
▼
Sempre que me aproximo, as pessoas
acabam não gostando de mim
(O que isso diz a meu respeito?)
▼
Nunca terei um relacionamento
íntimo.
(O que isso diz a meu respeito?)
▼
Sou desagradável
Situação:
Vitor e seus colegas receberam novas
metas
de venda
• Pensamento Automático:
Todos conseguirão atingir estas metas,
menos eu.
Flecha Descendente
(O que isso significa ou diz a respeito de
outras pessoas?
▼
- Elas são capazes de fazer o trabalho com
mais facilidade do que eu.
(O que isso significa ou diz sobre elas?)
▼
- Elas são competentes
Situação: Maria é chamada por seu
supervisor para uma reunião de avaliação
• Pensamento Automático:
Cometi esse erro novamente. Ele vai me
despedir
Flecha Descendente
(O que isso significa ou diz a respeito do
mundo e de como ele funciona?)
▼
- Coisas ruins estão sempre acontecendo
comigo.
(O que isso significa ou diz a respeito do
mundo e de como ele funciona?)
▼
- O mundo é difícil e punitivo.
(O que isso significa ou diz sobre o mundo?)
▼
- O mundo funciona contra mim
Tarefas de casa indicadas
•O terapeuta pede que o
paciente identifique e
monitore quaisquer
afirmações do tipo
“deveria”.
•E, em seguida, procure
identificar e registrar
regras e pressupostos
subjacentes a esses
pensamentos durante a
semana.
Deveria
saber o que
falar.
Filmes
Flecha Descendente – vídeo 17
Wright J.H. Aprendendo a Terapia Cognitivo
Comportamental
Descoberta Guiada
• Através de perguntas simples, como:
- “O que poderia acontecer, então?”
- “E, então? Qual o significado disto?”,
o terapeuta vai guiando o paciente para a evocação
e identificação não só de pensamentos
disfuncionais, bem como de pressupostos e crenças
centrais, permitindo, assim, a descoberta dos
significados idiossincráticos que o paciente dá às
situações.
Exemplo
•
•
•
•
•
•
•
•
T: “O que aconteceria se você fosse falar com Lucia?
P: “Eu não conseguiria fazer isso.”
T: “Por quê?”
P: “Ela iria rir da minha cara.”
T: “E, então?”
P: “Ela iria pensar que sou um idiota.”
T: “E você, o que iria pensar nesta situação?”
P: “Eu penso que ela jamais daria bola para um
idiota como eu.”
• T: “E você pensa isso de você: “Eu sou um idiota”.
• P: “É isso mesmo, eu sou um idiota.”
Outras formas de guiar o paciente
• “O que isso significa?”
• “O que isso quer dizer de você?” “De sua vida?”
“De seu futuro?”
• “ O que quer dizer isso que (fulano) pensa/sente
a seu respeito?”
• “O que isso quer dizer sobre as outras pessoas
em relação a você?
Análise A – B – C
Albert Ellis
A
Ativador
Evento ou situação
ativadora
(Gatilhos)
B
Beliefs
Pensamentos
Automáticos
Pressupostos,
Regras,
Crenças (Esquemas)
C
Consequências
Emocionais
Comportamentais
Físicas
Destacar e perguntar diretamente os
pressupostos e as regras
• Afirmações do tipo “se..., então”, “devo” e “tenho que”
são pressupostos e regras com mandamento imperativo
rígido e absoluto, não permitindo a flexibilização quando
tais padrões não são satisfeitos, resultando em
comportamentos e humores mal adaptativos.
• Ao examinar colaborativamente com o paciente seus
pressupostos e regras, pode-se dizer:
• “José, se eu entendi direito o que você falou, o
que está dizendo a seu respeito é “Se alguém não
gosta de mim, então é porque eu sou incapaz de
ser amado?”
