TRATAMENTO DO CHOQUE
EM NEONATOLOGIA
10/9/2008
Alexandre Serafim-UTI Pediátrica-Hospital Regional da Asa Sul www.paulomargotto.com.br
Trauma, Pancreatite,
Pós-PCR, etc
Sinais de
Sepse
Sepse
Sepse Grave
Choque
Séptico
Sepse
Parâmetros Clínicos
e Laboratoriais
Mortalidade
Tratamento da Sepse Grave
Controle da
Infecção
Ressuscitação
Hemodinâmica
Modulação da
Resposta à
Sepse
Antibióticos
Fluidos IV
Inotrópicos
Drenagem de Focos
Hidrocortisona
Tratamento
Tratamento do Choque séptico
Na primeira hora
 Antibiótico
precoce
 Ressuscitação volumétrica precoce
 Corrigir cálcio e Glicose
 Use vasopressores
Use inotrópicos, inodilatores
 Medir
a ScvO2
 Hidrocortisona para falência supra-renal
Eva Valverde, MDa, Adelina Pellicer, MDa, Rosario Madero, MDb, Dolores Elorza, MDa, Jose´ Quero, MD,
PhDa, Fernando Caban˜ as, MD, PhDa
Dopamine Versus Epinephrine for Cardiovascular Support in Low Birth Weight Infants: Analysis of
Systemic Effects and Neonatal Clinical Outcomes
PEDIATRICS Volume 117, Number 6, June 2006.
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
Ensaio clínico prospectivo
randomizado, controlado,
aberto em RNs prematuros
Inclusão: prematuros <32
semanas com MAP<IG nas
primeiras 24 horas

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
Peso médio dos RNs foi de
1008 e 944 g
Dopamina: n =28, doses de
2,5 a 10 mcg/kg/min,
aumento a cada 20 minutos
até efeito
Epinefrina: n = 32, doses de
0,125 até 0,5 mcg/kg/min
As frequências de falência
do tratamento foram de 36%
e 37%
Fig 1. Flow of participants through each stage of the trial
41% dos RNs eram
elegíveis para tratamento
Keith Barrington defende
o conceito de “hipotensão
permissiva”, com
necessidade de tto
de apenas 16% dos RNs
Pellicer, A. et al. Pediatrics 2005;115:1501-1512
Pressão Arterial Média e Frequência Cardíaca
Lactato e Glicose
Pierre Tourneux , Thameur Rakza, Abdel Abazine, Gerard Krim, Laurent Storme
Noradrenaline for management of septic shock refractory to fluid loading
and dopamine or dobutamine in full-term newborn infants
Acta Pædiatrica 2008 97, pp. 177–180.
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

Coorte prospectiva
observacional, aberta, não
controlada, não
randomizada
Inclusão: RN>35 semanas,
<1 mês, infecção+SIRS +
hipotensão + 3 sinais de
hipoperfusão
Refratário: dopamina,
dobutamina, fluidos,
hidrocortisona

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Peso médio dos RNs foi de
3110 g
Expansão: 31 ml/kg
N =22, PAM = 36 mmHg,
Lactato = 2,3 Diurese =
1ml/kg/h
Dose de NE 0,15 (5
crianças com aumento
entre 0,2 e 2 mcg/kg/min)
4 óbitos (18%)
Pressão Arterial Média
Vasopressina

Hormonio endógeno
liberado por 2
estímulos:
↑
osmolaridade
plasmática
 ↓ pressão sanguínea ou
volume circulante
1954: sintetizada para
tratamento de D. insipidus
Studies of low dose AVP or terlipressin in Pediatric shock.
Reference
Study
Type
Findings
Disease
Intervention
n
Rosenzweig
et al, 199926
Case Series
Postcardiotomy
shock
AVP 0.00030.002
U/kg/min
11
Increase in MAP. 2 deaths
Starc et al,
2000
Case series
Septic shock, Post-
AVP
29
Increase in MAP
Katz et al,
200027
Retrospective,
Organ donors
Pressão Arterial
média
casecontrolled
Melhora
AVP 0.041±
0.069 U/kg/h
34
Increase in MAP, decrease in αagonists in cases.
Liedel et al,
200228
Case series
AVP
5
Increase in MAP, decrease in
catecholamine pressors. 3 deaths
RodriguezNunez et al,
200429
CaseDiminui
series
Septic Shock
4
Increase in MAP,
decrease/withdrawal of
Norepinephrine
16
Increase in MAP, reduction in
catecholamine infusions.
RodriguezNunez et
al200530
Peters et al
200431
Matok et al
200432
Aumenta cardiotomy shock
Vasodilatory shock
Perfusão
Terlipressin
0.02
mg/kg/Q4
Necessidade de noradrenalina
hours
Prospective
Catecholamine
Terlipressin
cohort study
refractory shock
(0.02 mg/kg Q
4 hours)
Case
report
Septic Shock
Terlipressin
1
Case
report
Septic Shock
Terlipressin
1
Increase in MAP, discontinuation of
NE
Increase in MAP and perfusion
60 min
(Joseph A. Carcillo, 2007 - comunicação pessoal)
Terapia com vasopressina



A dosagem inicial de vasopressina mais
usada no choque séptico é de 0,0005
U/kg/min (dose baixa).
Costuma-se titular gradualmente esta dose
até 0,002U/kg/min (dose ideal).
Esta dose pode ser aumentada até 0,008
U/kg/min (dose máxima) Se responder


