CASO CLÍNICO: Atresia Intestinal do jejuno proximal Tipo I
Apresentação: Marcelo Aron A. Freitas
Orientadora: Dra. Macia Pimentel
Internato em Pediatria 6º ano HRAS/HMIB/ESCS/SES/DF
2014
Coordenação: Márcia Pimentel de Castro
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 12 de junho de 2014





Identificação: Y.L.S.B, feminino, 3 dias de vida
HDA UCIN:
RN do sexo feminino nascido no Hospital Regional de
Planaltina (HRPl) às 16:57 do dia 13/03/14. Parto
normal com LA meconial fluido, bolsa rota de 12
horas.Nasceu em boas condições, foi liberado para o
Alcon onde permaneceu por 2 dias, neste período
apresentou episódios de vômitos biliosos e de leite
não digerido, foi realizado 2 x lavados gástricos,
seguindo com a dieta com aceitação parcial em
alguns horários e vômitos em outros. Há relato de
evacuações.
Curva glicêmica no limiar baixo.
Trazido do Alcon por ter apresentado agora à noite, 1
episódio de vômito em grande quantidade.








Dados da mãe e do parto:
31 a, G5P3A1
PN 6 consultas
TS mãe?
Sorologias: HIV, HepB, HepC, VDRL, CMV
negativos; Rub IgG+, IgMBR: 12 horas
LA meconial fluido
Histórico de ITU em tratamento







Dados do RN:
Sexo feminino;
Apgar 9 e 9;
Capurro: 35 semanas;
P=2375g;
E=46 cm;
PC= 32cm;






Exame físico:
Ativo, reativo, desidratado no limiar,
pletórico, ictérico ZIII, aspecto desnutrido,
perfusão lenta, FAN
AR: MV+ S/RA
ACV: RCR, 2T, S/S;
ABD: Distendido, algo tenso, desenho de
alças, RHA+, não palpo vísceras
MM: S/ edemas

QUAIS AS HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS?

Risco infeccioso
Vômitos a/e (semioclusão intestinal??)
Policitemia (?) (bastante pletórico)
Icterícia neonatal

Quais exames vocês solicitariam neste caso?

Como vocês conduziriam este caso?







Evolução:
Paciente deixado em dieta zero, passado SOG
com saída de 150ml de líquido esverdeado
com leite não digerido;
Iniciado:
HV, Ampicilina + Gentamicina, Omeprazol e
fototerapia;

Evolução (1º DIH UCIN):

Realizado exames laboratoriais:
Exame
Resultado
Exame
Resultado
Htc
65,3%
Na
135
Hb
22,3
K
5,2
Leuco
5880 (33 seg, 60
linf, 1 mon, 6 eos)
Cl
99
Plaqueta
191000
Ca
10,4
BT
15,8
Mg
2,19
BD
0,59
U
35
BI
15,2
Cr
1,3


2º DIH UCIN:
Realizado radiografia de abdome evidenciando
“duas
bolhas
intestinais”
(descrição
em
prontuário)

Realizado ultrassom de abdome total:

“Ausência de alterações detectáveis no presente
estudo”

Solicitado vaga em UTIN e parecer da cirurgia
pediátrica;


Evolução:
Paciente encaminhada no 5º DIH (18/3) para
UCIN HMIB. Avaliada pela CIPE que indicou
abordagem cirúrgica da paciente;


CIPE
“Paciente submetido à Laparotomia exploradora, sob
anestesia geral, sem intercorrências. Ao inventário da
cavidade, encontramos Atresia Intestinal do jejuno
proximal Tipo I, com grande desproporção de calibre entre
as alças proximal e distal. Realizada enterectomia do
segmento
atrésico
incluindo
porção
dilatada
disfuncionalizada e enteroanastomose término-terminal,
com adequação do calibre das bordas. Sutura com pontos
separados de PDS. Feito irrigação de todo o intestino com
SF0.9% morno não sendo evidenciado outras áreas de
atresia. Passado sonda enteral transanastomótica, fixada
na marca nº40 e deixada sonda gástrica para drenagem e
controle do débito. Não houve sangramento no intraoperatório e peça foi encaminhada para anatomia
patológica.”




