XIV Curso Nacional de Atualização
em Pneumologia
Tabagismo e doença cardiovascular
Maria Vera Cruz de Oliveira
Hospital do Servidor Público Estadual / SP
1. O tabagismo como fator de risco para
doença cardiovascular (DCV)
2. Tabagista hospitalizado
3. Vareniclina e efeitos adversos cardíacos
4. Capacitação prática
Reduções relativas
da mortalidade por DAC na população saudável
Mortes
prevenidas ou
postergadas (n)
Redução da Mortalidade por DAC na Inglaterra e no País de Gales
Atribuída a Mudanças nos Fatores de Risco, 1981–2000
Parar
de Fumar
Redução de
Colesterol
Redução da
Pressão Sanguínea
Unal B et al. BMJ 2005;331:1–6
[email protected]
Tabagismo e doenças cardiovasculares
Fisiopatologia
• Nicotina:
Simpaticomimética → Catecolaminas → ↑FC e PA
• Monóxido de carbono: COHb 5-10% (Nl: 0,5 -2%)
• Acroleína (aldeido reativo):
Altera a apolipoproteina AI (↓HDL)
Produção do COX-2 em cél. Endoteliais
• Hidrocarbonetos aromáticos policíclicos: Lesão de endotélio-
Aterosclerose
Tabagismo e doenças cardiovasculares
Fisiopatologia
• Disfunção endotelial
• Redução do colesterol HDL
• Aumento das moléculas de adesão e fibrinogênio
• Hipercoagulabilidade
• Aumento da agregação plaquetária
• Ação pró inflamatória
• Vasoconstrição
Tabagismo e doença cardiovascular
•Risco de morte por doença
cardíaca coronariana é 70% maior
em fumantes
The health consequences of smoking: cardiovascular
disease. A report of the Surgeon General. 1983
•Infarto do miocárdio fatal é 4
vezes mais comum em fumantes
do que não-fumantes
Drugs 2002; 62 suppl 2:1-9
Tabagismo e doença cardiovascular
•O risco relativo de AVE aumenta
aproximadamente 3 vezes e é
dependente do número de cigarros
fumados.
J Cardiovasc Risk 1999; 6:207-11
•O risco de novo AVE é 2 vezes
maior entre os fumantes em
relação aos que deixaram de
fumar ou nunca fumaram.
Tabagismo e doença cardiovascular
•Risco 61% maior de eventos para
os fumantes comparados aos nãofumantes tratados com estatinas
para a prevenção secundária
Milionis HJ et al. Angiology 2001; 52:575-87
•Razão
HDL/LDL
aumenta
significativamente após 4 semanas
de cessação do tabagismo
Inhalation Toxicology 2006; 18:575-79
Tabagismo e doença cardiovascular
•Fumar aumenta o risco de
aneurisma da aorta abdominal,
com uma relação dose-resposta
Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13:507-14
•A insuficiência arterial periférica
e a tromboangeíte obliterante
(Doença de Buerger) estão
diretamente
associadas
ao
tabagismo.
N Engl J Med. 2000; 343:864-9
Tabagismo e doença cardiovascular
•O risco de IAM ou AVE diminui
em 50% nos primeiros 2 anos
após a cessação do tabagismo
Circulation 1997; 96:3243-7
•A interrupção do tabagismo após
um evento cardíaco ou cirurgia
cardíaca reduz o risco de morte
em 36%
Cochrane Database of Systematic Review 2008
Estudo Afirmar
12 hospitais
N = 271 pares
Score de Framinghan: Col / LDL / HDL
Id, Tab, PA, Diabetes
Avezum A et al. Arq Bras. Cardiol. 2005;84(3):206-13
[email protected]
12218 pacientes /4,1 A
Perindopril na doença coronariana estável para redução de eventos cardíacos (EUROPA)
Am J Cardiol 2013 Apr 1
Milion Women Study (UK) / 12A
Pesquisa postal
Ano de nascimento médio 1943 (38-46)
6% mortes (66489) Média 65A (50-80)
20% Tab / 28% Ex Tab
Lancet 2013;381:133-41
4729 homens / 18 cidades
Follow up: 20anos
BMJ 2004;329(7459):200-5
Motivação?
Janela de oportunidade !
[email protected]
Mídia, Leis,
Campanhas,
Abordagem mínima
Contemplação
Preparação / Ação
ATITUDE ATIVA
TRATAMENTO
Interrupção do tabagismo
TRATAMENTO
Vai fumar dentro do hospital? Tem sintomas de abstinência?
Grau de motivação?
Sabe que sua doença tem relação com o tabagismo?
