Investigação
Diagnóstica da Hipertensão
Pulmonar
Mônica Corso Pereira
Unicamp
PUC - Campinas
[email protected]
• Mulher,
30 anos
• Dispneia
aos
medios
esforços
• Sem
doenças
prévias
3
• 65 anos
• HAS, DM,
• Dispneia
aos
medios
esforços
2
1
Quando pensar no diagnóstico?
• Mulher,
40 anos
• Cirrose
HepB
• Candidata
TX
• Sem
sintomas
PSAP= 50 mmHg
• Mulher,
30 anos
• Dispneia
aos
medios
esforços
• Sem
doenças
prévias
PSAP= 50 mmHg
3
• 65 anos
• HAS, DM,
• Dispneia
aos
medios
esforços
2
1
Quando pensar no diagnóstico?
• Mulher,
40 anos
• Cirrose
HepB
• Candidata
TX
• Sem
sintomas
PSAP= 50 mmHg
PSAP= 50 mmHg
• Mulher,
30 anos
• Dispneia
aos
medios
esforços
• Sem
doenças
prévias
PSAP= 50 mmHg
3
• 65 anos
• HAS, DM,
• Dispneia
aos
medios
esforços
2
1
Quando pensar no diagnóstico?
• Mulher,
40 anos
• Cirrose
HepB
• Candidata
TX
• Sem
sintomas
PSAP= 50 mmHg
Ecocardiograma com sinais de HP
PAP m = Q(fluxo) x RVP
RVP = PAP – PAE =
Fluxo
PAP – PcapP
DC
PAP = PcapP + (DC X RVP)
HP : condição
hemodinâmica
PAP m = Q(fluxo) x RVP
RVP = PAP – PAE =
Fluxo
PAP – PcapP
DC
PAP = PcapP + (DC X RVP)
HP : condição
hemodinâmica
Doença pulmonar
ou hipóxia
Multifatorial
Arterial
HP
Tromboembólica
Doença
cardíaca esquerda
Investigação diagnóstica:
sempre começar com as causas
mais frequentes
I. Hipertensão arterial pulmonar
– HAP idiopática
– HAP hereditária
– Induzida por droga ou toxina
– Relacionadas a:
 Doença do colágeno
 HIV
 Cardiopatia congênita
 Hipertensão portopulmonar
 Esquistossomose
 Anemia hemolítica crônica
– HPPRN
II. HP dç cardíaca esquerda
III. HP dç pulmonar/hipoxemia
–
–
–
–
–
DPOC
DIP
Distúrbios do sono
Altas altitudes
Anormalidades de
desenvolvimento
IV. HP tromboembólica crônica
V. HP miscelânea
I’. Doença venooclusiva pulmonar
Hemangiomatose capilar
pulmonar
4th World Symposium on Pulmonary Arterial Hypertension. Dana Point (Califórnia, 2008)
Investigação diagnóstica:
sempre começar com as causas
mais frequentes
I. Hipertensão arterial pulmonar
– HAP idiopática
– HAP hereditária
– Induzida por droga ou toxina
– Relacionadas a:
 Doença do colágeno
 HIV
 Cardiopatia congênita
 Hipertensão portopulmonar
 Esquistossomose
 Anemia hemolítica crônica
– HPPRN
II. HP dç cardíaca esquerda
III. HP dç pulmonar/hipoxemia
–
–
–
–
–
DPOC
DIP
Distúrbios do sono
Altas altitudes
Anormalidades de
desenvolvimento
IV. HP tromboembólica
V. HP miscelânea
I’. Doença venooclusiva pulmonar
Hemangiomatose capilar
pulmonar
4th World Symposium on Pulmonary Arterial Hypertension. Dana Point (Califórnia, 2008)
Investigação diagnóstica