Evolução:
Paciente encaminhada para UTIN após
abordagem cirúrgica;
Completou 7 dias de antibiótico com
Ampicilina + Gentamicina;
Ficou
com
uso
de
SOG
e
Sonda
transanastomótica por 20 dias. Iniciado dieta
por sonda 24h após abordagem cirúrgica,
evoluindo com melhora da distensão
abdominal e evacuações presentes;

Rx pós operatório


Evolução:
Recebeu alta no 37º dia de via (25º DPO) em
bom estado geral, anictérica, acianótica,
eupneica, afebril, sem alterações do trato
gastrointestinal;



Definição: Ausência de eliminação de
mecônio,
acompanhada
de
distensão
abdominal progressiva e vômitos, ainda que
30% das obstruções intestinais apresentem
eliminação meconial nos primeiros dias;
Podem ser divididas em duas grandes causas:
Mecânicas e Funcionais;
Ausência de eliminação de mecônio nas
primeiras 24h nos RNT e 48h nos RNPT
levanta a suspeita de obstrução intestinal;

Os principais tipos de obstrução
observados no período neonatal são:

Atresias digestivas (80%)
◦ Esôfago (40%)
◦ Ano-retal (40%)
◦ Delgado (20%)
 Duodeno (50%)
 Ileal (35%)
 Jejunal (15%)




Megacólon congênito (10%)
Malrotação intestinal (6%)
Íleo Meconial (2%)
Outras (2%)
intestinal




Diagnóstico:
Diagnóstico pré-natal: US materna a partir da
20ª semana de gestação;
Associação entre história materna
polidrâmnio e obstrução instestinal;
de
Vômito bilioso com ou sem distensão
abdominal é o primeiro sinal de obstrução de
delgado;



Diagnóstico:
Sinais clínicos clássicos de obstrução
intestinal em neonatos: falha na eliminação
de mecônio ou eliminação de mecônio
anormal (acinzentado), distensão abdominal
progressiva, recusa alimentar e vômitos
biliosos;
O diagnóstico radiológico pode ser feito
através de radiografia de abdome em pé e
deitado (gás no estômago);

Condutas no pré-operatório:

Passar SOG e repor débitos;


Compensar desequilíbrio hidroeletrolítico e
ácido-básico;
Antibiótico profilático;




Tratamento:
O tratamento é cirúrgico. Analisar as
condições clínicas para indicar cirurgia o
quanto antes;
Sempre que possível: anastomose término
terminal. Exº: anastomose duodeno-duodenal
(“diamond shaped”);
Sonda
transanastomótica
alimentação precoce)
(possibilita
a




Condutas no pós-operatório:
Dieta zero por 7 a 10 dias. Caso tenha sido
deixada sonda transanastomótica a dieta
pode ser feita assim que houver bom
peristaltismo;
Inicialmente o uso de pró-cinéticos pode
ajudar;
Manter cabeceira elevada;




Causa mais comum de obstrução intestinal
congênita;
Corresponde a 1/3 de todas as causas de
obstrução intestinal no recém-nascido;
Tem prevalência de um caso para cada 2500
nascidos vivos;
História pré-natal de polihidrâmnio auxilia no
diagnóstico;



Aspiração gástrica realizada no nascimento,
com mais de 20ml de secreção gástrica e,
principalmente biliosa, sugerem obstrução
intestinal;
Distensão abdominal global está presente em
80% dos neonatos com obstrução distal ao
jejuno;
Falha na passagem do mecônio é indicativo e
obstrução intestinal;




Diagnóstico:
A radiografia simples de abdome, em pé e
deitado, pode definir o diagnóstico;
A presença de duas bolhas gasosas no hemiabdome superior é indicativa de obstrução
duodenal completa; poucas bolhas, de obstrução
jejunal e, várias bolhas, obstrução ileal e de colo;
Deve-se evitar a utilização de contraste baritado;






