Dor em portadores de DPA
VALÉRIA MARIA AUGUSTO
Coordenadora: Comissão DPA - SBPT
Faculdade de Medicina - UFMG
Professora Adjunta - Doutora
DOR EM PORTADORES DE DPA
DPA e cuidados paliativos
• Modelo A: cuidados curativos
e restaurativos antecedem os
cuidados paliativos
• Modelo B: à medida em que
os cuidados curativos se
reduzem crescem as
intervenções paliativas
Am J Respir Crit Care Med 2008;177(8):912-27
• Modelo C: cuidados
paliativos instituídos desde o
momento do diagnóstico,
paralelamente às intervenções
terapêuticas visando a cura
DOR EM PORTADORES DE DPA
O que fazer:
• Com o paciente de excelente estado geral, que
aos 70 anos recebe o diagnóstico de FPI?
• Com a jovem de 18 anos portadora de FC que
tem IMC de 13, até que atinja peso corporal
compatível com a possibilidade de transplante?
• Com o portador de DPOC BODE 6 após
tratamento otimizado, que há 2 anos foi
submetido a uma lobectomia inferior E para
um adenocarcinoma de pulmão N0, M0 não
tem sinais de recidiva?
TODOS TEM
DISPNEIA E,
EM ALGUM
MOMENTO,
DOR
DOR EM PORTADORES DE DPA
Epidemiologia
Estudo
Prevalência de
dor - DPOC
J Pain Symptom Manage 45%
38:115-123, 2009
37% no tórax
Palliat Med
19:485-491, 2005
72%
J R Soc Med 100:225233, 2007
Comum
Eur J Respir Med
30:993-1013, 2007
Comum
Palliat Med 12:245-254,
1998
68%
25% - intensa
DPOC
Dor é comum.
Mais prevalente nos
pacientes com doença
mais graves.
No último ano de vida
acomete > 70% dos
pacientes
DOR EM PORTADORES DE DPA
Sintomas de portadores de DPOC
no último ano de vida (n = 209)
Sintoma
%
Dispneia
98
Fraqueza / fadiga
96
Perda de apetite
81
Tosse
80
Dificuldade de dormir
77
Baixa de humor
77
Dor
72
Ansiedade / pânico
53
Palliative Medicine 2005; 19: 485-491
DOR EM PORTADORES DE DPA
Dor em portadores de DPOC
(negrito) X População geral
Prevalência
DPOC = 45%
Pop geral = 34%
Tratamento
DPOC: acupuntura e
TENS
Pop geral: fisioterapia
Localização/
distribuição
DPOC = Pop geral
The Journal of Pain, v. 12, n. 5 (May), 2011:pp 539-545.
DOR EM PORTADORES DE DPA
Patogenia da dor na DPA
• Estudo qualitativo da dor em portadores de
DPOC
▫ Maioria no tórax e região cervical – esforço
muscular ?
▫ Osteoporose prevalente em até 65% dos pacientes
▫ Heart Lung 2010;39:226–234.
• Redução de massa muscular com perda de força
e de resistência ao esforço = fadiga.
▫ BMC Pulmonary Medicine 2014, 14:6
• Comorbidades: doenças do colágeno, neuropatia
diabética entre outras.
DOR EM PORTADORES DE DPA
Tipos de dor
• Nociceptiva / inflamatória
• Neuropática
• Funcional / psicológica / idiopática
DOR EM PORTADORES DE DPA
Dor nociceptiva
•
•
•
•
•
Aguda ou crônica
Origem: lesão tissular
Somática ou visceral
Descrição: picante, urente, dolente
Envolve:
▫ produção de substâncias a partir
de tecidos ou células
inflamatórias
▫ liberação retrógrada da
substância C a partir das
terminações nociceptivas
▫ “inflamação neurogênica”
DOR EM PORTADORES DE DPA
Dor neuropática
• Aguda ou crônica
• Origem: SN central ou
periférico
• Descritores: dor, choque,
queimação, hiperestesia,
disestesia, alodinia,
hiperalgesia
• Exemplos clássicos: túnel do
carpo, zoster, hérnia discal
• Envolve:
▫ lesão axonal,
▫ formação de neuromas,
▫ cicatrização
DOR EM PORTADORES DE DPA
Dor psicogênica, funcional ou
idiopática
• Relação entre dor e psiquismo é complexa
• Alterações de humor comuns
▫ Reativas ou antecedentes?
• Concomitância de problemas de ordem
psiquiátrica –
▫ Causa ou efeito?
DOR EM PORTADORES DE DPA
Dor e dispneia
Pain and dyspnea in the anterior insula. One of the key brain regions activated in both dyspnea and pain is the
anterior insula. The “P” symbols show the locations of pain activations of the insula in a transverse slice at Z = +8.
