MONOGRAFIA APRESENTADA NA CONCLUSÃO DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM
PEDIATRIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL, BRASÍLIA, DF
CAMILA AMARAL VENUTO
Orientador: Dr. Jefferson Augusto Piemonte Pinheiro
www.paulomargotto.com.br 11/11/2009
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Causa mais comum de IRA em crianças
Potencial para evoluir como processo auto-limitado
Formas típica e atípica
Subdiagnóstico
Crianças de 1 a 10 anos de idade (<5 anos), características
indistinguíveis de GECA
 5,8 casos/100.000 crianças < 5 anos/ano nos EUA
 Santa Casa de São Paulo (1978 a 1996): 34 casos

Espié Pediatr Infect Dis, 2008;
Michael Am J Kidney Dis, 2009;
Andrade Nefrologia Pediátrica, 2006
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Realizar revisão da literatura sobre a síndrome hemolíticourêmica visando atualizar as informações aos profissionais
de saúde, a fim de melhorar o diagnóstico da doença e
conseqüentemente diminuir suas complicações.
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Revisão da literatura nacional e internacional utilizando os
bancos de dados MEDLINE, LILACS-BIREME e COCHRANE
Delimitadores: 1) síndrome hemolítico-urêmica; 2) crianças;
3) Escherichia coli; 4) Streptococcus pneumoniae
Artigos originais, de revisão, editoriais e diretrizes escritos
nas línguas inglesa e portuguesa nos últimos 12 anos
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1925 – Moschowitz: anemia hemolítica microangiopática,
petéquias, hemiparesia e febre  trombos hialinos
1955 – Conrad Gasser: anemia hemolítica, plaquetopenia e IRA
1977 – Klein et al.: P-SHU
1981 – Thompson e Winterborn: sistema complemento na
fisiopatologia
1983 – Karmali et al.: presença de STEC em amostras fecais
1998 – Descoberta de herança genética (mutação fator H)
Surtos: Europa (1992), Reino Unido (1994) e Japão (1996)
McCare Hematology, 2008
Razzaq Am Fam Physician, 2006
Scheiring Pediatr Nephrol, 2008
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70% - 95% dos casos relacionados a E. coli. (O157:H7,
O26:H11 e O123), Enterobacter, Shigela, Citrobacter
5 - 18% dos pacientes infectados por E. coli enterohemorrágica evoluem com SHU
Chance de desenvolver a doença depende de:
infectividade da cepa
 imunidade ao microrganismo
 tipo de resposta do hospedeiro
 predisposição genética

McCrae Hematology, 2008
Cleary Semin Pediatr Infect Dis, 2004
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Stx1 e Stx2: LPS (outras: subtilase, toxina “cytolethal
distending” e inibidora da C1 esterase); receptor Gb3
supra-regulação de citocinas pró-inflamatórias (IL, INF) e
dos receptores Gb3  estímulo à resposta inflamatória,
recrutamento de neutrófilos e monócitos
Stx + Gb3: endocitose e transporte para complexo de Golgi
e retículo endoplasmático  inativação irreversível de
ribossomos e da síntese proteica  lesão e morte celular,
McCrae Hematology, 2008
Scheiring Pediatr Nephrol, 2008
Bavaro Current Gasroenterology Reports, 2009
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Perda da integridade da vasculatura  coagulopatia
(ativação de plaquetas, expressão de fator tecidual e
falha do ADAMTS 13, com liberação de multímeros
anormalmente grandes do FVW)  alterações prótrombóticas na cascata da coagulação e anemia
hemolítica
Geração de trombos e inibição da fibrinólise ocorrem
antes de instalada a SHU
McCrae Hematology, 2008
Scheiring Pediatr Nephrol, 2008
Bavaro Current Gasroenterology Reports, 2009
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10 – 15% dos casos da patologia
Infecções: pneumococo, HIV, Bartonella, Epstein Barr
Drogas (ciclosporina, mitomicina C, ganciclovir, contraceptivos
orais, drogas ilícitas - crack), e doenças sistêmicas (LES, ES,
leucemia, GNPE, reação pós transplante de medula óssea)
Herança genética dominante ou recessiva (50%)
Via alternativa do sist. complemento (FH, MCP, FI, FB)
 Auto-anticorpos (DEAP SHU)
 Alterações na coagulação (falha do ADAMTS 13)

Avner Pediatrics, 2007
Skerka Molecular Immunology ,2009
Edney Am J Kidney Dis, 2008
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Sistema complemento; multímeros do FVW
Predisposição + dano endotelial (infecções, drogas,
doenças sistêmicas, gestação, neoplasia) = doença
Alterações genéticas: tipo I e tipo II
Pneumococo (40%): neuraminidase  desialinização de
glicoproteínas da membrana celular de eritrócitos,
plaquetas e células glomerulares  exposição do
antígeno-T e reação com IgM anti-T circulante 
agregação plaquetária e dano direto a células endoteliais
Kavanagh British Medical Bulletin, 2006
Jokiranta Molecular Immunology, 2007
Waters J Pediatr, 2007
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Microangiopatia trombótica
Diversos órgãos
Arteríolas: deslizamento de
células
endoteliais

