Diabetes Mellitus e American
Diabetis Association: Executive
Summary 2014
Liga acadêmica de clinica médica
Bernardo Hime
Rafael Sene
Definição
• Diabetes é um grupo de doenças metabólicas
caracterizadas por hiperglicemia, resultado de
defeitos na secreção de insulina, ação da insulina
ou ambos.
Epidemiologia
• Mundialmente, o diabetes mellitus afeta mais de
194
milhões
de
pessoas.
Nos
EUA,
aproximadamente 21 milhões de pessoas são
acometidas pela doença e cerca de 41 milhões
apresentam pré-diabetes (90 a 95% tipo 2)
Classificação
• Tipo 1: primariamente provocado pela destruição
autoimune das céls β pancreáticas, com deficiência
absoluta de insulina, corresponde por 5 a 10% de todos
os casos de diabetes
• Tipo 2: caracterizado pela resistência insulínica e pela
deficiência relativa de insulina.
• Outros tipos específicos: deficiências genéticas de células
β; defeitos genéticos na ação da insulina; doenças do
pâncreas exócrino (trauma, infecção, ...), induzido por
drogas ou substância quimica,
• Diabetes mellitus gestacional (a partir da 20ª semana,
influência do Hormônio lactogênio placentário
Manifestações clinicas
• Tipo 1: surge de maneira abrupta em crianças ou
adultos jovens com poliúria, polidipsia, polifagia,
perda de peso, desnutrição (fase assintomática pré
clinica), pode apresentar-se com cetoacidose
• Tipo 2: maioria dos diagnósticos com mais de 45
anos, mas está aumentando a frequência em
crianças, adolescentes e adultos jovens, as
manifestações podem ser polidipsia, poliúria,
polifagia, acantose, complicações como moniliase
oral ou genital, sintomas de doença coronariana, de
acidentes vasculares cerebrais, de oclusão de vasos
dos membros inferiores e de doença renal crônica
Diagnóstico
• São usados 3 critérios
1 – Glicemia em Jejum
2 - Glicose Plasmática de 2 horas após o Teste
Oral de Tolerância a Glicose 75g
3 – Hemoglobina Glicada(A1C)
Hemoglobina Glicada (A1C)
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•
•
•
Relacionado com Retinopatia
Sofre pouca influencia do dia-a-dia
Mais estáveis
Não necessita de preparação do exame
• Fator negativo:
- Custo
- Correlação com diferentes grupos
- Influenciado por algumas doenças
Pré-Diabético
• Quando a glicose não abrange o critério de
diagnóstico de DM, mas os níveis estão altos
para serem considerados normais
• Risco de desenvolver DM e DCV
• Obesidade
• Dislipidemia com hipertrigliceridemia e/ou
baixa de HDL e HAS
Teste em para DM em pacientes assintomáticos
Recomendações:
• qualquer paciente sobrepeso (IMC>25) ou que
tenham um ou mais fatores de risco para DM
• Em pacientes que não possuem fatores de risco
devem começar a triagem a partir dos 45 anos
• Se teste derem negativos, repetir depois de 3 anos
• São feitos os mesmo 3 testes padrão
• Naqueles diagnósticos com prediabetes, identificar
também riscos de DCV e tratar se apropriado
Triagem em crianças com DM tipo 2
Recomendação:
• - Deve ser feito em crianças com sobrepeso e que
tiver dois ou mais fatores de risco
Triagem para DM tipo 1
Recomendações
• Informar os DM tipo 1 para indicar seus parentes
para fazer triagem de risco de DM tipo 1
Pacientes DM tipo 1 normalmente possuem um sintomas
agudos marcados por uma elevação na glicemia e algumas
vezes são diagnosticados com risco de vida por
cetoacidose
• Dosagem sérica de anticorpo de ilhotas
pancreáticas
• Educação para com os sintomas
• Diagnóstico precoce diminui comorbidades
Detecção e diagnostico de DM gestacional
Recomendação
• Triagem na primeira consulta pré-natal de gestantes sem
diagnósticos de DM tipo 2, naquelas com fatores de risco,
usando os critérios diagnósticos padrões
• Triagem DMG em 24 a 28 semanas de gestação em mulheres
que não possuem diagnostico de DM
• Triagem DMG para diabetes persistente após 6 a 12 semanas
pós parto, usando TOTG e critérios diagnósticos não
gestacionais
• Mulheres com histórico de DMG devem ser acompanhadas
durante toda a vida para o desenvolvimente de DM a cada 3
anos
• Mulheres com histórico de DMG e estão em estado
prediabéticas devem sofrer intervenções na qualidade de vida
ou uso de metformina para previnir a diabetes