Ecocardiograma com sinais de HP
Ecocardiograma com sinais de HP
PMAP ≥ 25 mmHg
e
Pressão oclusão de
pulmonar > 15 mmHg
Ecocardiograma com sinais de HP
PMAP ≥ 25 mmHg
e
Pressão oclusão de
pulmonar > 15 mmHg
Achados indiretos
Clínicos
Idade > 65 anos
HAS
Sd metabólica
Obesidade
Doença coronariana
Diabetes
Fibrilação atrial
Ecocardiográficos
Aumento do átrio esquerdo
Hipertrofia do VE
Remodelamento concêntrico
do VE
Aumento da pressão de
enchimento do VE
Outros
Melhora com
diurético
Aumento
significativo da PA
com exercício
RX compatível
ERS Guidelines 2009
PSAP= 50 mmHg
FEVE 0,56
AE aumentado
VD normal
• Mulher, 30 anos
• Dispneia aos
medios esforços
• Sem doenças
prévias
PSAP= 50 mmHg
Rastreamento
• 65 anos
• HAS, DM,
• Dispneia aos
medios
esforços
Investigação de dispneia
Achado Incidental
Investigação diagnóstica
• Mulher, 40
anos
• Cirrose HepB
• Candidata TX
• Sem
sintomas
PSAP= 50 mmHg
PSAP= 50 mmHg
FEVE 0,56
AE aumentado
VD normal
• Mulher, 30 anos
• Dispneia aos
medios esforços
• Sem doenças
prévias
Rastreamento
• 65 anos
• HAS, DM,
• Dispneia aos
medios
esforços
Investigação de dispneia
Achado Incidental
Investigação diagnóstica
• Mulher, 40
anos
• Cirrose HepB
• Candidata TX
• Sem
sintomas
PSAP= 50 mmHg
PSAP= 50 mmHg
FEVE 0,75
AE normal
VD aumentado
FEVE 0,75
AE normal
VD aumentado
PSAP= 50 mmHg
FEVE 0,56
AE aumentado
VD normal
• Mulher, 30 anos
• Dispneia aos
medios esforços
• Sem doenças
prévias
Rastreamento
• 65 anos
• HAS, DM,
• Dispneia aos
medios
esforços
Investigação de dispneia
Achado Incidental
Investigação diagnóstica
• Mulher, 40
anos
• Cirrose HepB
• Candidata TX
• Sem
sintomas
PSAP= 50 mmHg
PSAP= 50 mmHg
FEVE 0,75
AE normal
VD aumentado
FEVE 0,75
AE normal
VD aumentado
Achado Incidental
HP do Grupo II (Pós-capilar)
• 65 anos
• HAS, DM,
• Dispneia aos
medios esforços
PSAP= 50 mmHg
FEVE 0,56
AE aumentado
VD normal
É proporcional?
HP do Grupo II (Pós-capilar):
É proporcional?
Cateterismo cardíaco
Resistência vascular
Débito cardíaco
PCP
Gradiente transpulmonar
(PAPm-PAE)
• Sobrecarga de volume
• Teste com diurético
•
•
•
•
Definição hemodinâmica da HP
secundária à doença cardíaca
esquerda
Definição
Características
HP
PMAP ≥ 25 mmHg
HP pós-capilar
PMAP ≥ 25 mmHg
PCP > 15 mmHg
Passiva
GTP ≤ 12 mmHg
Fora de proporção
(reativa)
GTP > 12 mmHg
Adir Y, Amir O. Eur Repir Monogr, 2012. 57
Ecocardiograma com sinais de HP
É proporcional???
–DPOC, BRONQUECTASIAS
–DOENÇAS INTERSTICIAIS
–SAOS
–DEFORMIDADES TORÁCICAS
HP associada à doença respiratória:
O que é HP proporcional???
PMAP até 35 mmHg ou 40 mmHg
Thabut, Chest, 2005.