Identificar Temáticas Recorrentes
• Identificar o padrão idiossincrático de crenças do paciente durante
os diálogos realizados em terapia. Por exemplo:
• T: “Você tem ressaltado a dificuldade que está tendo na
relação com seu chefe, que ele não gosta de você e por isso
está pegando no seu pé, dizendo o que você deve ou não
fazer.
• “Outro dia você brigou com seu filho porque ele não estava
se comportando como um filho deve se comportar.”
• “Agora há pouco, na sessão, falou que sempre se aborrece
quando precisa combinar algo com sua esposa, pois ela
‘deveria saber’ o que você precisa. Você acha que há
alguma relação, alguma coisa comum, entre esses três
assuntos? “
Experimentos Comportamentais
• Por exemplo,
• Um paciente com a distorção cognitiva “eu serei
rejeitado” pode durante a semana, fazer contato
com 10 pessoas e verificar o resultado.
• Evidentemente, a dupla paciente e terapeuta, na
sessão anterior, treinará para que o paciente na sua
profecia autoconfirmatória, não aborde as pessoas
de forma a ser rejeitado.
• E, possivelmente, já terá treinado habilidades
sociais em sessões anteriores.
Lista de Vantagens e Desvantagens
• Quais as vantagens e desvantagens de manter um pressuposto? Por
exemplo,
• “Se eu não agradar alguém, então eu não tenho valor.” Essa
frase é colocada no alto de uma folha de papel e através do
questionamento socrático, o paciente vai escrevendo todas as
vantagens e desvantagens de sempre agradar aos outros.
• Perguntas do tipo:
• “Quais os custos de dar menos importância ao que os outros
pensam/sentem a seu respeito?
• “E quais os benefícios de dar menos importância ao que os outros
pensam/sentem a seu respeito?
• “O que você seria capaz de fazer, pensar, sentir e comunicar se desse
menos importância ao fato de os outros gostarem de você?
Desenvolver Pressupostos e Regras
adaptativas
• Levar o paciente a decidir pelos benefícios de ser mais flexível
em seus padrões e comportamentos.
• Após examinar a lista das vantagens e desvantagens do
pressuposto disfuncional, o paciente constrói novos
pressupostos.
• T: “Você poderia pensar em pressupostos que fossem
menos negativos e mais pragmáticos?” Por exemplo,
• “Se alguém não gosta de mim, talvez essa pessoa tenha
estilos, gostos e padrões diferentes dos meus. Ou até: “É
bom ser diferente dos outros.”
• Esses novos pressupostos podem ser escritos em um cartão de
enfrentamento para que sejam lidos e lembrados, enquanto o
paciente faz novos experimentos, para praticar suas crenças
subjacentes mais adaptativas .
• Desenvolvendo a autoestima – vídeo 12
Wright J.H. Terapia Cognitivo Comportamental para
transtornos graves
Cartões
Cartões - lembrete
• O cérebro precisa “aprender” a pensar diferente.
• As regras disfuncionais, que guiaram o indivíduo ao
longo de toda a sua vida, são a sua natureza, seu jeito de
ser. Novos pressupostos e regras mais funcionais
precisam ser constantemente lembrados e colocados no
lugar dos antigos, até que agir em concordância com as
novas regras torne-se sua nova natureza (Fennell, 1989).
• Sugere-se, aqui, escrever em um cartão a ideia principal
que norteia a mudança de crenças intermediárias e até
de crenças centrais.
• O paciente o tem à mão para lê-lo com frequência.
Advogado de defesa
Para contestar os pensamentos automáticos, o
terapeuta sugere que o paciente imagine–se em um
julgamento, no qual a acusação (representada por
seus pensamentos automáticos) vem atacando-o há
vários dias.
Sua tarefa agora é desempenhar o papel de
advogado de defesa que precisa atacar as
evidências, apresentando evidências e
testemunhos a seu favor.
Advogado de defesa
pergunta
Se você estivesse tentando agir como seu
próprio advogado de defesa, com a tarefa de
defender-se, o que diria em sua defesa?
