Global Initiative for Asthma (GINA)
Série de slides didáticos para
tradução
Maio de 2014
Esta série de slides deve ser usada exclusivamente para fins
acadêmicos e educativos. Para usar esta série de slides, ou slides
individuais, para fins comerciais ou promocionais é preciso obter
autorização da GINA.
© Iniciativa Global para a Asma
G lobal
INitiative for
A sthma
© Iniciativa Global para a Asma
O impacto da asma
GINA - Estratégia Global para Tratamento e Prevenção de
Asma - 2014
Esta série de slides deve ser usada exclusivamente para fins
acadêmicos e educativos. Para usar esta série de slides, ou slides
individuais, para fins comerciais ou promocionais é preciso obter
autorização da GINA.
© Iniciativa Global para a Asma
O impacto da asma

A asma é uma das doenças crônicas mais comuns no mundo
todo; estima-se que existam 300 milhões de pessoas afetadas
 A asma é uma das principais causas de absenteísmo no
trabalho e na escola
Os custos com assistência médica para tratamento da asma são
muito altos
 Nos países desenvolvidos, 1% a 2% do orçamento total da saúde
são gastos com asma
 Nos países em desenvolvimento, os custos com assistência médica
provavelmente aumentarão devido à prevalência cada vez maior de
asma
 A asma mal controlada é dispendiosa
 No entanto, investimentos em medicação de prevenção podem
reduzir os custos com tratamento de emergência
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Prevalência de asma em crianças de
13 a 14 anos de idade
© Iniciativa Global para a Asma
GINA 2014, Anexo, Quadro A1-1; figura cedida por R Beasley
O impacto da asma no Brasil





Estudos populacionais sequenciais mostraram que crianças e
adolescentes de grandes cidades apresentam até 25% de
sintomas de asma como sibilância, dispneia e tosse recorrentes
A incidência não é conhecida, mas estudos locais indicam até
10% de pacientes diagnosticados com asma na população geral
Nos últimos 10 anos, o número de internações por asma
diminuiu de forma significativa, mas ainda é uma das 5 causas
mais frequentes de internação: 200 mil/ano e custo em torno
R$100 milhões/ano (2012 a 2014)
Entretanto a mortalidade por asma continua alta, com media de
2500 mortes/ano (2008-2012), com taxa crescente na região
Norte e decrescente na outras
Estes dados indicam que o tratamento da asma ainda não está
implementado em muitas cidades, apesar de haver distribuição
gratuita de medicação de controle e alívio
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
O programa GINA
GINA - Estratégia Global para Tratamento e Prevenção de Asma
GOLD - Estratégia Global para Diagnóstico, Tratamento e Prevenção
de Asma
© Iniciativa Global para Asma
Objetivos do Programa GINA

Aumentar a importância da asma como problema de saúde
pública global
 Apresentar recomendações indispensáveis para o diagnóstico
e tratamento da asma
 Fornecer estratégias para adaptar as recomendações às
diferentes necessidades, serviços e recursos
 Identificar áreas para pesquisas futuras, em especial as de
importância para a comunidade global
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Estrutura do Programa GINA
Conselho diretor
Presidente: J Mark FitzGerald,
MD
Comissão de Divulgação e
Implementação
Presidente: L-P Boulet, MD
Comissão Científica
Presidente: Helen Reddel, MBBS
PhD
Assembleia da GINA
GINA 2014
Conselho diretor – GINA – 2014












J M FitzGerald, Presidente, Canadá
Eric Bateman, África do Sul
Louis-Philippe Boulet, Canadá
Alvaro Cruz, Brasil
Tari Haahtela, Finlândia
Mark Levy, Reino Unido
Paul O'Byrne, Canadá
Pierluigi Paggiaro, Itália
Soren Pedersen, Dinamarca
Manuel Soto-Quiroz, Costa Rica
Helen Reddel, Austrália
Gary Wong, Hong Kong
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Comissão Científica da GINA 2014












Helen Reddel, Austrália, Presidente
Eric Bateman, África do Sul
Allan Becker, Canadá
Johan de Jongste, Holanda
Jeffrey M. Drazen, EUA
J. Mark FitzGerald, Canadá
Hiromasa Inoue, Japão
Robert Lemanske, Jr., EUA
Paul O'Byrne, Canadá
Soren Pedersen, Dinamarca
Emilio Pizzichini, Brasil
Stanley J. Szefler, EUA
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Comissão Científica da GINA

Os membros prestam trabalho voluntário
 Reuniões semestrais antes dos congressos da ATS e ERS
 Revisão de rotina da literatura científica sobre asma, com foco em
estudos clínicos e em revisões/metanálises
 Outros materiais revisados por especialistas que foram submetidos
para análise
 Discussão de trabalhos considerados impactantes para o relatório
GINA
 Recomendações sobre terapias para as quais existam ao menos
dois estudos clínicos de boa qualidade e que foram aprovadas para
asma por um órgão regulador importante

Atualização anual do relatório GINA, geralmente publicado em
dezembro/janeiro
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Assembleia da GINA



Rede de indivíduos que participam da divulgação e implementação dos
programas de tratamento da asma em nível local, nacional e regional
Os membros da GINA são convidados a se reunir com o Comitê
Executivo da GINA durante os congressos da ATS e da ERS
Atualmente, 45 países estão representados na Assembleia da GINA
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Arábia Saudita Bangladesh
Eslovênia
Alemanha
Irlanda
Iugoslávia Croácia
Austrália
Canadá
Brasil
Áustria
Estados Unidos
Taiwan
Portugal
Tailândia
Filipinas
Malta
Grécia
México
Moldávia
China
Síria
África do Sul
Egito
Reino Unido
Hong Kong
Chile
Nova Zelândia
Itália
Venezuela
Cambodja
Argentina
Paquistão
Líbano
Mongólia
Assembleia da
GINA França
Rússia
Israel
Japão
Polônia Coreia
Holanda
Suíça
Geórgia
Macedônia
República
Turquia
Eslováquia Bélgica
Tcheca
Ucrânia
Colômbia
Índia Romênia
Suécia
Albânia
Dinamarca
Cingapura Espanha
Quirguistão Vietnã
Recursos da GINA - 2014

GINA – Estratégia Global para Tratamento e Prevenção de Asma - 2014
 Relatório completo, totalmente revisado, com diversas ferramentas e
fluxogramas clínicos
 GINA Anexo on-line - 2014
 Diagnóstico de DPOC e síndrome de sobreposição de asma e DPOC (ACOS):
um projeto conjunto da GINA e GOLD. Publicado no relatório da GINA e
também separadamente

Guias de Bolso - 2014 (disponíveis atualmente ou em breve)
 Tratamento e Prevenção de Asma, adultos e crianças >5 anos
 Tratamento e Prevenção de Asma, crianças ≤5 anos
 Estratégias de Divulgação e Implementação

Todos os materiais estão disponíveis no site da GINA www.ginasthma.org
e podem também ser solicitados como material impresso
 Usar o link ‘Contact us’ na parte inferior da página para encomendar os
materiais

Outras ferramentas de divulgação e implementação serão
adicionadas ao site durante o ano de 2014
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
GINA – Estratégia Global para Tratamento e
Prevenção de Asma




Não é uma diretriz, mas, sim, uma abordagem prática para tratamento
da asma
Estratégia global, relevante tanto para países com poucos recursos
como países com muitos recursos
Baseada em evidências e orientada clinicamente
Fornece ferramentas clínicas e resultados mensuráveis
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Estratégia GINA – revisão principal 2014

Foco em evidências, clareza e viabilidade para a prática clínica,
particularmente para a atenção primária.
 Abordagem e layout





Focada na prática e centrada no paciente
Diversas tabelas e fluxogramas novos para problemas clínicos
Texto conciso
Informações detalhadas transferidas para o Anexo on-line
Novos capítulos
 Tratamento de asma em crianças de até 5 anos de idade, publicado
separadamente em 2009
 Diagnóstico de asma, DPOC e síndrome de sobreposição de asma
e DPOC(ACOS): um projeto conjunto da GINA e GOLD

Extensa revisão interna e externa feita por 30 países
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Estratégia Global para Tratamento e Prevenção
da Asma - 2014
Categoria
de evidência
Fontes de evidência
A
 ECRs (Estudos Controlados Randomizados) bem delineados
ou metanálises
 Padrão consistente de achados na população para a qual a
recomendação é feita
 Número significativo de estudos grandes
B
 Número limitado de pacientes, análises post hoc ou de
subgrupos de ECRs ou de metanálises
 Poucos ECRs, ou de tamanho pequeno, ou população
diferente, ou resultados um tanto inconsistentes
C
 Estudos não controlados ou não randomizados
 Estudos observacionais
D
GINA 2014
 Consenso de grupo com base em experiência ou
conhecimento clínico
© Iniciativa Global para a Asma
Principais mudanças no Relatório GINA - 2014