• Necessidade de mais estudos sobre DMG
DMG – era definido como qualquer grau de intolerância a glicose com
inicio ou primeiro reconhecimento durante a gravidez, mesmo se a
condição persistir após a gravidez. Sem excluir a possibilidade não ter
reconhecido esse condição antes da gravidez ou ter começado
concomitantemente com a gestação
• Epidemia de obesidade aumentou a incidência de DM
tipo 2 em mulher em idade fértil
• é razoável fazer a triagem de fatores de Risco na
primeira consulta pré natal
• Mulheres com diabetes no primeiro trimestre deve
receber o diagnostico de diabetes ostensiva e não
gestacional
• Diagnostico pode ser abordado em duas estratégias:
primeira – Um passo: TOTG 75g 2h
Segunda – Dois passos: acompanhamento em uma hora
de 50g (sem jejum) – se positivo, fazer o TOTG 100g 3h
Prevenção/Atraso do DM tipo 2
Recomendações
• Pacientes com TOTG, GJ prejudicados e HBglic, 5,7 a 6,4% devem ser direcionado a
um programa de perda de 7% de peso corporal e aumento da atividade física por
pelo menos 150min/semana (20min/dia) de atividade moderada (caminhar)
• Aconselhamentos mostraram ser efetivos
• Baseado no custo beneficio da prevenção da DM, esse programa deve ser financiado
pelo terceiro setor
• Prevenção com metformina deve ser considerado naqueles pacientes de TOTG,
GJ, alterado e HBglic com 5,7 a 6,4%, especialmente aqueles com IMC>35 kg/m2,
idade menor que 60 anos e mulheres com histórico de DMG
• Pelo menos anualmente ocorrer o monitoramento de pacientes prediabeticos
• Triagem e tratamento dos fatores de risco modificáveis para DCV
Tratamento do Diabético
• A) Avaliação inicial
Tratamento do Diabético
• B) Conduta
- Envolver equipe multidiciplinar experientes em
DM
- Envolver a família
- providenciar educação adequada ao paciente que
deve reconhecer o auto controle da diabetes
- tratamento deve ser individualizado e leva
em consideração as preferências do paciente
- Considerar as condições socioambientais do
paciente (horários, situação econômica, padrão de
alimentação, presença de complicações da diabetes)
Tratamento do Diabético
•
•
•
•
•
Acesso ao controle glicêmico, 2 tipos: Glicose intersticial (glicosímeros - DEXTRO) ou
hemoglobina glicada
Monitorização da glicose
Recomendações
Pacientes tomando insulina em múltiplas doses ou liberação automática de insulina devem
realizar o controle glicêmico pré prandial, pos-prandial, ao deitar, antes de
exercitar-se, quando suspeita de hipoglicemia, após tratar baixa na glicose até
se tornar normoglicêmico e antes de atividades criticas (como dirigir)
os resultados do glicosímeros ajudam a direcionar o tratamento e o auto-monitoramento
do paciente usando menos injeções de insulina
Certificar que o assim que for iniciado o tratamento com a auto monitorização o paciente
está ciente de como funciona o dispositivo, a técnica e a habilidade de ajustar a terapia
usado adequadamente, a monitorização continua de glicose é uma ferramenta útil para
diminuir o níveis de hemoglobina glicada em adultos com mais de 25 anos com DM tipo 1
Apesar de não ter resultados tão exacerbantes em crianças, adolescentes e adultos jovens, a
monitorização continua de glicose continua sendo benéfica nesse grupo
A monitorização continua de glicose pode ser uma ferremente complementar a
automonitoramento da glicose (glicosímeros) naqueles que não estão cientes de suas
hipoglicemias e/ou episodeos freqüentes de hipoglicemia
Tratamento do Diabético
• A1C (hemoglobina Glicada) Recomendações:
- Fazer o teste em pacientes que estão com metas
de tratamento (e que possuem níveis glicêmicos
estáveis)
- Teste trimestral para quem mudou o
tratamento ou não possuem níveis estáveis de
glicemia
- Testes súbitos ou a beira do leito para
hemoblobina glicada dá a oportunidade de
mudanças no tratamento
Metas glicêmicas em adultos
Recomendações:
• Diminuição da HG para 7% mostrou reduzir as complicações
microvasculares e se for empregado no inicio do diagnostico de
diabetes está associado com a redução de complicações
macrovasculares. Contudo um valor razoável para adultos não
grávidos é abaixo de 7%