(Tentar ser o melhor advogado possível ao
fazê-lo).
*Terapia Cognitiva Processual – Dr. Irismar de
Oliveira
Advogado de defesa
INTERVENÇÃO
A vantagem do exercício do advogado de defesa é
que muitas pessoas acham mais fácil imaginar ser o
advogado defendendo outra pessoa que não
elas mesmas.
Ao assumir o papel profissional de advogado, os
pacientes podem colocar-se no papel de exigir
provas, questionando evidências, contestar o
promotor, isto é, todas as coisas que esperamos de
um advogado.
Advogado de defesa
TAREFA DE CASA
O terapeuta pode pedir para o paciente
imaginar-se como advogado de si mesmo
formulando algumas perguntas e fornecendo
o formulário 2.5.
 Que leis o réu infringiu?
 De que crime o réu está sendo acusado?
 Existem evidências contestáveis contra o réu?
 O júri o condenaria?
 Quais seriam outras explicações para o comportamento do réu?
 O réu agiu com intenção maliciosa?
 Alguém mais é culpado ou compartilha parte da responsabilidade?
 Se o promotor for capaz de provar alguma coisa, disso decorre que o réu
seja culpado de algo terrível? Será que aplicaríamos essas regras em
todos?
Advogado de defesa
possíveis problemas e intervençao
O paciente pode ver essa técnica como uma tentativa
de mentir para si mesmo para se sentir melhor. Também
pode acreditar que merece criticar a si mesmo e não
deveria defender-se.
Esses pensamentos sabotadores devem ser evocados: "
Você pode me dizer se considera difícil ser seu advogado
de defesa"?
Alguns pacientes acham que vai ser difícil
argumentar contra os seus pensamentos negativos, a
menos que acreditem totalmente nos positivos.
O terapeuta pode salientar que o papel do bom
advogado é observar ambos os lados, o que permite ao júri a
oportunidade de considerar todos os pontos de vista.
DESEMPENHO DO PAPEL DE SEU PRÓPRIO ADVOGADO DE DEFESA
Que "lei" foi infringida? De que você está acusando-se? Existem evidências incontestáveis?
Como você poderia defender-se?
Há outras explicações para o seu comportamento?
Você agiu com malícia ou crueldade?
Como uma pessoa responsável agiria?
Qual é a qualidade do caso contra você e a seu favor?
Como um júri avaliaria essas evidências?
Uso da Imaginação
• Quando o paciente catastrofiza e pensa que o pior vai acontecer,
ele nunca, de fato, vai além para saber o que irá acontecer caso
não cumpra o pressuposto: “se não...”
• Guiado pelo terapeuta, o paciente pode usar a imaginação para
“ver” o que de fato pode ocorrer, e não aquilo que ele
catastrofiza.
• Para surpresa de muitos pacientes, quando perdem o medo de
“passar o filme”, dão-se conta de que o imaginado era muito
mais catastrófico do que aquilo que acontece na vida real.
• “O que de pior irá acontecer?” Útil para que o paciente possa ir
até o fim do filme.
• Fazer, também, experimentos comportamentais para por o medo
em prática.
Dificuldades
• As crenças nucleares disfuncionais não mudam
facilmente. É necessário muito tempo de exercícios
continuados para enfraquecer os esquemas disfuncionais
e substituí-los pelos mais funcionais.
• Muitas vezes, não há mudança nas crenças nucleares
mais rígidas e inflexíveis; o paciente irá aprender a
conviver com e a adaptar-se às crenças de uma forma
mais funcional.
• Padesky (1994) sugere 3 técnicas básicas para a mudança
de esquema: uso de um continuum, registros de crenças
nucleares e teste histórico dos esquemas.
Registro de crenças Nucleares
• O paciente automonitora o que realmente
acontece em sua vida, procurando ser objetivo e
menos influenciado pela crença disfuncional.