Diagnóstico
 Uma “nova” definição de asma para a prática clínica
 Ênfase na confirmação do diagnóstico de asma para evitar tanto
o tratamento insuficiente quanto o tratamento excessivo
Controle da asma
 Dois domínios - controle de sintomas + fatores de risco para desfechos
adversos
Abordagem prática e abrangente do tratamento
 Tratando da asma para controlar os sintomas e minimizar os riscos
 Ciclo de tratamento: Avaliar, Ajustar o tratamento e Rever a resposta
 Antes de pensar em passar para a etapa seguinte do tratamento, maximizar os
benefícios dos medicamentos em uso, verificando a técnica de uso do inalador
e a adesão ao tratamento
 Tratamentos não medicamentosos, fatores de risco modificáveis,
comorbidades
Continuum de tratamento no caso de piora e exacerbações da asma
 Novos fluxogramas e recomendações revisadas dos planos de ação por escrito

Diagnóstico de asma, DPOC e síndrome de sobreposição de asma e DPOC (ACOS)

Abordagem revisada para avaliação de crianças “chiadoras”
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Definição e diagnóstico de
asma
GINA - Estratégia Global para Tratamento e Prevenção de
Asma - 2014
Esta série de slides deve ser usada exclusivamente para fins
acadêmicos e educativos. Para usar esta série de slides, ou slides
individuais, para fins comerciais ou promocionais é preciso obter
autorização da GINA.
© Iniciativa Global para a Asma
O que se sabe sobre asma?

Asma é uma doença crônica comum e potencialmente grave
que pode ser controlada, porém não curada
 A asma causa sintomas como chiado, falta de ar, aperto no peito
e tosse, que variam ao longo do tempo quanto à intensidade,
ocorrência e frequência
 Os sintomas são associados com limitação variável do fluxo
expiratório, isto é, dificuldade em exalar o ar dos pulmões
devido a:
 Broncoconstrição (estreitamento das vias aéreas)
 Espessamento da parede das vias aéreas
 Aumento da produção de muco

Os sintomas podem ser desencadeados ou agravados por
fatores como infecções virais, exposição a alérgenos, à fumaça
de cigarro, exercício e estresse
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
O que se sabe sobre asma?

A asma pode ser tratada de maneira eficaz
 Quando está bem controlada, os pacientes conseguem:
 Evitar os sintomas incômodos durante o dia e a noite
 Necessitar de pouca ou nenhuma medicação
 Ter uma vida fisicamente ativa e produtiva
 Ter função pulmonar normal ou quase normal
 Evitar crises graves (também chamadas de
exacerbações ou ataques)
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Definição de asma
A asma é uma doença heterogênea, geralmente
caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas.
É definida por história de sintomas respiratórios como
chiado, falta de ar, aperto no peito e tosse, que variam de
intensidade e ao longo do tempo, juntamente com limitação
variável do fluxo expiratório.
NOVO!
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Diagnóstico de asma

O diagnóstico de asma deve se basear em:
 História de sintomas característicos
 Evidência de limitação variável do fluxo aéreo detectada por meio
do teste de reversibilidade com broncodilatador ou outros testes

Documentar as evidências do diagnóstico na ficha médica do
paciente, de preferência antes do início do tratamento de
controle
 Muitas vezes é mais difícil confirmar o diagnóstico depois que o
tratamento já foi iniciado

Em geral, a asma se caracteriza por inflamação e
hiperreatividade das vias aéreas, porém isso não é necessário
ou suficiente para se fazer o diagnóstico de asma.
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Paciente com
sintomas respiratórios
NOVO!
Os sintomas são típicos de asma?
SIM
História/exame detalhado
de asma
A história/exame confirma
o diagnóstico de asma?
SIM
Realizar espirometria/PFE
com teste de reversibilidade
Os resultados confirmam o diagnóstico
de asma?
SIM
Instituir tratamento para ASMA
GINA 2014, Quadro 1-1
© Iniciativa Global para a Asma
Paciente com
sintomas respiratórios
NOVO!
Os sintomas são típicos de asma?
NÃO
SIM
História/exame detalhado
de asma
A história/exame confirma
o diagnóstico de asma?
NÃO
SIM
Aprofundamento da história e testes
para
outros diagnósticos
Foi confirmado outro diagnóstico?
Realizar espirometria/PFE
com teste de reversibilidade
Os resultados confirmam o diagnóstico
de asma?
GINA 2014, Quadro 1-1
SIM
SIM
Instituir tratamento para ASMA
Instituir tratamento para outro
diagnóstico
© Iniciativa Global para Asma
Paciente com
sintomas respiratórios
NOVO!
Os sintomas são típicos de asma?
NÃO
SIM
História/exame detalhado
de asma
A história/exame confirma
o diagnóstico de asma?
Aprofundamento da história e testes
para
outros diagnósticos
NÃO
SIM
Foi confirmado outro diagnóstico?
Realizar espirometria/PFE
com teste de reversibilidade
Os resultados confirmam o diagnóstico
de asma?
Repetir em outra
ocasião ou definir
outros testes
NÃ
O
SIM
NÃO
Confirma o diagnóstico de asma?
SIM
NÃO
SIM
Considerar tratamento do
diagnóstico mais provável ou
encaminhar
para outros exames
Instituir tratamento para ASMA
GINA 2014, Quadro 1-1
Instituir tratamento para outro
diagnóstico
© Iniciativa Global para Asma
Paciente com
sintomas respiratórios
NOVO!
Os sintomas são típicos de asma?
NÃO
SIM
História/exame detalhado
de asma
A história/exame confirma
o diagnóstico de asma?
Detalhar a história e solicitar testes
Urgência médica e
outros diagnósticos
improváveis
NÃO
para outros diagnósticos
SIM
Foi confirmado outro diagnóstico?
Realizar espirometria/PFE
com teste de reversibilidade
Os resultados confirmam o diagnóstico
de asma?
NÃO
SIM
Repetir em outra
ocasião ou definir
outros testes
NÃO
Confirma o diagnóstico de asma?
Tratamento empírico com
CI e SABA resgate
SIM
Avaliar a resposta
SIM
Considerar tratamento do
diagnóstico mais provável ou
encaminhar
para outros exames
Avaliar resposta/diagnóstico
no prazo de 1 a 3 meses
Tratamento para ASMA
GINA 2014, Quadro 1-1
NÃO
Tratamento para outro diagnóstico
© Iniciativa Global para Asma
Diagnóstico de asma – sintomas


Maior probabilidade de que os sintomas sejam causados pela asma se:
 Houver mais de um tipo de sintoma (chiado, falta de ar, tosse e aperto no
peito)
 Os sintomas em geral pioram à noite ou ao despertar
 Os sintomas variam em intensidade e ao longo do tempo
 Os sintomas são desencadeados por infecções virais, exercício, exposição
a alérgenos, mudanças climáticas, riso, irritantes como gases de
escapamento de veículos, fumaça ou odores fortes
Menor probabilidade de que os sintomas sejam de asma se o paciente tiver:
 Tosse isolada sem outros sintomas respiratórios
 Produção crônica de escarro
 Falta de ar associada a tontura, sensação de desmaio ou formigamento
periférico
 Dor no peito
 Dispneia induzida por exercício com inspiração ruidosa (estridor)
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Diagnóstico de asma – limitação variável do
fluxo de ar


Confirmar a presença de limitação do fluxo de ar
 Documentar que o valor de VEF1/CVF está reduzido (pelo menos uma vez,
quando o VEF1 estiver baixo)
 A proporção VEF1/CVF normalmente é de >0,75 – 0,80 em adultos
saudáveis e de 0,90 em crianças
Confirmar se a variação na função pulmonar é maior do que a de indivíduos
saudáveis
 Quanto maior a variação, ou quanto mais vezes a variação for observada,
maior a probabilidade de que o diagnóstico seja asma
 Reversibilidade excessiva ao broncodilatador (adultos: aumento no valor
de VEF1 >12% e >200mL; crianças: previsto aumento >12%)
 Variabilidade diurna excessiva observada no monitoramento do PFE
durante 1 a 2 semanas, duas vezes ao dia (amplitude diária x 100/média
diária, em média)
 Aumento significativo do valor de VEF1 ou PFE depois de 4 semanas de
tratamento de controle
 Se o teste inicial for negativo:
• Repetir quando o paciente estiver sintomático ou depois de interromper o uso
de broncodilatadores
• Encaminhar para outros testes (especialmente crianças ≤5 anos de idade ou
idosos)
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Traçados espirométricos típicos
Fluxo
Volume
Normal
VEF1
Asma
(após BD)
Normal
Asma
(antes de BD)
Asma
(após BD)
Asma
(antes de BD)
1
2
3
4
5
Tempo (segundos)
Observação: Cada VEF1 representa o
maior valor de três medidas reprodutíveis
GINA 2014
Volume
Diagnóstico de asma – exame físico

