XIV Curso Nacional de Atualização em Pneumologia Tabagismo e doença cardiovascular Maria Vera Cruz de Oliveira Hospital do Servidor Público Estadual / SP 1. O tabagismo como fator de risco para doença cardiovascular (DCV) 2. Tabagista hospitalizado 3. Vareniclina e efeitos adversos cardíacos 4. Capacitação prática Reduções relativas da mortalidade por DAC na população saudável Mortes prevenidas ou postergadas (n) Redução da Mortalidade por DAC na Inglaterra e no País de Gales Atribuída a Mudanças nos Fatores de Risco, 1981–2000 Parar de Fumar Redução de Colesterol Redução da Pressão Sanguínea Unal B et al. BMJ 2005;331:1–6 [email protected] Tabagismo e doenças cardiovasculares Fisiopatologia • Nicotina: Simpaticomimética → Catecolaminas → ↑FC e PA • Monóxido de carbono: COHb 5-10% (Nl: 0,5 -2%) • Acroleína (aldeido reativo): Altera a apolipoproteina AI (↓HDL) Produção do COX-2 em cél. Endoteliais • Hidrocarbonetos aromáticos policíclicos: Lesão de endotélio- Aterosclerose Tabagismo e doenças cardiovasculares Fisiopatologia • Disfunção endotelial • Redução do colesterol HDL • Aumento das moléculas de adesão e fibrinogênio • Hipercoagulabilidade • Aumento da agregação plaquetária • Ação pró inflamatória • Vasoconstrição Tabagismo e doença cardiovascular •Risco de morte por doença cardíaca coronariana é 70% maior em fumantes The health consequences of smoking: cardiovascular disease. A report of the Surgeon General. 1983 •Infarto do miocárdio fatal é 4 vezes mais comum em fumantes do que não-fumantes Drugs 2002; 62 suppl 2:1-9 Tabagismo e doença cardiovascular •O risco relativo de AVE aumenta aproximadamente 3 vezes e é dependente do número de cigarros fumados. J Cardiovasc Risk 1999; 6:207-11 •O risco de novo AVE é 2 vezes maior entre os fumantes em relação aos que deixaram de fumar ou nunca fumaram. Tabagismo e doença cardiovascular •Risco 61% maior de eventos para os fumantes comparados aos nãofumantes tratados com estatinas para a prevenção secundária Milionis HJ et al. Angiology 2001; 52:575-87 •Razão HDL/LDL aumenta significativamente após 4 semanas de cessação do tabagismo Inhalation Toxicology 2006; 18:575-79 Tabagismo e doença cardiovascular •Fumar aumenta o risco de aneurisma da aorta abdominal, com uma relação dose-resposta Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13:507-14 •A insuficiência arterial periférica e a tromboangeíte obliterante (Doença de Buerger) estão diretamente associadas ao tabagismo. N Engl J Med. 2000; 343:864-9 Tabagismo e doença cardiovascular •O risco de IAM ou AVE diminui em 50% nos primeiros 2 anos após a cessação do tabagismo Circulation 1997; 96:3243-7 •A interrupção do tabagismo após um evento cardíaco ou cirurgia cardíaca reduz o risco de morte em 36% Cochrane Database of Systematic Review 2008 Estudo Afirmar 12 hospitais N = 271 pares Score de Framinghan: Col / LDL / HDL Id, Tab, PA, Diabetes Avezum A et al. Arq Bras. Cardiol. 2005;84(3):206-13 [email protected] 12218 pacientes /4,1 A Perindopril na doença coronariana estável para redução de eventos cardíacos (EUROPA) Am J Cardiol 2013 Apr 1 Milion Women Study (UK) / 12A Pesquisa postal Ano de nascimento médio 1943 (38-46) 6% mortes (66489) Média 65A (50-80) 20% Tab / 28% Ex Tab Lancet 2013;381:133-41 4729 homens / 18 cidades Follow up: 20anos BMJ 2004;329(7459):200-5 Motivação? Janela de oportunidade ! [email protected] Mídia, Leis, Campanhas, Abordagem mínima Contemplação Preparação / Ação ATITUDE ATIVA TRATAMENTO Interrupção do tabagismo TRATAMENTO Vai fumar dentro do hospital? Tem sintomas de abstinência? Grau de motivação? Sabe que sua doença tem relação com o tabagismo? A interrupção tabágica será mantida após a alta hospitalar? Sabe que sua doença tem relação com o tabagismo? 