Pain data from various studies summarized by a meta analysis (Peyron et al., 2000). The larger circle labeled “D”
shows the area activated by dyspnea (Banzett et al., 2000b).
Respiratory Physiology & Neurobiology 167 (2009) 53-60.
DOR EM PORTADORES DE DPA
Dor e fibras C
Fibras C (finas, não mielinizadas velocidade
baixa)
Mucosa das as vias aéreas de qualquer calibre
Plexo abaixo da membrana basal do epitélio alveolar
Altamente sensíveis a irritantes inalados e
endógenos (capsaicina) - tosse
Estimuladas pela insuflação pulmonar – reflexo de
Hering Breuer
Ação potencializada por substâncias pró
inflamatórias
PAPEL NA DOR (DESCONFORTO) ?
DOR EM PORTADORES DE DPA
Como avaliar: níveis da dor
Componente sensorial discriminativo:
intensidade, localização, qualidade.
Componente motivacional e
afetivo: ansiedade e depressão.
Componente cognitivo e avaliativo:
pensamentos relacionados à causa e ao
significado.
DOR EM PORTADORES DE DPA
Avaliação da intensidade
Segundo a ATS:
mais um dado
vital
DOR EM PORTADORES DE DPA
Tratamento:
A escada de três degraus – OMS
DOR EM PORTADORES DE DPA
Fármacos utilizados no controle da
dor de acordo com a sua intensidade
Intensidade
Fármacos
Leve
Analgésicos comuns ou antiinflamatórios não hormonais
Moderada
Analgésicos comuns + derivados opioides fracos: codeina
e tramadol
Severa
Opioides de ação forte: morfina, oxicodona, fentanil
transdérmico
DOR EM PORTADORES DE DPA
Doses e duração do efeito de
opiáceos para pacientes com dor
severa
Fármaco
EV
Oral
Duração da ação (h)
Morfina
2 - 10 mg
5 - 10 mg
3a4
Fentanil
5 - 100 mg
Oxicodona
0,5 a 1
5 - 10 mg
4a6
DOR EM PORTADORES DE DPA
DOR EM PORTADORES DE DPA
Opiáceos fracos
• Codeina 7,5 + paracetamol 500
• Codeina 30 + paracetamol 500
• Codeina 50 + diclofenato de sódio 50
• Cloridrato de tramadol 50 mg
DOR EM PORTADORES DE DPA
Morfina
• Solução oral com 10 mg/ml – 60 ml
▫ Total da embalagem: 600 mg
• Comp. 10 mg – cx com 50
▫ Total da embalagem: 500 mg
DOR EM PORTADORES DE DPA
Morfina – DL50
• 1 a 50 mg/kg
• 70 a 3500 mg
DOR EM PORTADORES DE DPA
Oxicodona
•
•
•
•
•
•
Caixas com 12 ou 30 comprimidaos
10, 20, 40 mg
20 mg = 10 mg morfina EV
Liberação controlada
Recomendado de 12/12 horas
Não deve ser utilizado para resgate ou alívio
imediato
DOR EM PORTADORES DE DPA
Tratamento não medicamentoso
•
•
•
•
Comunicação: paciente e família
Massagens
Acupuntura
TENS (transcutaneous electrical nerve
stimulation)
• Reabilitação: nenhuma evidência publicada
especificamente especificamente para o
tratamento da dor
DOR EM PORTADORES DE DPA
Sobrevida de e qualidade de vida em NSCLC
tratados com cuidado paliativo precoce.
NEJM 2010;363:733-42.
DOR EM PORTADORES DE DPA
Controvérsias
Novo opiáceo liberado pelo FDA
• A prescrição de opiáceos por
médicos americanos
aumentou 10 vezes nos
últimos 24 anos.
April 23, 2014
• No mesmo período a morte
por overdose de opiáceos mais
do que triplicou.
• O tratamento da dor crônica e
o risco de morte por overdose
ainda não chegaram a um bom
termo.
DOR EM PORTADORES DE DPA
MS – SAS – ANVISA
Portaria nº 859 de 12 de novembro de 2002
• Eu __________________________ (nome do(a) paciente), abaixo
identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente
sobre todas as indicações, contraindicações, principais efeitos adversos,
relacionados ao uso dos medicamentos Codeína, Morfina e Metadona para
o alívio da Dor Crônica.
• Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram
resolvidas pelo médico ________________________ (nome do
médico que prescreve).
• Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeterme ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos
eventuais efeitos indesejáveis decorrentes.
• Assim declaro que:
• Fui claramente informado que os medicamentos podem trazer, como
principal benefício, o alívio da dor e a melhoria da qualidade de vida.
• Fui também claramente informado a respeito dos potenciais efeitos
adversos, contraindicações, riscos e advertências a respeito do uso
destes no alívio da dor crônica.
Rev Dor. São Paulo, 2013 out-dez;14(4):295-300.
DOR EM PORTADORES DE DPA