Exame físico de pessoas com asma
 Em geral normal
 O achado mais comum é o chiado observado à ausculta,
especialmente na expiração forçada

Os chiados também são observados em outras situações, por
exemplo:






Infecções respiratórias
DPOC
Disfunção/discinesia das vias aéreas superiores
Obstrução endobrônquica
Aspiração de corpo estranho
Durante exacerbações graves da asma, os chiados podem estar
ausentes (“tórax silencioso”)
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Avaliação de asma
GINA - Estratégia Global para Tratamento e Prevenção de
Asma - 2014
Esta série de slides deve ser usada exclusivamente para fins
acadêmicos e educativos. Para usar esta série de slides, ou slides
individuais, para fins comerciais ou promocionais é preciso obter
autorização da GINA.
© Iniciativa Global para a Asma
Avaliação de asma
1.
Controle da asma - dois domínios
 Avaliar o controle dos sintomas durante as 4 últimas semanas
 Avaliar os fatores de risco de resultados insatisfatórios, inclusive
função pulmonar baixa
2.
Questões relacionadas com o tratamento




3.
Verificar a técnica de uso do inalador e a adesão ao tratamento
Perguntar sobre efeitos colaterais
O paciente tem um plano de ação por escrito para asma?
Quais são as atitudes e os objetivos do paciente em relação à sua
asma?
Comorbidades
 Considerar rinossinusite, DRGE, obesidade, apneia obstrutiva do
sono, depressão, ansiedade
 Todos esses problemas podem contribuir para o aparecimento dos
sintomas e a má qualidade de vida
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
GINA – avaliação do controle dos sintomas
A. Controle dos sintomas
Nível de controle dos sintomas de asma
Nas últimas 4 semanas, o paciente teve:
• Sintomas diurnos de asma mais
de duas vezes por semana?
Sim Não
• Despertar noturno devido à asma?
Sim Não
• Necessidade de medicação para
alívio dos sintomas* mais de duas
vezes por semana?
• Limitação de alguma atividade
devido à asma?
Bemcontrolado
Nenhum
desses
Parcialmente Não controlado
controlado
1a2
desses
Sim Não
Sim Não
*Exceto medicação de alívio tomada antes do exercício, pois muitas pessoas tomam esses
medicamentos rotineiramente
Esta classificação é a mesma da avaliação de “controle atual”
GINA 2010-12, com exceção de que a função pulmonar agora
aparece apenas na avaliação dos fatores de risco
GINA 2014, Quadro 2-2A
3a4
desses
GINA – avaliação do controle dos sintomas
Nível de controle dos sintomas de asma
A. Controle dos sintomas
Nas últimas 4 semanas, o paciente teve:
• Sintomas diurnos de asma mais
de duas vezes por semana?
• Despertar noturno devido à asma?
• Necessidade de medicação para
alívio dos sintomas* mais de duas
vezes por semana?
• Limitação de alguma atividade
devido à asma?
Bemcontrolado
Parcialmente Não controlado
controlado
Sim Não
Sim Não
Nenhum
desses
1a2
desses
3a4
desses
Sim Não
Sim Não
B. Fatores de risco para desfechos ruins de asma
•
•
Avaliar os fatores de risco à época do diagnóstico e periodicamente
Medir o VEF1 no início do tratamento, 3 a 6 meses depois de iniciado o tratamento para registrar o
melhor valor pessoal e depois periodicamente para avaliação contínua dos riscos
AVALIAR OS RISCOS DO PACIENTE PARA:
• Exacerbações
• Limitação fixa do fluxo aéreo
• Efeitos colaterais da medicação
GINA 2014, Quadro 2-2B
Avaliação dos fatores de risco para desfechos
ruins de asma
Os fatores de risco para exacerbações são:
Os fatores de risco para exacerbações são:
•
••
••
••
•
•
••
••
Necessidade de intubação por causa da asma
Necessidade
de intubação
por causa da asma
Sintomas de asma
não controlados
Sintomas
asma não controlados
Ter tido ≥1de
exacerbação
nos últimos 12 meses
Ter
≥1 exacerbação nos últimos 12 meses
VEFtido
1 baixo (medir a função pulmonar no início do tratamento, depois
1 (medir a função pulmonar no início do tratamento, depois
VEF
baixo
de 3 a
6 meses
para avaliar o melhor valor pessoal e periodicamente
de
3 a 6disso)
meses para avaliar o melhor valor pessoal e periodicamente
depois
depois
Técnicadisso)
incorreta de uso do inalador e/ou baixa adesão ao tratamento
Técnica
incorreta de uso do inalador e/ou baixa adesão ao tratamento
Tabagismo
Tabagismo
Obesidade, gravidez, eosinofilia sanguínea
GINA 2014, Quadro 2-2B
Avaliação dos fatores de risco para desfechos
ruins de asma
Os fatores de risco para exacerbações são:
•
•
•
•
Necessidade de intubação por causa da asma
Sintomas de asma não controlados
Ter tido ≥1 exacerbação nos últimos 12 meses
VEF1 baixo (medir a função pulmonar no início do tratamento, depois
de 3 a 6 meses para avaliar o melhor valor pessoal e periodicamente
depois disso)
• Técnica incorreta de uso do inalador e/ou baixa adesão ao tratamento
• Tabagismo
• Obesidade, gravidez, eosinofilia sanguínea
Os fatores de risco para limitação fixa do fluxo aéreo são:
• Sem tratamento com CI, tabagismo, exposição ocupacional,
hipersecreção de muco, eosinofilia sanguínea
GINA 2014, Quadro 2-2B
Avaliação dos fatores de risco para desfechos
ruins de asma
Os fatores de risco para exacerbações são:
•
•
•
•
Necessidade de intubação por causa da asma
Sintomas de asma não controlados
Ter tido ≥1 exacerbação nos últimos 12 meses
VEF1 baixo (medir a função pulmonar no início do tratamento, depois
de 3 a 6 meses para avaliar o melhor valor pessoal e periodicamente
depois disso)
• Técnica incorreta de uso do inalador e/ou baixa adesão ao tratamento
• Tabagismo
• Obesidade, gravidez, eosinofilia sanguínea
Os fatores de risco para limitação fixa do fluxo aéreo são:
• Sem tratamento com CI, tabagismo, exposição ocupacional,
hipersecreção de muco, eosinofilia sanguínea
Os fatores de risco para efeitos colaterais da medicação
incluem:
• Uso frequente de corticosteroides orais, doses altas/potentes CI,
inibidores do citocromo P450
GINA 2014, Quadro 2-2B
Papel da função pulmonar na asma

Diagnóstico
 Demonstrar a limitação variável do fluxo aéreo expiratório
 Reconsiderar o diagnóstico caso os sintomas e a função pulmonar sejam
incompatíveis
• Sintomas frequentes, mas VEF1 normal: doença cardíaca; falta de condicionamento
físico?
• Poucos sintomas, mas valor baixo de VEF1: percepção deficiente; restrições no estilo
de vida?



Avaliação dos riscos
 VEF1 baixo é um preditor independente do risco de exacerbação
Monitoramento do progresso
 Medir a função pulmonar no momento do diagnóstico, 3 a 6 meses depois do
início do tratamento para identificar o melhor valor pessoal) e depois disso
periodicamente
 Considerar monitoramento do PFE a longo prazo no caso de pacientes com
asma grave ou pouca percepção da limitação do fluxo aéreo
Ajuste no tratamento?
 A utilidade da prova de função pulmonar para fazer ajustes no tratamento é
limitada pela variabilidade do VEF1 entre uma consulta e outra (15% ano a ano)
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Avaliação da gravidade da asma

Como?
 A gravidade da asma é avaliada de forma retrospectiva a partir da
etapa de tratamento necessário para controlar sintomas e
exacerbações

Quando?
 Avaliar a gravidade da asma depois que o paciente já estiver em
tratamento de controle há vários meses
 A gravidade não é estática – ela pode mudar ao longo dos meses
ou anos, ou quando surgem novos tratamentos