A interrupção tabágica será mantida após a alta hospitalar?
Sabe que sua doença tem relação com o tabagismo?
 186 pacientes internados: 22,6% tabagistas
34,4% ex-tab
43% não tab
 Tab e ex-tab: 39% doença tabaco relacionada
 Desconheciam a associação entre tabagismo e a
causa da internação:
Tabagistas: 56%
Ex-tabagistas: 65%
J Bras Pneumol 2010;36(2):218-23
Intervenção
Nº de Estudos
Aconselhamento breve
1
OR 1.16; 95%CI (0.80-1.67)
Aconselhamento intensivo +
follow up por ≥ 1M após AH
17
OR 1.65; 95%CI (1.44-1.90)
TRN
5
OR 1.47; 95%CI (0.92-2.34)
Bupropiona
1
OR 1.57; 95%CI (0.79-3.06)
Todos pacientes
33
OR 1,43; 95%CI(1,17-1,75)
DCV
18
OR 1,81; 95%CI(1,53-2,15)
33 estudos, com ≥ 6 meses de follow up
Arch Intern Med 2008;168(18):1950-60
50 estudos
Intervenção
Nº de estudos
Aconselhamento +
follow up ≥ 1M após AH
25
OR 1,37; 95%CI (1,27-1,48)
TRN
6
OR 1,54; 95%CI (1,34-1,79)
Vareniclina
2
OR 1,28; 95%CI (0,95-1,74)
Bupropiona
3
OR 1,04; 95%CI (0,75-1,45)
DCV
22
OR 1,42; 95%CI (1,29-1,57)
Hospital reabilitação
3
OR 1,71; 95%CI (1,37-2,14)
Cochrane Database Syst Ver. 2012(5):CD001837
Bupropion for Smoking Cessation in
Patients With Acute Coronary Syndrome
 David Planer, MD, MSc; Ishay Lev, MD; Yair Elitzur, MD; Nir
Sharon, MSc; Elisha Ouzan, MD; Thea Pugatsch, PhD; Michal
Chasid, MSc; Miri Rom, PhD; Chaim Lotan, MD
149 Pacientes
8 semanas de tratamento (Bupropiona ou Placebo)
Abstinência :
3 meses – 45% (Bupropiona) X 44% (Placebo)
1 ano 31% (Bupropiona) X 33% (Placebo)
Arch Intern Med. 2011;171(12):1055-1060
Amostra: 392 (192 bupropiona / 200 placebo)
J Am Coll Cardiol. 2013;61(5):524-32
Recaídas após a alta hospitalar
 45% recaem no primeiro dia após a alta
 63% recaem na 1ª semana
Diretrizes para Cessação do tabagismo J Bras Pneumol.2008;34(10):845-880
Conclusões
1.
2.
3.
4.
5.
Tabaco é um importante fator de risco para
pacientes com doença cardiovascular.
Parar de fumar reduz rapidamente o risco de
eventos cardiovasculares.
Abordar o paciente frente a um evento agudo (IAM)
ou é altamente custo–efetivo.
Tratamentos comportamentais e/ou farmacológicos
duplicam ou triplicam as taxas de cessação e
devem ser oferecidos a todos os pacientes com
DCV.
Para o atendimento adequado ao tabagista
hospitalizado é necessária a implantação de
programas hospitalares específicos
Eventos cardíacos
Vareniclina: 0,63% (34/5431)
Placebo:
0,47% (18/3801)
BMJ 2012; 344:e2856
2007-2010
92540 (Vareniclina ou Bupropiona)/ 17926
BMJ 2012;345:e7176
BMJ 2012;345:e7176
Advocacy
CQCT / OMS
-Monitorando a epidemia
-Protegendo a população da fumaça
do cigarro
-Oferecer ajuda para parar de fumar
-Advertir sobre os perigos do
tabagismo
-Cumprir a proibição da publicidade,
promoçã e patrocínio
-Aumentar os impostos sobre os
produtos do tabaco
Capacitação prática baseada em
caso clínico
Coordenadoras: Drª Maria Vera C.O Castellano
Drª Stella R. Martins
Paciente cardiopata tabagista
 Homem, 60 anos, casado, aposentado, sedentário.
Fuma desde os 11 anos de idade.
Orientado a parar de fumar.
 Paciente: Há 3 meses tive que ir ao PS devido a fortes dores
no peito, me falaram que era angina e que preciso parar de
fumar. Sinceramente só vim a essa consulta, pois minha filha
marcou e me obrigou. Meu pai fumou a vida toda e morreu
como passarinho aos 80 anos. Já fumei 30 cig/dia, hoje só fumo
10.