186 pacientes internados: 22,6% tabagistas 34,4% ex-tab 43% não tab Tab e ex-tab: 39% doença tabaco relacionada Desconheciam a associação entre tabagismo e a causa da internação: Tabagistas: 56% Ex-tabagistas: 65% J Bras Pneumol 2010;36(2):218-23 Intervenção Nº de Estudos Aconselhamento breve 1 OR 1.16; 95%CI (0.80-1.67) Aconselhamento intensivo + follow up por ≥ 1M após AH 17 OR 1.65; 95%CI (1.44-1.90) TRN 5 OR 1.47; 95%CI (0.92-2.34) Bupropiona 1 OR 1.57; 95%CI (0.79-3.06) Todos pacientes 33 OR 1,43; 95%CI(1,17-1,75) DCV 18 OR 1,81; 95%CI(1,53-2,15) 33 estudos, com ≥ 6 meses de follow up Arch Intern Med 2008;168(18):1950-60 50 estudos Intervenção Nº de estudos Aconselhamento + follow up ≥ 1M após AH 25 OR 1,37; 95%CI (1,27-1,48) TRN 6 OR 1,54; 95%CI (1,34-1,79) Vareniclina 2 OR 1,28; 95%CI (0,95-1,74) Bupropiona 3 OR 1,04; 95%CI (0,75-1,45) DCV 22 OR 1,42; 95%CI (1,29-1,57) Hospital reabilitação 3 OR 1,71; 95%CI (1,37-2,14) Cochrane Database Syst Ver. 2012(5):CD001837 Bupropion for Smoking Cessation in Patients With Acute Coronary Syndrome David Planer, MD, MSc; Ishay Lev, MD; Yair Elitzur, MD; Nir Sharon, MSc; Elisha Ouzan, MD; Thea Pugatsch, PhD; Michal Chasid, MSc; Miri Rom, PhD; Chaim Lotan, MD 149 Pacientes 8 semanas de tratamento (Bupropiona ou Placebo) Abstinência : 3 meses – 45% (Bupropiona) X 44% (Placebo) 1 ano 31% (Bupropiona) X 33% (Placebo) Arch Intern Med. 2011;171(12):1055-1060 Amostra: 392 (192 bupropiona / 200 placebo) J Am Coll Cardiol. 2013;61(5):524-32 Recaídas após a alta hospitalar 45% recaem no primeiro dia após a alta 63% recaem na 1ª semana Diretrizes para Cessação do tabagismo J Bras Pneumol.2008;34(10):845-880 Conclusões 1. 2. 3. 4. 5. Tabaco é um importante fator de risco para pacientes com doença cardiovascular. Parar de fumar reduz rapidamente o risco de eventos cardiovasculares. Abordar o paciente frente a um evento agudo (IAM) ou é altamente custo–efetivo. Tratamentos comportamentais e/ou farmacológicos duplicam ou triplicam as taxas de cessação e devem ser oferecidos a todos os pacientes com DCV. Para o atendimento adequado ao tabagista hospitalizado é necessária a implantação de programas hospitalares específicos Eventos cardíacos Vareniclina: 0,63% (34/5431) Placebo: 0,47% (18/3801) BMJ 2012; 344:e2856 2007-2010 92540 (Vareniclina ou Bupropiona)/ 17926 BMJ 2012;345:e7176 BMJ 2012;345:e7176 Advocacy CQCT / OMS -Monitorando a epidemia -Protegendo a população da fumaça do cigarro -Oferecer ajuda para parar de fumar -Advertir sobre os perigos do tabagismo -Cumprir a proibição da publicidade, promoçã e patrocínio -Aumentar os impostos sobre os produtos do tabaco Capacitação prática baseada em caso clínico Coordenadoras: Drª Maria Vera C.O Castellano Drª Stella R. Martins Paciente cardiopata tabagista Homem, 60 anos, casado, aposentado, sedentário. Fuma desde os 11 anos de idade. Orientado a parar de fumar. Paciente: Há 3 meses tive que ir ao PS devido a fortes dores no peito, me falaram que era angina e que preciso parar de fumar. Sinceramente só vim a essa consulta, pois minha filha marcou e me obrigou. Meu pai fumou a vida toda e morreu como passarinho aos 80 anos. Já fumei 30 cig/dia, hoje só fumo 10. Pergunta: Qual o estágio motivacional deste paciente? Pré-contemplativo Paciente cardiopata tabagista Profissional saúde: Que bom que o senhor veio a consulta, poderia ter feito a opção de não vir. Não conheço a história do seu pai, mas no seu