Níveis de gravidade da asma
 Asma leve: bem-controlada com as Etapas 1 ou 2 (SABA ou dose
baixa de CI)
 Asma moderada: bem-controlada com a Etapa 3 (dose baixa de
CI/LABA)
 Asma grave: requer as Etapas 4/5 (dose moderada ou alta de
CI/LABA ± tratamento adjuvante), ou continua não controlada
apesar do tratamento
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Como distinguir a asma não controlada
da asma grave
Observar como o paciente usa o
inalador. Discutir a adesão ao
tratamento
e as barreiras ao uso do inalador
Comparar a técnica de uso do inalador por meio de
uma lista de verificação específica para o dispositivo e
corrigir erros; repetir a verificação com frequência. Ter
uma conversa empática com o paciente sobre as
barreiras à adesão.
Eliminar possíveis
fatores de risco. Avaliar e
tratar as comorbidades
Considerar passar para a etapa
seguinte
do tratamento
NOVO!
GINA 2014, Quadro 2-4
Encaminhar para um especialista
ou
clínica de tratamento de asma
grave
© Iniciativa Global para Asma
Como distinguir a asma não controlada
da asma grave
Observar como o paciente usa o
inalador. Discutir a adesão ao
tratamento
e as barreiras ao uso do inalador
Confirmar o diagnóstico
de asma
NOVO!
GINA 2014, Quadro 2-4
Comparar a técnica de uso do inalador por meio de
uma lista de verificação específica para o dispositivo
e corrigir erros; repetir a verificação com frequência.
Ter uma conversa empática com o paciente sobre as
barreiras à adesão.
Se a função pulmonar estiver normal durante os
sintomas, considerar diminuir pela metade a dose
de CI e repetir a prova de função pulmonar depois
de 2 a 3 semanas.
Encaminhar para um especialista
ou
clínica de tratamento de asma
grave
© Iniciativa Global para Asma
Como distinguir a asma não controlada
da asma grave
Observar como o paciente usa o
inalador. Discutir a adesão ao
tratamento
e as barreiras ao uso do inalador
Comparar a técnica de uso do inalador por meio de
uma lista de verificação específica para o dispositivo
e corrigir erros; repetir a verificação com frequência.
Ter uma conversa empática com o paciente sobre as
barreiras à adesão.
Confirmar o diagnóstico
de asma
Se a função pulmonar estiver normal durante os
sintomas, considerar diminuir pela metade a dose
de CI e repetir a prova de função pulmonar depois
de 2 a 3 semanas.
Eliminar possíveis
fatores de risco. Avaliar e
tratar as comorbidades
Verificar se existem fatores ou indutores de risco,
como tabagismo, uso de betabloqueadores, AINES,
exposição a alérgenos. Verificar se existem
comorbidades, como rinite, obesidade, DRGE,
depressão/ansiedade.
Considerar passar para a etapa
seguinte
do tratamento
NOVO!
GINA 2014, Quadro 2-4
Encaminhar para um especialista
ou
clínica de tratamento de asma
grave
© Iniciativa Global para Asma
Como distinguir a asma não controlada
da asma grave
Observar como o paciente usa o
inalador. Discutir a adesão ao
tratamento
e as barreiras ao uso do inalador
Confirmar o diagnóstico
de asma
Se a função pulmonar estiver normal durante os
sintomas, considerar diminuir pela metade a dose
de CI e repetir a prova de função pulmonar depois
de 2 a 3 semanas.
Eliminar possíveis
fatores de risco. Avaliar e
tratar as comorbidades
Verificar se existem fatores ou indutores de risco,
como tabagismo, uso de betabloqueadores, AINES,
exposição a alérgenos. Verificar se existem
comorbidades, como rinite, obesidade, DRGE,
depressão/ansiedade.
Considerar passar para a etapa
seguinte
do tratamento
NOVO!
GINA 2014, Quadro 2-4
Comparar a técnica de uso do inalador por meio de
uma lista de verificação específica para o dispositivo
e corrigir erros; repetir a verificação com frequência.
Ter uma conversa empática com o paciente sobre as
barreiras à adesão.
Considerar passar para a etapa seguinte do
tratamento.Tomar as decisões de forma
compartilhada e comparar os possíveis benefícios
e riscos.
Encaminhar para um especialista
ou
clínica de tratamento de asma
grave
© Iniciativa Global para Asma
Como distinguir a asma não controlada
da asma grave
Observar como o paciente usa o
inalador. Discutir a adesão ao
tratamento
e as barreiras ao uso do inalador
Confirmar o diagnóstico
de asma
Se a função pulmonar estiver normal durante os
sintomas, considerar diminuir pela metade a dose
de CI e repetir a prova de função pulmonar depois
de 2 a 3 semanas.
Eliminar possíveis
fatores de risco. Avaliar e
tratar as comorbidades
Verificar se existem fatores ou indutores de risco,
como tabagismo, uso de betabloqueadores, AINES,
exposição a alérgenos. Verificar se existem
comorbidades, como rinite, obesidade, DRGE,
depressão/ansiedade.
Considerar passar para a etapa
seguinte
do tratamento
NOVO!
GINA 2014, Quadro 2-4
Comparar a técnica de uso do inalador por meio de
uma lista de verificação específica para o dispositivo
e corrigir erros; repetir a verificação com frequência.
Ter uma conversa empática com o paciente sobre as
barreiras à adesão.
Encaminhar para um especialista
ou
clínica de tratamento de asma
grave
Considerar passar para a etapa seguinte do
tratamento.Tomar as decisões de forma
compartilhada e comparar os possíveis benefícios
e riscos.
Se a asma ainda não estiver controlada depois de 3
a 6 meses na etapa 4 do tratamento, encaminhar
para avaliação de um especialista. Encaminhar ao
especialista o quanto antes se os sintomas de asma
forem graves, ou se houver dúvidas sobre o
diagnóstico.
© Iniciativa Global para Asma
Tratamento da asma para controlar
os sintomas e minimizar os riscos
GINA - Estratégia Global para Tratamento e Prevenção de
Asma - 2014
Esta série de slides deve ser usada exclusivamente para fins
acadêmicos e educativos. Para usar esta série de slides, ou slides
individuais, para fins comerciais ou promocionais é preciso obter
autorização da GINA.
© Iniciativa Global para a Asma
Objetivos do tratamento da asma

Os objetivos de longo prazo do tratamento da asma são
1. Controle dos sintomas: alcançar um bom controle dos sintomas
e manter os níveis normais de atividade
2. Redução dos riscos: minimizar os riscos futuros de
exacerbações, limitação fixa do fluxo aéreo e efeitos colaterais da
medicação

Para atingir esses objetivos, é preciso que haja uma parceria
entre o paciente e os profissionais de saúde que o atendem



GINA 2014
Perguntar ao paciente quais são seus próprios objetivos em
relação à asma
Estratégias de comunicação adequadas são fundamentais
Considerar o sistema de assistência médica, a disponibilidade de
medicação, as preferências culturais e pessoais e conhecimentos
de saúde
© Iniciativa Global para a Asma
Estratégias essenciais para facilitar a boa
comunicação

Melhorar as habilidades de comunicação
 Abordagem amigável
 Deixar que o paciente expresse seus objetivos, crenças e
preocupações
 Demonstrar empatia e tranquilizar o paciente
 Incentivar e fazer elogios
 Fornecer informações apropriadas (personalizadas)
 Dar feedback e analisar

Os benefícios são:
 Maior satisfação do paciente
 Melhores desfechos de saúde
 Redução do uso de recursos de assistência médica
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Reduzir o impacto da falta de conhecimentos de
saúde

O conhecimento sobre a saúde afeta os desfechos em saúde,
inclusive no caso da asma
 “A capacidade que os indivíduos têm de obter, processar e
compreender informações básicas de saúde para tomar decisões
apropriadas” (Rosas-Salazar, JACI 2012)

Estratégias para reduzir o impacto da falta de conhecimentos
básicos de saúde
 Priorizar as informações (mais importantes para as menos
importantes)
 Falar pausadamente, evitar a linguagem médica, simplificar
conceitos numéricos
 Citar exemplos, usar desenhos, fotos, tabelas e gráficos
 Usar o método de confirmação – pedir aos pacientes que repitam
as instruções
 Pedir a uma segunda pessoa para repetir as principais mensagens
 Prestar atenção à comunicação não verbal
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Tratar para controlar os sintomas e minimizar os
riscos


Estabelecer uma parceria médico-paciente
Tratar a asma em um ciclo contínuo:
 Avaliar
 Ajustar o tratamento (farmacológico e
não farmacológico)
 Rever a resposta

Instruir e reforçar as habilidades essenciais
 Técnicas de uso do inalador
 Adesão ao tratamento
 Autotratamento direcionado
• Plano de ação por escrito para asma
• Automonitoramento
• Avaliação médica periódica
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Ciclo de tratamento de asma baseado no
controle
Diagnóstico
Controle de sintomas e fatores de risco
(inclusive função pulmonar)
Técnica de uso do inalador e
adesão
Preferência do paciente
Sintomas
Exacerbações
Efeitos colaterais
Satisfação do paciente
Função pulmonar
NOVO!
GINA 2014, Quadro 3-2
Medicamentos antiasmáticos
Estratégias não farmacológicas
Tratamento de fatores de risco
modificáveis
Opções de tratamento de controle decisões no âmbito da sociedade
Escolha entre as opções de tratamento no âmbito da sociedade
p. ex., protocolos nacionais, organizações de assistência a saúde, diretrizes nacionais
O “tratamento preferido” em cada etapa se baseia em:




Eficácia
Baseado em valores médios de sintomas de grupos,
exacerbações e função pulmonar (a partir de ECRs, estudos
Eficiência
pragmáticos e dados observacionais)
Segurança
Disponibilidade e custo no âmbito da população
NOVO!
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Opções de tratamento de controle –
decisões no âmbito do paciente
Decisões para pacientes individuais
Tomar decisões compartilhadas com o paciente/pais/cuidador para discutir:
1. Tratamento preferido para controle de sintomas e redução de riscos
2. Características do paciente (fenótipo)
• O paciente tem preditores de risco ou de resposta conhecidos?
(p.ex., tabagismo, história de exacerbações, eosinofilia sanguínea)
3. Preferência do paciente
• Quais são os objetivos e preocupações do paciente quanto à sua asma?
4. Questões práticas
• Técnica de uso do inalador – o paciente consegue usar o dispositivo
corretamente depois de ter sido treinado?
• Adesão ao tratamento: quantas vezes o paciente toma a medicação?
• Custo: o paciente tem condições financeiras para comprar o
medicamento?
NOVO!
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Tratamento inicial de controle para adultos,
adolescentes e crianças de 6 a 11 anos de idade

Início precoce do tratamento de controle
 Para obter melhores resultados, iniciar o tratamento de controle o
quanto antes após o diagnóstico de asma

Indicações de dose baixa regular de CI caso apresente (um desses):
 Sintomas de asma mais de duas vezes por mês
 Despertares noturnos devido à asma mais de uma vez ao mês
 Qualquer sintoma de asma e fatores de risco para exacerbações

Considerar iniciar o tratamento em uma etapa mais alta se:
 Presença de sintomas de asma na maioria dos dias
 Despertares noturnos devido à asma uma ou mais vezes por semana,
principalmente se houver fatores de risco para exacerbações

Se a apresentação inicial da asma for acompanhada por uma
exacerbação:
 Administrar corticosteroides orais por curto período e depois iniciar um
tratamento de controle regular (p.ex., doses altas ou doses médias de
CI/LABA, em seguida, voltar para a etapa anterior)
NOVO!
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Tratamento inicial de controle

Antes de começar o tratamento inicial de controle
 Registrar evidências que confirmam o diagnóstico de asma, se
possível
 Registrar o controle de sintomas e fatores de risco, inclusive função
pulmonar
 Analisar os fatores que influenciam na escolha do tratamento desse
paciente
 Verificar se o paciente consegue usar o inalador de maneira correta
 Agendar uma consulta de seguimento/retorno

Depois de começar o tratamento inicial de controle
 Avaliar a resposta depois de 2 a 3 meses ou de acordo com a
urgência clínica
 Fazer ajuste no tratamento (inclusive tratamentos não
farmacológicos)
 Considerar voltar à etapa anterior quando a asma estiver bem
NOVO!
controlada durante 3 meses
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Abordagem por etapas para controlar os
sintomas de asma e reduzir os riscos
Diagnóstico
Controle de sintomas e fatores de risco
(inclusive função pulmonar)
Técnica de uso do inalador e adesão ao
tratamento
Preferência do paciente
Sintomas
Exacerbações
Medicamentos antiasmáticos
Efeitos colaterais
Estratégias não farmacológicas
Satisfação do paciente
Tratamento de fatores de risco
modificáveis
Função pulmonar
ETAPA 5
ETAPA 4
ESCOLHA DO
TRATAMENTO
DE CONTROLE
PREFERIDO
ETAPA 1
ETAPA 2
Dose baixa de CI
Outras
opções de tratamento
de controle
Considerar
dose baixa
CI
Beta2 agonista de curta duração se necessário (SABA)
TRATAMENTO
DE ALÍVIO
LEMBRE-SE
DE...
NOVO!
GINA 2014, Quadro 3-5
Antileucotrienos (LTRA)
Dose baixa de teofilina*
ETAPA 3
Encaminhar
tratamento
adjuvante
Dose
p.ex.,
média/alta
anti-IgE
Dose baixa de
de CI/LABA
CI+LTRA*
Dose média/alta de CI
Dose alta de
Dose baixa de
CI+LTRA
CI+LTRA
(ou + teofilina*)
(ou + teofilina*)
Acrescentar
dose
baixa CO
SABA ou dose baixa
de CI/formoterol** se necessário
•
Fornecer instruções sobre autotratamento orientado (automonitoramento + plano de ação por escrito para
asma + avaliações periódicas)
•
Tratar os fatores de risco modificáveis e comorbidades, p. ex., tabagismo, obesidade, ansiedade
•
Orientar sobre terapias e estratégias não farmacológicas, p.ex., atividade física, perda de peso, evitar
exposição a agentes sensibilizantes, quando for o caso
•
Considerar passar para a etapa seguinte em caso de sintomas não controlados, exacerbações ou riscos,
mas primeiro verificar o diagnóstico, a técnica de uso do inalador e a adesão ao tratamento
•
Considerar voltar para a etapa anterior em caso de sintomas controlados durante 3 meses + risco baixo de
exacerbações. Não é aconselhável interromper o tratamento com CI.
© Iniciativa Global para Asma
Tratamento por etapas - farmacoterapia
Diagnóstico
Controle de sintomas e fatores de
risco (inclusive função pulmonar)
Técnica de uso do inalador e
adesão ao tratamento
Preferência do paciente
Sintomas
Exacerbações
Medicamentos antiasmáticos
Efeitos colaterais
Estratégias não farmacológicas
Satisfação do
paciente
Tratamento de fatores de risco
modificáveis
Função pulmonar
ETAPA 5
ETAPA 4
ETAPA 3
ESCOLHA DO
TRATAMENTO
DE CONTROLE
PREFERIDO
ETAPA 1
ETAPA 2
Dose baixa de CI
Outras
opções tratamento
controle
TRATAMENTO
DE ALÍVIO
Considerar
dose baixa
CI
Antileucotrienos (LTRA)
Dose baixa de teofilina*
Beta 2 agonista de curta duração (SABA) se necessário
GINA 2014, Quadro 3-5 (parte superior)
Dose baixa
CI+LTRA*
Encaminhar
tratamento
Dose
adjuvante
p.ex.,
média/alta
anti-IgE
de CI/LABA
Dose alta
Acrescentar
Dose média/alta CI
CI+LTRA
dose
Dose baixa CI+LTRA
(ou + teofilina*) baixa CO
(ou + teofilina*)
SABA ou dose baixa
CI/formoterol**se necessário
*Não se recomenda
teofilina para crianças entre
6 e 11 anos de idade; o
tratamento preferido na
Etapa 3 é dose média de CI
**Para pacientes que estão
usando BDP/formoterol ou
BUD/formoterol como
terapia de manutenção e
de alívio
Tratamento por etapas – componentes
adicionais
•
Fornecer educação sobre autotratamento orientado
• Tratar fatores de risco modificáveis e comorbidades
LEMBRE-SE
DE...
• Aconselhar sobre terapias e estratégias não farmacológicas
• Considerar passar para a etapa seguinte em caso de sintomas
não controlados, exacerbações ou riscos, mas primeiro verificar
o diagnóstico, a técnica de uso do inalador e a adesão ao
tratamento
• Considerar voltar para a etapa anterior em caso de sintomas
controlados durante 3 meses + risco baixo de exacerbações.
Não é aconselhável interromper o tratamento com CI
GINA 2014, Quadro 3-5 (parte inferior)
Etapa 1 – beta2-agonista de curta duração
(SABA) conforme a necessidade
ETAPA 5
ETAPA 4
ESCOLHA DO
TRATAMENTO
DE CONTROLE
PREFERIDO
ETAPA 1
ETAPA 2
Dose baixa de CI
Outras
opções de tratamento
controle
TRATAMENTO
DE ALÍVIO
Considerar
dose baixa
CI
Antileucotrienos (LTRA)
Dose baixa de teofilina*
Beta2 agonista de curta duração(SABA) se necessário
ETAPA 3
Encaminhar
tratamento
Dose
adjuvante
p.ex.,
média/alta
anti-IgE
Dose baixa
CI+LTRA*
de CI/LABA
Dose média/alta CI
Dose baixa de
CI+LTRA
(ou + teofilina*)
Dose alta de
CI+LTRA
(ou + teofilina*)
SABA ou dose baixa
CI/formoterol** se necessário
*Não se recomenda teofilina para crianças entre 6 e 11 anos de idade; o tratamento preferido na Etapa 3
é dose média de CI
**Para pacientes que estão usando BDP/formoterol ou BUD/formoterol como terapia de manutenção e
de alívio
GINA 2014, Quadro 3-5, Etapa 1
Acrescentar
dose
baixa de CO
Etapa 1 – medicação inalada de alívio conforme
a necessidade