exposição da membrana
basal, oclusão, depósito de
fibrina
Glomérulos: retração e perda
do contorno dos capilares,
proliferação
miointimal,
edema e necrose
Depósito de C3, IgM e
fibrinogênio
Scheiring Pediatr Nephrol, 2008
Kanso Brenner and Rector’s Kidney, 2007
Garg JAMA 2003
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Idade < 5 anos, sexo feminino
Durante infecção por STEC: infecção pelo sorotipo O157,
leucocitose (>20.000), altos níveis de PCR, febre, diarréia
sanguinolenta, náuseas e vômitos
Uso de anti-diarréicos
 Uso de antibiótico em crianças com colite hemorrágica
associada a EHEC: controverso
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Durante infecção pneumocócica: empiema parapneumônico
Bell Pediatrics,1997
Cestari Rev Paul Pediatr, 2008
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Palidez súbita, falência renal aguda , febre (baixa ou ausente)
Recuperação renal em 2 – 3 semanas
SHU incompleta: sem falência renal
Correlação entre histologia renal do início da doença e sua
evolução: necrose cortical  lesão renal crônica
Aparente recuperação renal pode ser seguida de declínio
secundário
McCrae Hematology, 2008
Gianviti Pediatr Nephrol, 2003
Brandt Pediatrics, 2007
RENAIS
*Insuficiência renal crônica
*Hipertensão
*Proteinúria / hematúria
GASTRINTESTINAIS
*Perfuração intestinal
*Intussuscepção
*Pancreatite
*Colite
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
*Alterações do nível de consciência
*Convulsões
*Sintomas focais
MÚSCULOS
*Rabdomiólise
*Lesão miocárdica
OFTALMOLÓGICAS
*Descolamento de retina
*Hemorragia coroidal
*Hemorragia vítrea
*Trombose da artéria retiniana
Possíveis complicações de SHU
Razzaq Am Fam Physician ,2006
Anis Pediatr Nephrol, 2007
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Etiologia da doença, tempo de oligúria/anúria, duração da
necessidade de diálise, comprometimento do SNC,
hipertensão arterial, colite isquêmica
Leucograma e níveis séricos de uréia, creatinina, PCR e
interleucinas
Seguimento ambulatorial até idade adulta
Avaliação periódica da microalbuminúria  detecção
precoce de queda de função renal
McCrae Hematology, 2008
Brandt Pediatrics, 2007
Kanso Brenner and Rector’s kidney, 2007
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Determinação etiológica
C3,C4, FH, FB, FHR1 e FI; auto-anticorpos (IgG)
 Culturas e sorologias

Achados hematológicos: anemia
hemolítica com Coombs negativo,
plaquetopenia, leucocitose
Função renal: EAS, urina de 24h,
níveis séricos de uréia e creatinina
Indicadores de hemólise: DHL e PCR Exames de imagem
haptaglobulina ,, hiperbilirrubinemia (comprometimento neurológico):
indireta
RNM
Provas de coagulação: fibrinogênio,
tempo de protrombina e de
tromboplastina normais
Outros: amilase, lipase, função
hepática
Exames complementares que podem ser necessários
McCrae Hematology, 2008
Razzaq Am Fam Physician, 2006
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Critérios laboratoriais para diagnóstico:
Anemia aguda com alterações microangiopáticas
 Lesão renal aguda evidenciada por hematúria, proteinúria
ou elevação dos níveis de creatinina
 Plaquetopenia pode acontecer, mas não é obrigatório que
seja detectada no início da instalação da doença. No
entanto, se os níveis de plaqueta sete dias após o início de
diarréia aguda não for < 150.000/mm3 outro diagnóstico
deve ser considerado

CDC, 1996
ABDOME AGUDO - Apendicite
Dor abdominal piora com o tempo, abdome tenso, com
defesa à palpação
GASTROENTERITE AGUDA
Dor abdominal menos intensa, defecação não é dolorosa.
COLITE
Não há febre, aumento da contagem de leucócitos em
amostra fecal
CIVD
Baixos níveis de fibrinogênio, tempo de protrombina e de
tromboplastina parcial alargados
DOENÇA INFLAMATÓRIA
Diarréia alternante com constipação, náuseas, perda
INTESTINAL
ponderal, febre alta
INTUSSUSCEPÇÃO
Fezes tipo geléia de amora, cólicas episódicas
LUPUS
Ausência de anticorpos anti-plaquetários, presença de
anticorpos antifosfolípedes
TROMBOCITOPENIA
TROMBÓTICA
Anormalidades neurológicas mais graves
Principais diagnósticos diferenciais de SHU
Razzaq Am Fam Physician, 2006
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Terapia de suporte: aporte nutricional e equilíbrio
hidreletrolítico
Expansão volumétrica parenteral diminui conseqüências da
formação de trombos na microvasculatura
Tratamento da falência renal aguda: diálise
Tratamento da hipertensão: IECA
Plasmaferese e plasma fresco congelado
Transfusão de hemoderivados
Antibioticoterapia
Transplante
Razzaq Am Fam Physician, 2006
Garg JAMA, 2003S
cheiring Pediatr Nephrol, 2008
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Doença com expressiva prevalência na população pediátrica
Identificação rara no serviço de emergência: subdiagnóstico
Comprovação da etiologia na maioria das vezes não é feita,
devendo ser estimulada
Medidas preventivas
Seguimento a longo prazo
“Não há no mundo exagero mais belo que a gratidão.”
Jean de La Bruvère