Chaouat, Am J Respir Crit Care Med, 2005
Outra sugestão:
Utilização de dois critérios
•presença de qualquer hipertensão pulmonar em
pacientes com doença respiratória leve ou moderada
(VEF1>50% prev)
•PMAP ≥ 40 mmHg, independentemente da gravidade
da doença respiratória
Chaouat, A., Minai, O.A.. Eur Repir Monogr, 2012. 57
Tunariu N, J Nucl Med 2007
Cintilografia pulmonar de perfusão


TEP crônico: falhas de enchimento segmentares,
grandes e usualmente bilaterais, com a cintilografia de
inalação normal
Hipertensão Pulmonar Idiopática: cintilo geralmente é
normal, ou apresenta falhas de enchimento pequenas e
subsegmentares
Dartevelle P et al.
Chronic thromboembolic
pulmonary
hypertension. Eur
Respir J 2004; 23:
637-648
PSAP= 50 mmHg
• Mulher, 30 anos
• Dispneia aos
medios esforços
• Sem doenças
prévias
PSAP= 50 mmHg
Rastreamento
• 65 anos
• HAS, DM,
• Dispneia aos
medios
esforços
Investigação de dispneia
Achado Incidental
Investigação diagnóstica
• Mulher, 40
anos
• Cirrose HepB
• Candidata TX
• Sem
sintomas
PSAP= 50 mmHg
Espirometria normal
Negativa para SAOS
Exames de imagem sem alterações
PSAP= 50 mmHg
• Mulher, 30 anos
• Dispneia aos
medios esforços
• Sem doenças
prévias
Rastreamento
• 65 anos
• HAS, DM,
• Dispneia aos
medios
esforços
Investigação de dispneia
Achado Incidental
Investigação diagnóstica
PSAP= 50 mmHg
Cinitilografia normal
• Mulher, 40
anos
• Cirrose HepB
• Candidata TX
• Sem
sintomas
PSAP= 50 mmHg
Ecocardiograma com sinais de HP
Investigação diagnóstica
Cateterismo – PAPm ≥ 25 mmHg
&
Confirmação diagnóstica de HP arterial (PCP<15 mmHg)
Teste de vasorreatividade
Avaliação de gravidade
Avaliação de resposta ao tratamento
Avaliação hemodinâmica no TEP crônico
Outras situações: Tx hepático
PAP = PcapP + (DC X RVP)
PAP
(mmHg)
60/20
(35)
60/20
(35)
60/20
(35)
60/20
(35)
PAP = PcapP + (DC X RVP)
PAP
(mmHg)
60/20
(35)
HAPI
60/20
(35)
DPOC
60/20
(35)
DVE
60/20
(35)
Crise
tireotóxica
PAP = PcapP + (DC X RVP)
PAP
(mmHg)
Pcap
(mmHg)
DC (L/m) RVP (UW)
60/20
(35)
HAPI
10
3
6,2
60/20
(35)
DPOC
10
3
6,2
60/20
(35)
DVE
20
5
3
60/20
(35)
Crise
tireotóxica
15
10
2
Caso clínico
Investigação diagnóstica
• 55 anos, masculino, natural de SP
• DPOC há 5 anos, usa formoterol 2x/dia
• Piora da dispneia no último ano;
• Teve duas exacerbaçoes no período, tratadas como
infecções respiratórias
Caso clínico
Investigação diagnóstica
• Dispneia aos moderados esforços (MRC3)
• Pré-síncope, edema periférico
• Presença de roncos noturnos
• Sem outras comorbidades
• Cessou tabagismo há 3 anos (40 anos-maço)
Investigação diagnóstica
Movimento paradoxal do septo interventricular
Ausência de derrame pericárdico ou pleural
Sinais, sintomas, historia sugestiva de HP
Avaliação não invasiva compatível com HP?
Sim
Excluir doença cardíaca esquerda
Excluir doença pulmonar parenquimatosa,
de vias aéreas e outras condições hipóxicas
Excluir HPTEC
Realizar exames para os diversos diagnósticos de HAP (grupo 1)
Realizar CAT direito para confirmar o diagnóstico
Caros Colegas
Reservem em sua agenda o período de 14 a 17 de novembro de 2013 para
participar do tradicional congresso regional da pneumologia brasileira.
O site do 15°Congresso Paulista de Pneumologia e Tisiologia já
está no ar!
www.congressosppt.com.br