Opção preferida: beta2 agonista de curta duração conforme a
necessidade (SABA)
 SABAs são altamente eficazes para o alívio de sintomas da asma
 Porém …. não existem evidências suficientes sobre a segurança
do tratamento da asma com SABA apenas
 Essa opção deve ser reservada para pacientes com sintomas
pouco frequentes (menos de duas vezes por mês) de curta duração
e sem fatores de risco de exacerbações

Outras opções
 Considerar acrescentar dose baixa de corticosteroide inalatório (CI)
para pacientes com risco de exacerbações
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Etapa 2 – dose baixa de medicação de controle
+ SABA inalatório conforme a necessidade
ETAPA 5
ETAPA 4
ESCOLHA DO
TRATAMENTO
DE CONTROLE
PREFERIDO
ETAPA 1
ETAPA 2
Dose baixa de CI
Outras
opções de tratamento
controle
TRATAMENTO
DE ALÍVIO
Considerar
dose baixa
CI
Antileucotrienos (LTRA)
Dose baixa de teofilina*
Beta2 agonista de curta duração(SABA) se necessário
ETAPA 3
Dose baixa
CI+LTRA*
Encaminhar
tratamento
Dose
adjuvante
p.ex.,
média/alta
anti-IgE
CI/LABA
Dose média/alta de CI Dose alta de
Dose baixa
CI+LTRA
CI+LTRA
(ou + teofilina*)
(ou + teofilina*)
SABA ou dose baixa
CI/formoterol** se necessário
*Não se recomenda teofilina para crianças entre 6 e 11 anos de idade; o tratamento preferido na Etapa 3
é dose média de CI
**Para pacientes que estão usando BDP/formoterol ou BUD/formoterol como terapia de manutenção e
de alívio
GINA 2014, Quadro 3-5, Etapa 2
Acrescentar
dose
baixa de CO
Etapa 2 – Baixa dose de medicação de controle
+ SABA de alívio conforme a necessidade


Opção preferida: dose baixa regular de CI com SABA inalado conforme a
necessidade
 Dose baixa de CI reduz os sintomas, os riscos de exacerbações e
hospitalização, e morte relacionadas à asma
Outras opções
 Antagonistas de receptores de leucotrienos (LTRA) com SABA conforme a
necessidade
• Menos eficazes que doses baixas de CI
• Podem ser usados para alguns pacientes que têm asma e rinite alérgica ou
caso o paciente não vá usar CI
 Combinação de CI em dose baixa/beta2 agonista de longa duração (LABA)
com SABA conforme a necessidade
• Reduz os sintomas e melhora a função pulmonar em comparação com CI
• Mais caro e não é mais eficaz para reduzir as exacerbações
 Uso intermitente de CI com SABA conforme a necessidade para o
tratamento de asma sazonal puramente alérgica sem sintomas nos
intervalos
• Iniciar CI imediatamente após o início dos sintomas e continuar durante
4 semanas depois do fim da estação da polinização
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Etapa 3 - um ou dois medicamentos de controle
+ medicamento inalado de alívio conforme a
necessidade
ETAPA 5
ETAPA 4
ESCOLHA DO
TRATAMENTO
DE CONTROLE
PREFERIDO
ETAPA 1
ETAPA 2
Dose baixa de CI
Outras
opções de tratamento
controle
TRATAMENTO
DE ALÍVIO
Considerar
dose baixa
CI
Antileucotrienos (LTRA)
Dose baixa de teofilina*
Beta2 agonista de curta duração(SABA) se necessário
ETAPA 3
Dose baixa
CI+LTRA*
Dose média/alta CI
Dose baixa
CI+LTRA
(ou + teofilina*)
Encaminhar
tratamento
Dose
adjuvante
p.ex.,
média/alta
anti-IgE
CI/LABA
Dose alta de
CI+LTRA
(ou + teofilina*)
Acrescentar
dose
baixa CO
SABA ou dose baixa
CI/formoterol** se necessário
*Não se recomenda teofilina para crianças entre 6 e 11 anos de idade; o tratamento preferido na Etapa 3
é dose média de CI
**Para pacientes que estão usando BDP/formoterol ou BUD/formoterol como terapia de manutenção e
de alívio
GINA 2014, Quadro 3-5, Etapa 3
© Iniciativa Global para Asma
Etapa 3 - um ou dois medicamentos de controle +
medicamento inalado de alívio conforme a necessidade

Antes de considerar passar para a etapa seguinte
 Verificar a técnica de uso do inalador e a adesão ao tratamento, confirmar
diagnóstico

Adultos/adolescentes: as opções preferidas são combinação de dose baixa de
CI/LABA de manutenção com SABA conforme a necessidade OU combinação
de dose baixa de CI/formoterol de manutenção e alívio*
 A adição de LABA reduz os sintomas e exacerbações e aumenta o valor de VEF1,
ao mesmo tempo em que permite reduzir a dose de CI
 No caso de pacientes de risco, o esquema de manutenção e alívio reduz
significativamente as exacerbações com nível semelhante de controle de sintomas e
doses menores de CI em comparação com outros esquemas de tratamento

Crianças de 6 a 11 anos de idade: a opção preferida é dose média de CI com
SABA conforme a necessidade
 Outras opções
 Adultos/adolescentes: Aumentar a dose de CI ou adicionar LTRA ou teofilina (menos
eficaz que CI/LABA)
 Crianças de 6 a 11 anos de idade – adicionar LABA (efeito semelhante ao de
aumentar CI)
*Aprovado apenas para doses baixas de beclometasona/formoterol e doses baixas de
budesonida/formoterol
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Etapa 4 - dois ou mais medicamentos de
controle + medicamento inalado de alívio
conforme a necessidade
ETAPA 5
ETAPA 4
ESCOLHA DO
TRATAMENTO
DE CONTROLE
PREFERIDO
ETAPA 1
ETAPA 2
Dose baixa de CI
Outras
opções de tratamento
controle
TRATAMENTO
DE ALÍVIO
Considerar
dose baixa
CI
Antileucotrienos (LTRA)
Dose baixa de teofilina*
Beta2 agonista de curta duração(SABA) se necessário
ETAPA 3
Dose baixa
CI+LTRA*
Dose média/alta de CI
Dose baixa de
CI+LTRA
(ou + teofilina*)
Encaminhar
tratamento
Dose
adjuvante
p.ex.,
média/alta
anti-IgE
CI/LABA
Dose alta de
CI+LTRA
(ou + teofilina*)
Acrescentar
dose
baixa de CO
SABA ou dose baixa
CI/formoterol** se necessário
*Não se recomenda teofilina para crianças entre 6 e 11 anos de idade; o tratamento preferido na Etapa 3
é dose média de CI
**Para pacientes que estão usando BDP/formoterol ou BUD/formoterol como terapia de manutenção e
de alívio
GINA 2014, Quadro 3-5, Etapa 4
© Iniciativa Global para Asma
Etapa 4 - dois ou mais medicamentos de controle +
medicamento inalado de alívio conforme a necessidade

Antes de considerar passar para a etapa seguinte
 Verificar a técnica de uso do inalador e a adesão ao tratamento



Adultos ou adolescentes: a opção preferida é a combinação de dose
baixa de CI/formoterol de manutenção e alívio* OU a combinação de
dose média de CI/LABA com SABA conforme a necessidade
Crianças de 6 a 11 anos de idade: a opção preferida é encaminhar o
paciente para avaliação de um especialista
Outras opções (adultos ou adolescentes)
 Tentar a combinação de dose alta de CI/LABA, porém poucos benefícios
adicionais e riscos aumentados de efeitos colaterais
 Aumentar a frequência da administração (para inaladores contendo
budesonida)
 Acrescentar LTRA ou dose baixa de teofilina
*Aprovado apenas para doses baixas de beclometasona/formoterol e doses baixas de
budesonida/formoterol
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Etapa 5 – referir para um centro especializado
e/ou tratamento adjuvante
ETAPA 5
ETAPA 4
ESCOLHA DO
TRATAMENTO
DE CONTROLE
PREFERIDO
ETAPA 1
ETAPA 2
Dose baixa de CI
Outras
opções de tratamento
controle
TRATAMENTO
DE ALÍVIO
Considerar dose
baixa CI
Antileucotrienos (LTRA)
Dose baixa de teofilina*
Beta2 agonista de curta duração(SABA) se necessário
ETAPA 3
Dose baixa
CI+LTRA*
Dose média/alta de CI
Dose baixa de
CI+LTRA
(ou + teofilina*)
Encaminhar e/ou
tratamento
Dose
adjuvante
p.ex.,
média/alta
anti-IgE
CI/LABA
Dose alta de
CI+LTRA
(ou + teofilina*)
SABA ou dose baixa
CI/formoterol** se necessário
*Não se recomenda teofilina para crianças entre 6 e 11 anos de idade; o tratamento preferido na Etapa 3
é dose média de CI
**Para pacientes que estão usando BDP/formoterol ou BUD/formoterol como terapia de manutenção e
de alívio
GINA 2014, Quadro 3-5, Etapa
Acrescentar
dose
baixa CO
Etapa 5 – referir para um centro especializado
asma grave e/ou tratamento adjuvante