caso a angina está fortemente ligada ao consumo do cigarro. Mas só posso ajudá-lo se o senhor se dispuser a colaborar. Paciente: Não sei não... Acho 10 cigarros tão pouco. Estou aposentado e fumar é um dos meus poucos prazeres, sabe como é a vida de aposentado... Legenda técnica: Nunca confronte o paciente. FumanteQual na fase em parar de Pergunta: seriapré-contemplativa, sua atitude frente a não estapensa resposta? fumar. Sensação de inutilidade diante da vida. Não associa sua doença ao consumo do cigarro. Importante rastrear transtorno depressivo. Paciente cardiopata tabagista Profissional saúde: O senhor é o único fumante em casa? Já tentou parar de fumar anteriormente? Paciente: Sim, só eu fumo em casa. E eu moro com meus filhos que sempre me recriminam. Nunca tentei parar de fumar acho que não consigo sem Eu queroo algum Apois presença de outros fumantes emajuda. casa aumenta risco de recaída remédio pois sozinho não vou conseguir...Eu quero muito ver Sempre devem ser avaliadas as tentativas anteriores de interrupção meus netos crescerem... do tabagismo, para conhecermos os fatores relacionados à recaída e se houve uso de medicamentos. Qual seria sua atitude frente a esta resposta? Transferência da responsabilidade para o médico e para o medicamento. A ambivalência e a procrastinação são características do estágio motivacional contemplativo. Profissional saúde: Existe uma forma de conhecermos o seu grau de dependência nicotínica: Teste de Fagerstrom (6 itens / 0-10):5 (moderado) Legenda técnica: Preciso realizar um outro teste que vai medir seu nível atual Explicar o e gás os resultados dos exames. de monóxido designificado carbono, um tóxico que favorece as suas Essas informações podem ajudar na reflexão sobre dores no peito. os danos à saúde causados pelo cigarro. Existem outros testes que podem ser úteis: Resultado da monoximetria: 20 ppm Questionário de Glover-Nilsson (Dependência comportamental), Escala Razões para Fumar IEF (Índice Emocional do Fumante) ComoModificada, você classifica esse resultado? Orientar para que escolha uma data para interromper Fumante pesado o tabagismo, sobre estratégias para os momentos de fissura, sobre os gatilhos, etc. Paciente: Nossa fazem 2 meses que eu vim na sua consulta, mas eu tenho uma boa notícia! Eu pensei muito no que o senhor falou e parei de fumar. confrontar,saúde: discussões defesas,Me queconte por Não Profissional Quesuscitam ótima notícia! sua vez como foi. geram resistência. Paciente: diminuindo aos poucos e depois O retorno doFui paciente demonstra que um vínculo foi só fumava 3 cig/dia. Foi difícil me livrar deles. Então, criado. meu amigo que também parou de fumar, me disse Continuar motivando o paciente, que faz afinal depara contas para trocar por charuto, que não mal a conseguiu sair da pré-contemplação para a ação. saúde, pois não precisa ser tragado. Hoje não fumo cigarros e o charuto é sóna 1 por dia. em •mais A parada abrupta é mais eficaz cessação relação à gradual (adiamento ou redução). Pergunta: Qual seria sua atitude frente a esta resposta? Legenda técnica: Profissional saúde: Parabéns! O senhor fez um grande progresso, pois refletiu sobre o assunto e se esforçou bastante para largar o cigarro. Legenda técnica: Entretanto fumar charuto também faz mal à saúde. Vamos fazercom a monoximetria? Trabalhar os novos dados da monoximetria. Ajudar nada desconstrução de Resultado monoximetria:de 12comportamentos ppm negação e refratariedade que possam existir. Como você esse aresultado? Fumante Ajudar na classifica reflexão sobre descoberta de outros prazeres na vida.