• Pode se exigir um valor mais radical a determinados pacientes para
abaixo de 6,5%, para indivíduos que possam atingir sem ter
complicações hipoglicemicas. Deve-se pensar para isso, pacientes
que possuam uma expectativa de vida longa (como pessoas jovens),
curto tempo de duração de diabetes e sem presença de fatores de
risco para DCV
• Menos exigências pode ser ter com pacientes com menor expectativa
de vida, histórico de episódios severos de hipoglicemia, lesões
avançadas micro e macrovasculares e com comorbidades extensas e
com diabetes a longo prazo podem manter a HG abaixo de 8%
Metas glicêmicas em Mulheres
Gestantes
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De acordo com 5th International WorkshopConference on Gestational Diabetes Mellitus, a
glicemia capilar deve ter por metas:
Pré prandial <95mg/dl
posprandial <140mg/dl
2h posprandial <120mg/dl
Para mulheres que já tinham DM e ficaram
grávidas:
pré-prandial, ao deitar e dormindo 60 a 99mg/dl
pós-prandial 100 a 129mg/dl
HG<6%
Abordagens Farmacológicas e Gerais
do tratamento:
DM tipo 1 – Insulinoterapia
• Injeções intramusculares: 3 a 4/dia de insulina
basal e prandial ou Infusão continua de insulina
no tecido subcutâneo
• educar quanto como se faz a combinação entre a
dose de insulina prandial e o consumo de
carboidratos, glicose sanguinea antes de
refeições e antes de atividade
• Pacientes devem ter análogos de insulina para
reduzir o risco de hipoglicemia
Terapia farmacológica para pacientes
com DM tipo 2
Recomendações:
• Metformina, se não contra indicada e se tolerada será a droga
de primeira escolha
• Em recém diagnoticados com DM 2 sintomaticos ou níveis
glicêmicos altos considerar insulinoterapia
• Se a monoterapia não-insulinica na dose máxima tolerada não
alcança ou mantém um nível de HG no passar de 3 meses,
adicione um segundo agente oral, agonista de receptor de
peptídeo 1 glucagon-like (GLP-1) ou insulina
• Abordagem centrada no paciente deve guiar a escolha de
tratamento farmacológico. (Considerar custo, eficácia, efeitos
colaterais, efeitos sobre o peso, comorbidades, risco de
hipoglicemia, preferências do paciente.
• devido ao progresso natural do tipo 2, insulinoterapia é
comumente indicado ao paciente
Hipoglicemiantes Orais
Derivados das Biguanidas (Metformina)
Resistência da Insulina
GLP-1 no plasma
Produção de Glicose Hepática
Ativação da AMPK no Hepatócito
Gliconeogenese
Glicogenólise
Glicogenese
Sulfoniluréia (Tolbutamina,
Glibenclamida, Clorpropamida)
Atua sobre as células Beta Pancreáticas,
induzindo a produção de insulina endógena
- Potentes Hipoglicemiante (CI idosos e renais
crônicos)
- Estimula o apetite
- CI grávidas
Agonista de GLP-1
Inibidores de DDP-4
Incretinas são substancias produzidas
no intestino e pancreas que atuam no
metabolismo da glicose (insulina,
glucagon, GLP-1, GIP)
Peptídeo Semelhante ao
Glucagon-1(GLP-1)
-Produzidas pelas células L intestinais
- Atua na glicose Pós prandial
- Glu VO estimula a insulina 60 vezes
mais que a EV
- Ação de 2 a 4 minutos
- Inibidas pela enzima DPP-4
Tratamento dos fatores de Risco
Idosos
Recomendações:
• Se o idoso estiver com um estado cognitivo bom
adotar os parametros de um adulto para tratar a DM
• Os parâmetros podem ser mais flexíveis a alguns
idosos utilizando um critério individualizado.
Contudo deve-se evitar sintomas agudos de
hiperglicemia
• Tratar fatores de risco DCV
• Triagem de DM deve ser individualizado, porem
tomando a devida atenção para as complicações não
tornarem prejuízos funcionais
Resumo
PRÉ DIABÉTICO
DIABÉTICO
Hb Glicada (A1C)
5,7% a 6,4%
≥ 6,5%
Glicose de Jejum
100 mg/dL a 125 mg/dL
≥ 126 mg/dL
Glicose Pós prandial 2H
140 mg/dl a 199 mg/dL
≥ 200 mg/dL
Em crise hiperglicemica,
glicose aleatória
-
≥ 200 mg/dL
Prevenção
Triagem
IMC≥25 ou fatores de risco
Em pré diabéticos – perda de 7% do peso + ativ Física
Aconselhamentos
Começar aos 45 anos
Se negativos, refazer depois de 3 anos
Metformina (prevent) - IMC≥35 e idade menor 60 anos
Em Pré diabéticos – monitoramento anual
Triagem e tratamento de fatores de Risco
Obrigado
• Entre no site da liga de clinica médica para obter
os consensos atualizados