A opção preferida é o encaminhamento para a avaliação de um
especialista e consideração de um tratamento adjuvante
 Caso sintomas não controlados ou exacerbações persistam apesar do
tratamento da Etapa 4, verificar a técnica de uso do inalador e a adesão ao
tratamento antes de encaminhar o paciente a um especialista
 Sugere-se tratamento adjuvante com omalizumabe (anti-IgE) para
pacientes com asma alérgica moderada ou grave que não seja possível
controlar com o tratamento da Etapa 4

Outras opções de tratamento complementar na Etapa 5 são:
 Tratamento orientado pelo exame do escarro: pode ser feito em centros
especializados; reduz as exacerbações e/ou a dose de corticosteroide
 Acrescentar dose baixa de corticosteroide oral (equivalente a ≤7,5mg/dia
de prednisona): pode ser benéfico para alguns pacientes, embora cause
efeitos colaterais sistêmicos significativos. Avaliação e controle de
osteoporose
 Para mais detalhes, consultar Diretrizes para Asma Grave (Chung et al,
ERJ 2014)
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Dose baixa, média e alta de corticosteroides inalados
Adultos e adolescentes (≥12 anos)
Corticosteroide inalatório
Dose diária total (mcg)
Baixa
Média
Alta
Dipropionato de beclometasona (CFC)
200–500
>500–1000
>1000
Dipropionato de beclometasona (HFA)
100–200
>200–400
>400
Budesonida (IPO)
200–400
>400–800
>800
Ciclesonida (HFA)
80–160
>160–320
>320
Propionato de fluticasona (IPO ou HFA)
100–250
>250–500
>500
Furoato de mometasona
110–220
>220–440
>440
400–1000
>1000–2000
>2000
Acetonida de triancinolona
 Esta não é uma tabela de equivalência, mas, sim de comparação clínica estimada
 A maior parte dos benefícios clínicos dos CI é observada com doses baixas
 Doses altas são arbitrárias, mas na maioria dos casos, o uso prolongado de CI é
associado com maior risco de efeitos colaterais sistêmicos
GINA 2014, Quadro 3-6
Doses baixas, médias e altas de corticosteroides inalados
Crianças de 6 a 11 anos
Corticosteroide inalatório
Dose diária total (mcg)
Baixa
Média
Alta
Dipropionato de beclometasona (CFC)
100–200
>200–400
>400
Dipropionato de beclometasona (HFA)
50–100
>100–200
>200
Budesonida (IPO)
100–200
>200–400
>400
Budesonida (nebulizador)
250–500
>500–1000
>1000
80
>80–160
>160
Propionato de fluticasona (IPO)
100–200
>200–400
>400
Propionato de fluticasona (HFA)
100–200
>200–500
>500
110
≥220–<440
≥440
400–800
>800–1200
>1200
Ciclesonida (HFA)
Furoato de mometasona
Acetonida de triancinolona
 Esta não é uma tabela de equivalência, mas, sim de comparabilidade clínica estimada
 A maior parte dos benefícios clínicos dos CI é observada com doses baixas
 Doses altas são arbitrárias, mas na maioria dos casos, o uso prolongado de CI é
associado com maior risco de efeitos colaterais sistêmicos
GINA 2014, Quadro 3-6
Avaliação da resposta e ajuste no tratamento


Com que frequência a asma deve ser avaliada?
 1 a 3 meses depois do início do tratamento; depois, a cada 3 a 12 meses
 Durante a gestação, a cada 4 a 6 semanas
 Após uma exacerbação, no prazo de 1 semana
Passar para a etapa seguinte de tratamento
 Manter a nova etapa, por no mínimo 2 a 3 meses, se a asma estiver
não controlada
• Importante: verificar primeiro se existem problemas comuns (sintomas não causados pela
asma, técnica incorreta de uso do inalador, baixa adesão ao tratamento)
 Subir etapa por curta duração, 1 a 2 semanas por ex., durante uma infecção viral ou
exposição a alérgeno
• Pode ser iniciado pelo próprio paciente de acordo com um plano de ação por escrito
 Ajuste diário no tratamento
• No caso de pacientes que estão usando dose baixa de CI/formoterol como tratamento de
manutenção e alívio dos sintomas*

Redução do tratamento da asma
 Considerar reduzir o tratamento depois de obtido um bom controle da asma por 3
meses
 Identificar a dose eficaz individual mais baixa que controle tanto os sintomas quanto
as exacerbações
*Aprovado apenas para doses baixas de beclometasona/formoterol e doses baixas de
budesonida/formoterol
GINA 2014
Princípios gerais para a redução do tratamento de controle

Objetivo
 Identificar a dose mais baixa que controle tanto os sintomas como as exacerbações
e reduza ao mínimo os riscos de efeitos colaterais

Quando considerar a redução do tratamento
 Quando os sintomas estiverem bem controlados e a função pulmonar estiver
estável por ≥3 meses
 Paciente sem infecção respiratória recente, não vai viajar neste período,
não gestantes

Preparar para a redução do tratamento
 Documentar nível de controle dos sintomas e analisar os fatores de risco
 Verificar se o paciente tem um plano de ação por escrito para asma
 Agendar uma consulta de reavaliação para daqui a 1 a 3 meses

Fazer uma redução escalonada usando as formulações disponíveis
 Reduzir de 25% a 50% as doses de CI, em intervalos de 3 meses é viável e seguro
para a maioria dos pacientes
 Consultar a estratégia GINA 2014 on line, Quadro 3-7, para opções de
reduções específicas do tratamento

Não é recomendado interromper o tratamento com CI em
adultos com asma
GINA 2014, Quadro 3-7
NOVO!
Tratamento de fatores de risco modificáveis





NOVO!
Oferecer apoio e instruções para o autotratamento orientado da asma
 Abrange automonitoramento de sintomas e/ou PFE, um plano de ação por escrito e
avaliação médica periódica
Prescrever medicações ou esquemas de tratamento que minimizem as exacerbações
 Medicações de controle que contêm CI reduzem o risco de exacerbações
 No caso de pacientes com ≥1 exacerbação no ano anterior, considerar um esquema
de manutenção e alívio com doses baixas de CI/formoterol*
Estimular o paciente a evitar a exposição à fumaça de cigarro (fumante ativo ou passivo)
 Em todas as consultas, fornecer aconselhamento e recursos para que os pacientes
parem de fumar
Pacientes com asma grave
 Encaminhar para um centro especializado, se houver, para consideração de
tratamentos adicionais e/ou tratamento orientado pelo exame do escarro
Pacientes com alergia alimentar confirmada:
 Evitar alimentos causadores de alergia
 Garantir a disponibilidade de epinefrina injetável para o caso de anafilaxia
*Aprovado apenas para doses baixas de beclometasona/formoterol e doses baixas de
budesonida/formoterol
GINA 2014, Quadro 3-8
Intervenções não farmacológicas







Evitar exposição à fumaça de cigarro
 Em todas as consultas, fornecer aconselhamento e recursos para que os pacientes
parem de fumar; recomendar não expor crianças à fumaça de cigarro (em casa, no
carro)
Atividade física
 Recomendar aos pacientes que pratiquem regularmente uma atividade física devido
aos benefícios para a saúde em geral. Oferecer aconselhamento sobre
broncoconstrição induzida pelo exercício
Asma ocupacional
 Perguntar a todos os pacientes com asma de início na idade adulta sobre seu
histórico laboral. Eliminar os agentes sensibilizantes o mais rápido possível.
Encaminhar o paciente para avaliação de um especialista, se possível
Evitar medicações que possam agravar a asma
 Perguntar sempre se o paciente tem asma antes de prescrever AINES ou
betabloqueadores
Técnicas respiratórias (técnica não específica)
 Podem ser um complemento útil às medicações para asma
(Evitar exposição a alérgenos)
 (Não se recomenda evitá-los como estratégia geral de tratamento da asma)
Para obter mais detalhes, consultar GINA on line, Quadro 3-9, e o Anexo específico
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Indicações para considerar encaminhamento,
onde for possível

Dificuldade de confirmar o diagnóstico de asma
 Sintomas sugestivos de infecção crônica, doença cardíaca, etc.
 Diagnóstico inconclusivo mesmo depois de uma tentativa de tratamento
 Características de asma e DPOC, em caso de dúvida sobre o tratamento

Suspeita de asma ocupacional
 Encaminhar para testes confirmatórios, identificação do agente
sensibilizante, recomendações quanto à eliminação de exposição,
tratamento farmacológico