 Pergunta: Qual o estágio motivacional deste paciente?
 Pré-contemplativo
Paciente cardiopata tabagista
 Profissional saúde: Que bom que o senhor veio a consulta,
poderia ter feito a opção de não vir. Não conheço a história do
seu pai, mas no seu caso a angina está fortemente ligada ao
consumo do cigarro. Mas só posso ajudá-lo se o senhor se
dispuser a colaborar.

Paciente: Não sei não... Acho 10 cigarros tão pouco. Estou
aposentado e fumar é um dos meus poucos prazeres, sabe
como é a vida de aposentado...
Legenda técnica:
Nunca confronte o paciente.
FumanteQual
na fase
em parar de
 Pergunta:
seriapré-contemplativa,
sua atitude frente a não
estapensa
resposta?
fumar.
Sensação de inutilidade diante da vida.
Não associa sua doença ao consumo do cigarro.
Importante rastrear transtorno depressivo.
Paciente cardiopata tabagista
 Profissional saúde: O senhor é o único fumante em casa? Já
tentou parar de fumar anteriormente?

Paciente: Sim, só eu fumo em casa. E eu moro com meus
filhos que sempre me recriminam. Nunca tentei parar de fumar
acho que
não consigo
sem
Eu queroo algum
Apois
presença
de outros
fumantes
emajuda.
casa aumenta
risco de recaída
remédio pois sozinho não vou conseguir...Eu quero muito ver
Sempre
devem
ser avaliadas as tentativas anteriores de interrupção
meus netos
crescerem...
do tabagismo, para conhecermos os fatores relacionados à recaída e
se houve uso de medicamentos.
 Qual seria sua atitude frente a esta resposta?
Transferência da responsabilidade para o médico e para o
medicamento.
A ambivalência e a procrastinação são características do estágio
motivacional contemplativo.
 Profissional saúde: Existe uma forma de conhecermos o seu
grau de dependência nicotínica:
 Teste de Fagerstrom (6 itens / 0-10):5 (moderado)
Legenda
técnica:
 Preciso realizar um outro
teste que
vai medir seu nível atual
Explicar o
e gás
os resultados
dos exames.
de monóxido
designificado
carbono, um
tóxico que favorece
as suas
Essas
informações podem ajudar na reflexão sobre
dores
no peito.
os danos à saúde causados pelo cigarro.
Existem outros testes que podem ser úteis:
 Resultado da monoximetria: 20 ppm
Questionário de Glover-Nilsson (Dependência
comportamental), Escala Razões para Fumar
IEF (Índice
Emocional do Fumante)
 ComoModificada,
você classifica
esse resultado?
Orientar
para que escolha uma data para interromper
Fumante
pesado
o tabagismo, sobre estratégias para os momentos de
fissura, sobre os gatilhos, etc.
 Paciente: Nossa fazem 2 meses que eu vim na sua
consulta, mas eu tenho uma boa notícia! Eu pensei
muito no que o senhor falou e parei de fumar.
confrontar,saúde:
discussões
defesas,Me
queconte
por
 Não
Profissional
Quesuscitam
ótima notícia!
sua vez
como
foi. geram resistência.
 Paciente:
diminuindo
aos poucos
e depois
O retorno doFui
paciente
demonstra
que um vínculo
foi só
fumava 3 cig/dia. Foi difícil me livrar deles. Então,
criado.
meu amigo que também parou de fumar, me disse
Continuar
motivando
o paciente,
que faz
afinal
depara
contas
para trocar
por charuto,
que não
mal
a
conseguiu sair da pré-contemplação para a ação.
saúde, pois não precisa ser tragado. Hoje não fumo
cigarros
e o charuto
é sóna
1 por
dia. em
•mais
A parada
abrupta
é mais eficaz
cessação
relação à gradual
(adiamento
ou redução).
 Pergunta:
Qual seria
sua atitude
frente a esta
resposta?
Legenda técnica:
 Profissional saúde: Parabéns! O senhor fez um
grande progresso, pois refletiu sobre o assunto e se
esforçou bastante para largar o cigarro.
Legenda técnica:
Entretanto fumar charuto também faz mal à saúde.
Vamos
fazercom
a monoximetria?
Trabalhar
os novos dados da monoximetria.
Ajudar nada
desconstrução
de
 Resultado
monoximetria:de
12comportamentos
ppm
negação e refratariedade que possam existir.
 Como
você
esse aresultado?
Fumante
Ajudar
na classifica
reflexão sobre
descoberta
de outros
prazeres na vida.