• Como automaticamente descarta evidências
desconfirmatórias, deverá ficar atento e registrar
observações isentas de ideias pré-concebidas
disfuncionais.
Registro de Evidências da Crença Central
Crença Central_____________________________________________
Evidências ou experiências que sugerem que a crença central não é
100% verdadeira todo o tempo:
1.________________________________________________________
2.________________________________________________________
3.________________________________________________________
4.________________________________________________________
5.________________________________________________________
6.________________________________________________________
7.________________________________________________________
8.________________________________________________________
9.________________________________________________________
10._______________________________________________________
Registro de Crença Central Adaptativa
Crença Central_____________________________________________
Evidências ou experiências que apoiam a nova crença:
1.________________________________________________________
2.________________________________________________________
3.________________________________________________________
4.________________________________________________________
5.________________________________________________________
6.________________________________________________________
7.________________________________________________________
8.________________________________________________________
9.________________________________________________________
10._______________________________________________________
Continuum
• Crenças muito rígidas e absolutas sobre si, os outros e o
mundo são polarizadas e precisam ser colocadas de uma
forma mais realista.
• A ideia é estabelecer parâmetros de uma crença, em uma
escala de 0 a 100% (em que 0 significa ausência absoluta
daquela característica e 100% significa o mais alto grau
possível), para que o paciente construa uma perspectiva
mais realista de onde se encontra na linha do continuum.
• Pode ser útil o paciente comparar-se com alguém próximo
ou apenas conhecido da mídia que é idealizado como tendo
100% de alguma característica desejável e/ou com uma
pessoa considerada 0%, ou próximo disso, em alguma
característica não desejável.
Exemplo:
• Na primeira linha da folha coloque a nova crença
central que você desenvolveu no exercício anterior.
• Coloque a data e classifique a nova crença central,
colocando um X na escala, acima do número que
mais combina com o quanto você acredita nesta
nova crença.
• Para medir o seu progresso no fortalecimento da
nova crença central, reavalie a nova crença a cada
poucos meses.
Classificando a Confiança em uma Nova Crença
Central
Nova Crença Central:____________________________________________________
Data:___________
_____________________________________________________________________
0
25
50
75
100
Data:___________
_____________________________________________________________________
0
25
50
75
100
Data:___________
_____________________________________________________________________
0
25
50
75
100
Data:___________
_____________________________________________________________________
0
25
50
75
100
Data:___________
_____________________________________________________________________
0
25
50
75
100
Data:___________
_____________________________________________________________________
0
25
50
75
100
Reestruturar Memórias
• Muitos pacientes percebem as mudanças desejadas
“com a cabeça”, mas não com “o coração”.
• O role-play é uma técnica que pode ser usada para
reestruturar memórias traumáticas, ou que estejam
muito carregadas emocionalmente.
• Pode ser usada para dramatizar um evento ocorrido
de forma que o paciente possa reinterpretar a
experiência e, assim, promover a reestruturação do
significado desse evento na memória.
Experimentos comportamentais
• A modificação de distorções cognitivas se dá também por
meio das técnicas comportamentais
• Segundo Padesky (1994), a forma mais eficaz de modificar
principalmente pressupostos e regras subjacentes é por meio
de experimentos comportamentais; o paciente experimenta
na prática o que acontece quando ele se engaja em
comportamentos que permitem examinar a veracidade e/ou
utilidade dessas crenças subjacentes
Experimentos comportamentais
• Aumenta o comportamento positivo e
diminui o negativo (Leahy, 1996).
• Para um maior engajamento nestas atividades
é necessário uma compreensão total do que
será feito e qual o motivo, caso contrário o
paciente não o fará.
Automonitoramento
• Determinar qual comportamento, pensamento, emoção
será monitorado.