Asma persistente não controlada ou exacerbações frequentes
 Sintomas não controlados ou exacerbações em curso ou valor baixo de
VEF1 apesar da técnica correta de uso do inalador e de boa adesão ao
tratamento na Etapa 4
 Idas frequentes a serviços de saúde devido à asma

Fatores de risco para morte relacionada à asma
 Exacerbação quase fatal no passado
 Anafilaxia ou alergia alimentar confirmada com asma
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Indicações para considerar encaminhamento,
onde for possível

Efeitos colaterais significativos (ou risco de efeitos colaterais)
 Efeitos colaterais sistêmicos significativos
 Necessidade de uso prolongado de corticosteroides orais ou como cursos
de tratamento frequentes

Sintomas sugestivos de complicações ou subtipos de asma
 Polipose nasal e reações a AINES (pode ser doença respiratória
exacerbada por aspirina)
 Eliminação crônica de escarro, imagem de sombras observadas na
radiografia pulmonar (pode ser aspergilose broncopulmonar alérgica)

Outras razões para encaminhamento de crianças de 6 a 11 anos de
idade




GINA 2014
Dúvidas sobre o diagnóstico, por ex., sintomas desde o nascimento
Sintomas ou exacerbações continuam não controladas
Suspeita de efeitos colaterais do tratamento, por ex., déficit de crescimento
Asma com alergia alimentar confirmada
© Iniciativa Global para a Asma
Auto tratamento orientado de asma e
treinamento de habilidades
Componentes essenciais:
 Treinar o paciente a usar o inalador da maneira correta
 Estimular adesão ao tratamento com medicações, visitas aos
serviços de saúde
 Informações sobre asma
 Apoio ao autotratamento orientado
 Automonitoramento dos sintomas e/ou PFE
 Plano de ação por escrito para asma
 Avaliação periódica de um profissional de saúde
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Oferecer treinamento prático no uso do inalador
Escolher
• Escolher um dispositivo apropriado antes de prescrever. Considerar as opções
de medicação, artrite, habilidades do paciente e custo. No caso de CI
administrado por IP, prescrever um espaçador
• Evitar vários tipos diferentes de inalador, se possível
GINA 2014, Quadro 3-11
Oferecer treinamento prático no uso do inalador
Escolher
• Escolher um dispositivo apropriado antes de prescrever. Considerar as opções
de medicação, artrite, habilidades do paciente e custo. No caso de CI
administrado por IDP, prescrever um espaçador
• Evitar vários tipos diferentes de inalador, se possível
Verificar
• Verificar a técnica do paciente no uso do inalador, sempre que possível – “Você
pode me mostrar como usa seu inalador atualmente?”
• Identificar os erros com base em uma lista de verificação específica para
aquele inalador
GINA 2014, Quadro 3-11
Oferecer treinamento prático no uso do inalador
Escolher
• Escolher um dispositivo apropriado antes de prescrever. Considerar as opções
de medicação, artrite, habilidades do paciente e custo. No caso de CI
administrado por IDP, prescrever um espaçador
• Evitar vários tipos diferentes de inalador, se possível
Verificar
• Verificar a técnica do paciente no uso do inalador, sempre que possível – “Você
pode me mostrar como usa seu inalador atualmente?”
• Identificar os erros com base em uma lista de verificação específica para
aquele inalador
Corrigir
• Fazer uma demonstração de como usar o inalador corretamente
• Verificar novamente (até 2 a 3 vezes)
• Verificar com frequência a técnica de uso do inalador, uma vez que os erros
costumam se repetir no prazo de 4 a 6 semanas
GINA 2014, Quadro 3-11
Oferecer treinamento prático no uso do inalador
Escolher
• Escolher um dispositivo apropriado antes de prescrever. Considerar as opções de
medicação, artrite, habilidades do paciente e custo. No caso de CI administrado por
IDP, prescrever um espaçador
• Evitar vários tipos diferentes de inalador, se possível
Verificar
• Verificar a técnica do paciente no uso do inalador, sempre que possível – “Você
pode me mostrar como usa seu inalador atualmente?”
• Identificar os erros com base em uma lista de verificação específica para aquele
inalador
Corrigir
• Fazer uma demonstração de como usar o inalador corretamente
• Verificar novamente (até 2 a 3 vezes)
• Verificar com frequência a técnica de uso do inalador, uma vez que os erros
costumam se repetir no prazo de 4 a 6 semanas
Confirmar
• Você consegue demonstrar a técnica correta de uso dos inaladores que prescreve?
• O treinamento rápido das técnicas de uso do inalador melhora o controle da asma
GINA 2014, Quadro 3-11
Verificar a adesão às medicações para asma

Baixa adesão:
 É muito comum: estima-se que 50% dos adultos e crianças não tomem os
medicamentos de controle conforme a prescrição médica
 Contribui para sintomas não controlados, risco de exacerbações e morte
relacionada à asma

Fatores causais
 Não intencionais (p. ex., esquecimento, custo, confusão) e/ou
 Intencionais (p. ex., não conscientização necessidade tratamento regular,
medo dos efeitos colaterais, questões culturais, custo)

Como identificar os pacientes com baixa adesão:
 Fazer uma pergunta empática, p. ex. “Você acha mais fácil se lembrar de
tomar a medicação pela manhã ou à noite?”, ou
“Você diria que está tomando a medicação 3 dias por semana, menos ou
mais?”
 Verificar a data da prescrição, a data de validade do medicamento e o
contador de doses
 Perguntar sobre suas crenças/mitos e preocupações relacionadas com as
medicações
GINA 2014, Quadro 3-12
© Iniciativa Global para a Asma
Estratégias para aumentar a adesão ao
tratamento de asma

Poucas intervenções foram estudadas de maneira mais
rigorosa e consideradas eficazes para aumentar a adesão ao
tratamento
 Decisão compartilhada (professional de saúde/paciente)
 Simplificação do esquema de tratamento (uma vs. duas vezes/dia)
 Educação abrangente e detalhada sobre asma com visitas
domiciliares de enfermeiras
 Lembretes para não esquecer de usar as doses do inalador
 Análise dos registros detalhados de fornecimento/dispensação de
medicamentos aos pacientes (dia prescrição, doses/dia, tipo de
inalador, ajustes medicação)
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
"Instruções sobre autotratamento orientado"

Altamente eficaz na melhora dos desfechos da asma
 Menos hospitalizações, idas ao pronto-socorro, sintomas,
despertares noturnos e tempo afastado do trabalho; melhor função
pulmonar e melhor qualidade de vida

Três componentes essenciais
 Automonitoramento dos sintomas e/ou PFE
 Plano de ação por escrito
• Descrever como reconhecer e agir diante de piora do quadro asmático
• Individualizar o plano de acordo com os conhecimentos de saúde e
autonomia do paciente
• Instruir sobre uma mudança no CI e como/quando adicionar CO
• Se estiver usando PFE, basear o plano de ação no melhor valor
pessoal, e não no valor previsto
 Avaliações médicas periódicas
GINA 2014
© Iniciativa Global para a Asma
Avaliação de pacientes com asma grave

Confirmar o diagnóstico de asma
 Considerar outros diagnósticos ou fatores que contribuem para os
sintomas, como disfunção/discinesia das vias aéreas superiores,
DPOC, infecções respiratórias recorrentes

Pesquisar a existência de comorbidades
 Sinusite crônica, obesidade, doença do refluxo gastroesofágico
(DRGE), apneia obstrutiva do sono, transtornos psicológicos ou
psiquiátricos

Verificar a técnica de uso do inalador e a adesão à medicação
 Investigar exposição ambiental persistente
 Substâncias alergênicas ou tóxicas (domésticas ou ocupacionais)
GINA 2014, Quadro 3-14
© Iniciativa Global para a Asma
Tratamento de asma grave

Otimizar a dose de CI/LABA
 Resistência total ao CI é rara
 Considerar um teste terapêutico com doses mais altas

Considerar o uso de dose baixa de corticosteroide oral como terapia de
manutenção
 Monitorar e tratar os efeitos colaterais, incluindo osteoporose

Terapias adjuvantes sem fenotipagem
 Teofilina, antileucotrieno - poucos benefícios
 Tiotrópio - ainda não foi aprovado para asma por um importante órgão regulador

Tratamento orientado pelo fenótipo
 Tratamento orientado por escarro induzido para reduzir exacerbações e/ou a dose
de corticosteroide
 Asma alérgica grave: sugerir terapia adjuvante anti-IgE (omalizumabe)
 Doença respiratória exacerbada por aspirina (DREA): considere adcionar um
antileucotrieno

Intervenções não farmacológicas
 Considerar o uso de termoplastia brônquica para pacientes selecionados
 Programa abrangente/detalhado para promover adesão ao tratamento

Para estratégias detalhadas, consultar Chung et al, ERJ 2014
GINA 2014, Quadro 3-14 (2/2)
© Iniciativa Global para a Asma