UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
Departamento de Pediatria – Faculdade de Medicina
Unidade de Nefrologia Pediátrica
Tubulopatias
Ana Cristina Simões e Silva
Profa Titular do Departamento de Pediatria
2011
Tubulopatias
INTRODUÇÃO
 Doenças crônicas de incidência não definida com
impacto no crescimento e qualidade de vida
 Alterações metabólicas secundárias a defeitos na
reabsorção tubular renal e/ou na excreção urinária
 Inicialmente
a função
minimamente afetada
glomerular
é
nada
ou
 Diagnóstico difícil, pois as queixas são inespecíficas:
hipodesenvolvimento físico, baixa estatura, poliúria,
polidipsia e hidrolabilidade
Tubulopatias
PRINCIPAIS FENÓTIPOS
 Acidose tubular renal
 Síndrome de Bartter
Acidose tubular renal
DEFINIÇÃO
 acidose metabólica secundária a um defeito na
reabsorção tubular renal de HCO3− e/ou na excreção
urinária de H+
 função glomerular é nada ou minimamente afetada
 acidose metabólica hiperclorêmica com anion gap
plasmático normal
 quadro clínico muito variável – diagnóstico diferencial
 importância do diagnóstico e tratamento precoces
Acidose tubular renal
ETIOLOGIA
 Primária - defeitos genéticos nos mecanismos de
transporte dos túbulos renais
 Secundária a doenças sistêmicas e ao efeito adverso
de medicamentos
Acidose tubular renal
CLASSIFICAÇÃO
(Rodríguez-Soriano, 2002)
 ATR distal ou tipo 1
 ATR proximal ou tipo 2
 ATR hipercalêmica ou tipo 4
 ATR mista ou tipo 3: características dos tipos 1 e 2
Acidose tubular renal distal
Características gerais
 inabilidade dos túbulos distal e coletor em promover
uma adequada acidificação urinária
 urina com pH elevado, mesmo em presença de
acidose metabólica
Acidose tubular renal distal
Apresentação Clínica
 Déficit de crescimento
 Vômitos
 Poliúria com ou sem polidipsia
 Anorexia
 Nefrocalcinose
 Litíase
Acidose tubular renal distal
Fisiopatologia
 diminuição da atividade da H+ATPase
 aumento da permeabilidade da membrana luminal
 diminuição da reabsorção distal de Na+
Pereira et al, Current Genomics 2009; 10 (1): 51-59
Pereira et al, Current Genomics 2009; 10 (1): 51-59
Etiologia e Genética
 ATR distal primária
 ATR distal secundária
Pereira et al, Current Genomics 2009; 10 (1): 51-59
Etiologia e Genética – ATR distal primária
 autossômica dominante
 autossômica recessiva (com ou sem surdez)
• manifestações clínicas mais acentuadas
(Zelikovic, 2001)
• sem surdez: mais comum
(Rodríguez-Soriano, 2002)
Pereira et al, Current Genomics 2009; 10 (1): 51-59
Tabela 1- Alterações genéticas na ATR distal
ATR distal herança
Gene
Locus
Proteína
codificada
Autossômica
dominante
SLC4A1
17q21-q22
trocador AE1
Autossômica
recessiva (com
surdez)
ATP6V1B1
2q13
subunidade B1
da H+ATPase
Autossômica
recessiva (sem
surdez)
ATP6V0A4
7q33-q34
subunidade da
isoforma a4 da
H+ATPase
Pereira et al, Current Genomics 2009; 10 (1): 51-59
Etiologia e Genética – ATR distal secundária
 doenças auto-imunes
 uso de medicamentos
 exposição a substâncias
 doenças túbulo-intersticiais
 doenças genéticas
Pereira et al, Current Genomics 2009; 10 (1): 51-59
Acidose tubular renal distal
Diagnóstico
 acidose metabólica hiperclorêmica
 anion gap urinário positivo
 pH urinário elevado
 hipercalciúria / hipocitratúria
Simões e Silva AC et al. J Bras Nefrol 2007; 29(1): 38-47
Acidose tubular renal distal
Tratamento
 Objetivos: correção das alterações bioquímicas
retomada do crescimento
prevenção da nefrocalcinose e da DRC
 Medicação: uso contínuo de álcalis
doses individualizadas
tratamento prolongado
 Pacientes tratados: assintomáticos
boa qualidade de vida
Simões e Silva AC et al. J Bras Nefrol 2007; 29(1): 38-47
Acidose tubular renal distal
Prognóstico
 em geral é muito bom
 tratamento precoce
 restabelece o crescimento e previne a progressão
para nefrocalcinose
Simões e Silva AC et al. J Bras Nefrol 2007; 29(1): 38-47
Acidose tubular renal proximal
 defeito na reabsorção tubular proximal de HCO3−
 acidose metabólica hiperclorêmica / tende a ser mais
acentuada e de difícil controle
 desordem isolada (rara) / distúrbio transitório
 Síndrome de Fanconi – tubulopatia generalizada,
primária ou secundária, de difícil controle e
acometimento acentuado do crescimento e da
estrutura óssea.