1. Baixar noradrenalina
2. < AVP até 0,00025
Garcia PC, Baldasso E, Piva J, Branco RG, Lisboa B, Almeida CL, et al.
Use of low dose vasopressin in children requiring mechanical ventilation. 5th World
Congress on Pediatric Critical Care. Pediatr Crit Care Med. 2007


Estudo clínico
randomizado, duplo
cego, placebo controlado
Doença respiratória
severa em VM


Midazolam ≥ 0.2
mg/kg/h e Fentanil ≥ 2
mg/kg/h
Ausência de instabilidade
hemodinâmica
Garcia PC, Baldasso E, Piva J, Branco RG, Lisboa B, Almeida CL, et al.
Use of low dose vasopressin in children requiring mechanical ventilation. 5th World
Congress on Pediatric Critical Care. Pediatr Crit Care Med. 2007


Estudo clínico
randomizado, duplo
cego, placebo controlado
Doença respiratória
severa em VM


Midazolam ≥ 0.2
mg/kg/h e Fentanil ≥ 2
mg/kg/h
Ausência de instabilidade
hemodinâmica
Pressão Arterial Média

Observou-se que mesmo em dose baixa (0,0005
U/kg/min) a vasopressina aumentou
significativamente a pressão arterial média dos
pacientes
Diurese


A diurese foi reduzida em crianças que receberam
vasopressina.
Após o fim da infusão, as crianças que receberam
vasopressina aumentaram sua diurese em relação ao
grupo placebo.
Sascha Meyer, Sven Gottschling, Ali Baghai, Donald Wurm, and Ludwig Gortner
Arginine-vasopressin in catecholamine-refractory septic versus non-septic shock in extremely low birth
weight infants with acute renal injury
Crit Care. 2006; 10(3): R71.


Ensaio clínico prospectivo
em 6 RNs prematuros com
pesos entre 600 e 770 g
3 casos de choque séptico
e 3 não-sépticos


Doses variaram entre
0,035 e 0,36 U/kg/h
Foram tentadas E, NE,
volume e hidrocortisona
Pressão Arterial Média
Diurese
ACCM/PALS haemodynamic support guidelines for paediatric septic shock: an outcomes
comparison with and without monitoring central venous oxygen saturation
Intensive Care Med (2008) 34:1065–1075


Estudo clínico
randomizado, controlado,
aberto
102 pacientes em dois
grupos de 51

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
Tratamento do choque
séptico com e sem
monitorização da SvcO2
Mortalidade 39,2% vs
11,8%
Nota: do editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R.
Margotto
Consultem (Aqui e Agora!)
Noradrenalina para o manuseio do choque séptico refratário a fluido
e dopamina nos recém-nascidos a termo
Autor(es): Pierre Tourneux, et.al. Apresentação: Antonio Carlos Tessari,
Pedro Fragoso Ricardo Mariano de Deus, Paulo R. Margotto
Choque no recém-nascido: tratamento
Autor(es): Renato S. Procianoy (RS). Realizado por Paulo R. Margotto
Uso de milrinona no recém-nascido pré-termo com baixo fluxo
sanguíneo sistêmico
Autor(es): Martin Kluckow, Mary Paradisis et al, Anthony Chang. Realizado
por Paulo R. Margotto
Monitorização do choque no recém-nascido
Autor(es): Helenilce de Paula Fiad Costa (SP). Realizado por Paulo R.
Margotto
Choque séptico
Autor(es): Eduardo J. Troster. Realizado por Paulo R. Margotto
Avaliação do débito cardíaco e novas terapias de suporte
hemodinâmico
Autor(es): Jaques Belik (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto
Tratamento da hipotensão em recém-nascidos pré-termos: quando
e com o que: uma revisão crítica e sistemática
Autor(es): EM Dempsey and KJ Barrington. Apresentação:Carina
Lassance, Hans Stauber Vanessa Cândido e Paulo R. Margotto
Critérios diagnósticos e intervenções terapêuticas para hipotensão
em recém-nascido de muito baixo peso
Autor(es): Dempsey EM, Barrington KJ. Apresentação: Bruno Almeida
Oliveira, Kellen Fanstone Ferraresi, Paulo R. Margotto
Manuseio do choque séptico no recém-nascido
Autor(es): Equipe Neonatal do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
Manuseio da hipotensão e do baixo fluxo sanguíneo no neonato de
muito baixo peso durante a primeira semana de vida
Autor(es): Seri I. Apresentação:Lenira Silva Valadão, Luciana Marques
Carneiro, Paulo R. Margotto, Sueli F. Falcao
CHOQUE SÉPTICO
Autor(es): Alexandre Serafim
Dopamina versos epinefrina no suporte cardiovascular do recémnascido de muito baixo peso
Autor(es): Paulo R. Margotto
Estudo duplo-cego, randomizado, controlado sobre a dose de estresse
de hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária
em recém-nascidos prematuros
Autor(es): Ng PC, et al. Apresentação: Érica Nascimento Coelho, Saulo Ribeiro
Cunha, Paulo R. Margotto
Insuficiência adrenal relativa no choque séptico: um problema
identificável que requer tratamento
Autor(es): Márcia Pimentel, Paulo R. Margotto
Hipotensão neonatal
Autor(es): Shahab Noori, Istvan Seri. Apresentação: Ana Carla H.V. de
Andrade, Milena de Andrade Melo, Luiz Fernando Meireles, Paulo Roberto Vilela
Mendes, Vinícius Mil Homens Riella, Paulo R. Margotto
Drogas para a hipotensão arterial no recém-nascido
Autor(es): Anthony Chang (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto