Profilaxia da raiva
Profª. Ms. Maria dos Remédios F. C. Branco
UFMA
Profilaxia contra raiva pósexposição com vacina de
cultivo celular
Prevenção

Controle da raiva
animal


Papel central na
prevenção
Profilaxia Pré-exposição

Animais domésticos




Humanos


Cães
Gatos
Gado
 Áreas com aumento
de prevalência
casos selecionados
Tratamento Pósexposição
Indicações de esquema préexposição

Pessoas que, por força de suas atividades
profissionais ou de lazer, estejam expostas
permanentemente ao risco de infecção pelo
vírus da raiva, tais como




Estudantes das áreas de Medicina Veterinária e
Biologia;
Profissionais e auxiliares de laboratório de virologia
e/ou anatomopatologia para raiva;
Profissionais que atuam no campo na captura,
vacinação, identificação e classificação de mamíferos
passíveis de portarem o vírus.
Funcionários de zoológicos.
Esquema pré-exposição




Esquema: 3 doses.
Dias de aplicação: 0, 7, 28.
Via de administração: intramuscular
profunda.
Controle sorológico: a partir do 14º dia
após a última dose do esquema.
Resultados da sorologia:


Insatisfatório: se o título de anticorpos
for menor que 0,5 ml UI. Nesse caso,
aplicar uma dose de reforço e reavaliar a
partir do 14º dia após o reforço.
Satisfatório: se o título de anticorpos for
maior ou igual a 0,5 ml UI.
PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÂO
Pedra angular da
prevenção
Pode reduzir o risco
em até 90%
Lavar a ferida
Água e sabão
Iodo-povidine
Primeira
providência
Limpar a(s) ferida(s)
Tratamento
médico
Imunização ativa com uma vacina
eficaz
Imunização passiva com soro ou
imunoglobulina específica quando
indicado
Profilaxia pós-exposição



A profilaxia contra a raiva deve ser iniciada o
mais precocemente possível.
Sempre que houver indicação, tratar o paciente
em qualquer momento, INDEPENDENTEMENTE
do tempo transcorrido entre a exposição e o
acesso à unidade de saúde.
A história vacinal do animal agressor NÃO
constitui elemento para a dispensa da indicação
do tratamento anti-rábico humano.
Condições do animal
agressor
Cão ou gato sem suspeita
de raiva no momento
da agressão.
Tipo de agressão
Contato indireto


Acidentes leves:

Ferimentos
superficiais, pouco
extensos, geralmente
únicos, em tronco e
membros (exceto mãos
e polpa s digitais e
planta dos pés); podem
acontecer em
decorrência de
mordeduras ou
arranhaduras causadas
por unha ou dente;

Lambedura de pele
com lesões
superficiais.




Cão ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressão.
Lavar com água e
sabão.
Não tratar.

Lavar com água e
sabão.
Observar o animal
durante 10 dias após a
exposição.
Se o animal
permanecer sadio no
período de observação,
encerrar o caso.
Se o animal morrer,
desaparecer ou se
tornar raivoso,
administrar 5 (cinco)
doses de vacina (dias
0, 3, 7, 14 e 28).






Cão ou gato raivoso,
desaparecido ou
morto; animais
silvestres (incluindo os
domiciliados); animais
domésticos de
interesse econômico ou
de produção.
Lavar com água e
sabão.
Não tratar.

Lavar com água e
sabão.
Iniciar o tratamento
com 2 (duas) doses de
vacina, uma no dia 0 e
outra no dia 3.
Observar o animal
durante 10 dias após a
exposição.
Se a suspeita de raiva
for descartada após
10° dia de observação,
suspender o
tratamento e encerrar
o caso.
Se o animal morrer,
desaparecer ou se
tornar raivoso,
completar o esquema
até 5 (cinco) doses de
vacina. Aplicar uma
dose entre o 7° e o
10° dia e uma dose
nos dias 14 e 28.



Lavar com água e
sabão.
Não tratar.
Lavar com água e
sabão.
Iniciar imediatamente
o tratamento com 5
(cinco) doses de vacina
(dias 0, 3, 7, 14 e
28).
Nas agressões
por morcegos
deve-se indicar
a sorovacinação
independente
da gravidade da
lesão.
Condições do animal
agressor
Acidentes graves:
Ferimentos na cabeça,
face, pescoço, mão, polpa
digital, e/ou planta dos
pés;
Ferimentos profundos,
múltiplos ou extensos em
qualquer região do corpo;
Lambedura de mucosas;
Lambedura de pele onde
já existe lesão grave;
Ferimento profundo
causado por unha de gato.
Cão ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressão.
Cão ou gato clinicamente
suspeito de raiva no
momento da agressão.
Lavar com água e sabão.
Iniciar o tratamento com
2 (duas) doses de vacina,
uma no dia 0 e outra no
dia 3.
Observar o animal durante
10 dias após a exposição.
Se o animal permanecer
sadio no período de
observação, encerrar o
caso.
Se o animal morrer,
desaparecer ou se tornar
raivoso, dar continuidade
ao tratamento,
administrando o soro e
completando o esquema até
5 (cinco) doses de vacina.
Aplicar uma dose entre o
7° e o 10° dia e uma dose
nos dias 14 e 28.
Lavar com água e sabão.
Iniciar o tratamento com
soro e 5 (cinco) doses de
vacina (dias 0, 3, 7, 14 e
28).
Observar o animal durante
10 dias após a exposição.
Se a suspeita de raiva for
descartada após 10° dia de
observação, suspender o
tratamento e encerrar o
caso.
Cão ou gato raivoso,
desaparecido ou morto;
animais silvestres (incluindo
os domiciliados); animais
domésticos de interesse
econômico ou de produção.
Lavar com água e sabão.
Iniciar imediatamente o
tratamento com soro e 5
(cinco) doses de vacina
(dias 0, 3, 7, 14 e 28).
Nas agressões
por morcegos
deve-se indicar
a sorovacinação
independente
da gravidade da
lesão.
Profilaxia pós-exposição



Nos acidentes causados por morcegos deve ser
sempre indicada a sorovacinação, independente
da gravidade da lesão.
As lesões provocadas por morcegos são
geralmente discretas.
As arranhaduras por unhas de gato são graves,
porque o gato tem o hábito de se lamber.


O período de observação de 10 dias só é
válido para cães e gatos.
Nestes animais, a excreção de vírus pela
saliva começa no final do período de
incubação, variando de 2 a 5 dias antes do
aparecimento dos sinais clínicos,
persistindo até sua morte, que pode
ocorrer até 5 dias após o início dos
sintomas.


Podem ser dispensadas do tratamento as
pessoas agredidas por cão ou gato que,
com certeza, não tem risco de contrair a
infecção rábica.
Por exemplo, animais que vivem dentro do
domicílio (exclusivamente), não tenham
contato com animais desconhecidos e que
somente saem à rua acompanhados de
seus donos; que não circulem em área
com presença de morcegos hematófagos.
Acidentes de alto risco



Morcegos.
Mamíferos silvestres (raposas, onças,
macacos, gorilas, sagüis, entre outros).
Cães e gatos - nas áreas em que a raiva
NÃO está controlada.
Acidentes de médio risco

Nas áreas em que a raiva está controlada:







Cães e gatos
Bovinos
Eqüinos
Caprinos
Suínos
Ovinos
Macacos mantidos em cativeiro.

Não se deve recomendar a
imunoprofilaxia anti-rábica

em acidentes causados por
ratazana de esgoto (Rattus norvegicus)
 rato de telhado (Rattus rattus)
 camundongo (Mus musculus)
 cobaia ou porquinho-da-índia (Cavia porcellus)
 hâmster (Mesocricetus auratus)
 coelho (Orietolagus cuniculum)


habitualmente ferimentos considerados de baixo
risco.

Recomenda-se:

não realizar sutura nos ferimentos
fazer aproximação das bordas e curativo
oclusivo
 sendo impossível deixar de indicá-la



fazer a aproximação das bordas com pontos isolados;
caso a realização da sutura seja inevitável
 fazer infiltração das bordas do ferimento com
soro anti-rábico, uma hora antes da sutura.
Soro heterólogo anti-rábico


O choque anafilático é uma manifestação
rara que pode ocorrer nas primeiras duas
horas após aplicação do soro.
Os sintomas mais comuns são parestesia
nos lábios, palidez, dispnéia, edemas,
exantemas, hipotensão e perda de
consciência.
Soro heterólogo anti-rábico

Antes de aplicar o soro, interrogar o
paciente quanto a:



Ocorrência e gravidade de quadros anteriores
de hipersensibilidade.
Uso prévio de imunoglobulinas de origem
eqüídea.
Existência de contato freqüente com animais,
especialmente com eqüídeos.
Soro heterólogo anti-rábico



Em caso de respostas afirmativas nos
itens anteriores, classificar o paciente
como de risco.
De preferência, em pacientes de risco, o
soro heterólogo deve ser substituído pelo
soro homólogo.
Na falta de soro homólogo, fazer soro
heterólogo.
Soro heterólogo anti-rábico

Antes de administrar o soro heterólogo,
quando possível providenciar:




Acesso venoso, manter soro fisiológico a
0,9% (gotejamento lento).
Material de entubação.
Solução aquosa de adrenalina (preparada na
diluição de 1:1000).
Aminofilina (10 ml = 240 mg).
Soro heterólogo anti-rábico

Prevenir ou atenuar reações adversas
imediatas (pacientes de alto risco)

podem ser utilizadas
bloqueadoras dos receptores H1 e H2 da histamina
(anti-histamínicos)
 corticosteróide

Via parenteral 20 a 30 minutos antes
da aplicação do soro heterólogo
Antagonistas
dos
receptores H1
da histamina
Maleato de
dextroclorfenira
mina ou
Prometazina
Crianças
Adultos
0,08 mg/kg
5 mg
0,5 mg/kg
50 mg
Via parenteral 20 a 30 minutos antes
da aplicação do soro heterólogo
Antagonistas
dos
receptores H2
da histamina
Cimetidina ou
Crianças
Adultos
10 mg/kg
300 mg
Ranitidina
1,5 mg/kg
50 mg
Via parenteral 20 a 30 minutos antes
da aplicação do soro heterólogo
Corticosteróide
Crianças
Adultos
Hidrocortisona
10 mg/kg
500 mg
Soro heterólogo anti-rábico



Dose única: 40 UI/kg
Frasco: 200 UI/ml (total = 5 ml = 1.000
UI)
Exemplo de cálculo da dose de soro
heterólogo para um paciente de 70 kg: 40
UI/kg x 70 kg = 2800 UI  200 UI/ml =
14 ml.
Soro heterólogo anti-rábico


Preferencialmente aplicar
 ao redor das lesões
 IM na região glútea
 nas lesões forem muito extensas ou múltiplas
 a dose de soro pode ser diluída em soro
fisiológico para que todas as lesões sejam
infiltradas.
Não é mais recomendado o teste intradérmico
de sensibilidade antes da aplicação do soro.
Soro heterólogo anti-rábico

Após receber o soro heterólogo, o
paciente deverá ser observado pelo prazo
de duas horas.
Soro homólogo (imunoglobulina
humana hiperimune anti-rábica)



A dose indicada de imunoglobulina é 20
UI/kg de peso do paciente.
Cada frasco de imunoglobulina contém 2
ml ou 5 ml e cada ml contém 150 UI.
Exemplo de cálculo da dose de
imunoglobulina para um paciente de 70
kg: 20 UI/kg x 70 kg = 1400 UI  150
UI/ml = 9,3 ml.
Vacina de cultivo celular




Vírus inativado
A dose da vacina indicada pelo fabricante
INDEPENDE da idade e do peso do paciente.
Via intramuscular: na região do deltóide ou na
região do vasto lateral da coxa (em crianças
menores de 2 anos).
A vacina NÃO deve ser aplicada na região
glútea.
Profilaxia pós-exposição



Quando não se dispuser de soro (heterólogo ou
homólogo) ou de sua dose total, aplicar
inicialmente a parte disponível.
Iniciar imediatamente a vacinação e aplicar o
restante da dose de soro recomendada antes da
3ª dose da vacina de cultivo celular.
Após este prazo o soro não é mais necessário.
Profilaxia pós-exposição


Nos casos em que se conhece só
tardiamente a necessidade de uso do soro
(heterólogo ou homólogo) ou quando há
qualquer impedimento para seu uso,
aplicar a dose de soro antes da 3ª dose da
vacina de cultivo celular.
Após este prazo o soro não é mais
necessário.
Profilaxia pós-exposição


O uso de soro não é necessário quando o
paciente recebeu tratamento completo
anteriormente.
No entanto, em situações especiais, como
pacientes imunodeprimidos ou em caso de
dúvidas em relação ao tratamento
anterior, se houver indicação, o soro deve
ser recomendado.
Esquemas de reexposição com vacina
de cultivo celular, conforme o esquema
e vacina prévios
Tipo de esquema anterior
Vacina prévia
Esquema de reexposição com
vacina de cultivo celular
Completo
Cultivo celular
a) até 90 dias: não tratar.
b) após 90 dias: 2 doses,
uma no dia 0 e outra no dia
3.
Incompleto
Cultivo celular
a) até 90 dias: completar o
número de doses.
b) após 90 dias: esquema de
pós- exposição.
Conduta em caso de possível exposição
ao vírus da raiva em pacientes que
receberam esquema de pré-exposição
Sorologia
comprovada
(titulação)
Com comprovação
sorológica (título maior
ou igual a 0,5 UI/ml)
Sem comprovação
sorológica ou título
inferior a 0,5 UI/ml
Vacina de cultivo
celular
2 (duas) doses, uma no
dia 0 e outra no dia 3
a) até 90 dias: completar o
número de doses.
b) após 90 dias: esquema de
pós-exposição.
Como agendar o esquema do paciente que não compareceu para fazer
alguma (s) doses do tratamento profilático anti-rábico humano com a
vacina de cultivo celular?
No esquema recomendado (dias 0, 3, 7, 14 e 28), as cinco doses devem ser
aplicadas no período de 28 dias do início do tratamento.
Havendo interrupção do tratamento, completar as doses de vacina prescritas
anteriormente e não iniciar nova série.
Quando o paciente falta para a segunda dose: aplicar no dia que comparecer e
agendar a terceira dose com intervalo mínimo de 2 dias.
Quando o paciente falta para a terceira dose: aplicar no dia que comparecer e
agendar a quarta dose com intervalo mínimo de 4 dias.
Quando o paciente falta para a quarta dose: aplicar no dia que comparecer e
agendar a quinta dose com intervalo mínimo de 14 dias.
Referências


American Academy of Pediatrics/Committee on
Infectious Diseases. Red book 2012: report of
committee on infectious diseases. 29th ed. Elk
Grove Village, 2012. 1058p.
Brasil. Ministério da Saúde. Guia de vigilância
epidemiológica. 7ª ed. Brasília, 2009. 816p.