Mecanismos de transporte no túbulo
proximal
Causas primárias e secundárias de
acidose tubular renal proximal
Pereira et al, Current Genomics 2009; 10 (1): 51-59
Acidose tubular renal
ACIDOSE TUBULAR MISTA - ATR TIPO 3
 apresenta características do tipos 1 e 2
ACIDOSE TUBULAR HIPERCALÊMICA - ATR TIPO 4
 defeito tubular complexo
 principal causa: deficiência e/ou resistência periférica
à aldosterona
Síndrome de Bartter
 doença autossômica recessiva, descrita por Frederic
Bartter em 1962
 incidência de 1/ 100.000 na população árabe e
1/1.000.000 habitantes na população sueca
 causada por mutações em diversos genes que tem
como denominador comum o comprometimento da
reabsorção de sódio e cloro na porção espessa
ascendente da Alça de Henle.
Mecanismos de transporte na alça de Henle
Síndrome de Bartter
CLASSIFICAÇÃO e GENÉTICA
 Bartter tipo 1 – gene SLC12A1 que codifica o canal
NKCC2, responsável pelo co-transporte de sódiopotássio-2-cloros
 Bartter tipo 2 - gene KCNJ1 gene que codifica o
canal de potássio ROMK
 Bartter tipo 3 - gene de transporte de cloro ClC-Kb
 Bartter tipo 4 - afeta a “Bartina”, que é a subunidade
acessória do ClC-Kb
 Bartter tipo 5 - mutação de ganho de função do gene
do receptor sensível ao ion Cálcio (CaSR)
extracelular.
Síndrome de Bartter
Características clínicas
 Déficit de crescimento
 Vômitos
 Poliúria com ou sem polidipsia
 Níveis pressóricos reduzidos ou normais
 Polihidrâmnio no período pré-natal (Bartter tipo I)
 Nefrocalcinose (Bartter tipo 1)
 Surdez (Bartter tipo IV – Bartina)
Fisiopatologia da Síndrome de Bartter
 Excreção renal de NaCl
 Renina
 VEC
 RFG
 Prostaglandinas
Hipocalemia
Perda de H+ e K+
Alcalose metabólica
 Ang II
 Aldosterona
Síndrome de Bartter
Diagnóstico
 Alcalose metabólica hipoclorêmica
 Perda urinária de NaCl
 Hipopotassemia variável
 Aumento sérico de renina e aldosterona
 Hipercalciúria e aumento dos níveis de prostaglandina
E em sangue e urina (Bartter tipo I)
Síndrome de Bartter
Tratamento
 Objetivos: correção das alterações bioquímicas
retomada do crescimento
prevenção da nefrocalcinose e da DRC
 Medicação: reposição contínua de NaCl e KCl
uso de inibidores da COX
uso de inibidores do SRA
doses individualizadas, tratamento prolongado
 Pacientes tratados: assintomáticos
boa qualidade de vida
Conclusão
 dificuldade diagnóstica
 extenso número de patologias que podem cursar
com sinais e sintomas semelhantes
 grande
impacto sobre o crescimento pônderoestatural das crianças acometidas
 detecção precoce – pode modificar completamente o
futuro da criança