• Feito numa planilha
• Efeitos benéficos:
1) Como o tempo é usado
2) Variação do humor associado ao pensamento
3) Aumenta a consciência do paciente sobre o que está
fazendo, pensando ou sentindo
4) Esse aumento da consciência pode ampliar o
autocontrole do paciente
Planilha de Automonitoramento
Monitorar
( ) Humor ( ) Pensamento ( ) Comportamento
( ) Previsão de prazer e habilidade ( ) Prazer e habilidade obtidos
HORA
7-8
8-9
9-10
10-11
11-12
12-13
13-14
14-15
15-16
16-17
17-18
18-19
SEGUNDA
TERÇA
QUARTA
QUINTA
SEXTA
SABADO
DOMINGO
Programação de Atividades
• A programação de atividades é útil em aumentar
a auto-eficácia do paciente e em encorajá-lo a
buscar outras atividades que lhe deem prazer.
• T: “Você me falou que, diferente do que
havia imaginado, se surpreendeu quando
percebeu que estava feliz com seus netos.
Que outras atividades a senhora poderia
realizar que talvez lhe tragam
satisfação?” (fez bolo para os netos)
Tratando sintomas negativos
• Vídeo 17 – Wright et al.TCC para transtornos
Graves
Solução de Problemas
1.
Identificar e especificar o problema.
2. Gerar soluções possíveis para lidar com o problema.
3. Avaliar as consequências de cada uma das diferentes
soluções encontradas.
4. Escolher e colocar em prática a solução escolhida para ser
testada.
5. Avaliar os resultados obtidos com a solução selecionada.
6. Se necessário, promover modificações e colocá-las em
prática novamente.
Treinamento de Assertividade
• Instrução de como fazer afirmações e solicitações
legítimas.
• O paciente pratica respostas e comportamentos
assertivos fora da sessão, numa escala de
comportamentos assertivos dos mais fáceis aos mais
difíceis.
• O paciente deve, também, aprender a escutar e se
interessar pelos outros, a elogiar e a gratificar.
• O treinamento de comunicação e escuta ativa pode fazer
parte do aprendizado de habilidades sociais.
Treinamento de Comunicação
• Instrução de como editar o que quer dizer de
forma clara e objetiva, comunicando o que
espera dos outros.
• Por exemplo, o terapeuta instrui o paciente a se
comunicar de forma não-agressiva, com ênfase
na edição de sua fala, com um discurso nãoacusatório e afirmações do que prefere e quer
dos outros.
• Video do Daniel – Tratando o transtorno do
pensamento – vídeo 15 – Wright, TCC para
transtornos graves
Treinamento de Escuta Ativa
• São instruções para:
• Escutar – (Aprende a escutar).
• Perguntar – (Solicita mais informações acerca dos
sentimentos e dos pensamentos dos outros).
• Refrasear – (“Você está dizendo que...”)
• Empatizar – (“Você está sentindo raiva?”)
• Validar – (“Posso entender por que você está dizendo
isso, porque...”)
Comentários Finais
• Aaron Beck diria que a TCC não é um punhado de
técnicas; as técnicas servem apenas para abrir
janelas para desenvolver o trabalho da
psicoterapia.
• Um bom terapeuta precisa desenvolver a arte e a
ciência de uma boa relação terapêutica.
• Todas as técnicas comportamentais e cognitivas que,
agora, conhecemos não substituem o aprendizado,
através da leitura e supervisão que o próprio
profissional necessita desenvolver a fim de se tornar
um bom Terapeuta Cognitivo-comportamental.
• Só se aprende fazer fazendo.
Terapia
Cognitivocomportamental
A Mente vencendo o Humor.
Christine Padesky, Artmed
Aprendendo a TCCl – Um Guia
Ilustrado
Jesse H. Wright, Monica R. Basco e
Michael E. Thase. ARTMED, 2008
Judith Beck.
ARTMED, 2013
TCC na Prática
psiquiátrica. Paulo
Knapp e cols.
ARTMED, 2004
Manual de Técnicas em
Terapia Cognitiva. Rian
Mcmullin ARTMED,2005