Classificação:
Tipo I: Diafragma (Membrana intraluminar);
Tipo II: Cordão fibroso (atresia intestinal com
porções distal e proximal ligadas por um
cordão);
Tipo IIIa: Defeito no meso (atresia intestinal com
as duas porções separadas);
Tipo IIIb: “Apple piel (casca de maçã) ou
Christmas Tree (pinheiro de natal)”: é o tipo mais
grave, atresia proximal com restante do intestino
com rotação em torno da mesentérica;
Tipo IV: Atresias intestinais múltiplas;


Tratamento:
O tratamento é cirúrgico,com reconstrução
do trânsito intestinal, preferencialmente com
ressecção da porção mais dilatada e
anastomose término-terminal;



Embriologia:
Sexta semana – intestino cresce mais rápido
que a cavidade abdominal – hérnia fisiológica
dentro do cordão umbilical;
O intestino roda 270º durante o retorno para
a cavidade abdominal na décima semana;

Quadro Clínico:

Sintomas de obstrução intestinal;

Podem ser precoces ou tardios;

50% apresentam
neonatal;

sintomas
no
período
No caso de volvo os sintomas aparecem
subitamente e com rápida deterioração do
quadro clínico;




Diagnóstico:
O diagnóstico deve ser feito com auxílio de
exames radiológicos;
Poderá ser pedido trânsito intestinal e/ou
clister opaco;
Poderá ser observado mau posicionamento
do duodeno, do cólon ou imagem de espiral
no caso dos volvos;



Tratamento Cirúrgico:
A cirurgia vai depender do tipo de malrotação
e do aspecto das alças intestinais;
No caso de brida de Ladd, só a secção da
brida é necessária, outros casos podem
requerer anastomoses ou confecção de
ostomias;


Definição:
Abertura anal localizada fora do complexo
esfincteriano ou oclusão anal no períneo;

Classificação:

A) Anomalia anorretal no sexo feminino:



A mais comum é a fístula vestibular.
A segunda e mais simples é a fístula perineal;
A terceira e mais complexa é a cloaca. É uma
malformação na qual o reto, a vagina e o
trato urinário unem-se e terminal num único
canal comum;

Classificação:

B) Anomalia anorretal no sexo masculino:



O defeito mais comum é a fístula retouretral;
O segundo é a fístula reto-perineal;
As fístulas retovesicais representam apenas
10% das anomalias;



Diagnóstico clínico:
É facilmente realizado pelo exame físico
adequado;
Fístulas perineais podem ser muito pequenas
e a visualização da saída de mecônio só deve
ser esperada após 24h de vida;



Diagnóstico radiológico:
Solicitar radiografia após 24h (decúbito
ventral com raios horizontais) para tentar
verificar a altura do côto retal;
Solicitar radiografias de coluna lombro-sacra;

Tratamento:

O tratamento é cirúrgico.

Na
maioria
dos
casos
é
realizada
primeiramente uma colostomia em dupla
boca (após o nascimento). Depois de 3 a 6
meses é feita um nova abordagem para
fechamento da colostomia;







Etiologia:
A maioria dos pacientes com íleo meconial
apresenta fibrose cística;
Quadro Clínico:
Distensão abdominal;
Vômitos biliosos;
Ausência ou retardo na evacuação;
Abdome tenso e eritema indicam presença de
complicações

Diagnóstico Radiológico:

Distensão de alças intestinais;

Nível líquido só no estômago;


Imagem de mecônio misturado com ar,
simulando “vidro moído” – sinal de Neuhauser;
O clister opaco – revela um microcolon;



Tratamento:
Nos casos não complicados o tratamento
pode ser feito apenas com a irrigação do
cólon;
Nos casos complicados pode ser necessário
cirurgia
com
irrigação,
ressecção,
anastomoses ou derivações;



Etiologia:
Defeito
na
inervação
entérica
distal,
caracterizada pela ausência de células
ganglionares nas camadas submucosa e
muscular e aumento das fibras neurais
colinérgicas;
Mais freqüentemente o retossigmóide está
envolvido;




Diagnóstico clínico:
Retardo de eliminação de mecônio por mais
de 48 horas após o nascimento;
Obstrução intestinal distal;
O toque retal, feito com a introdução de uma
sonda número 10 ou 12, revela saída
explosiva de gases e fezes;



Diagnóstico radiológico:
A radiografia simples de abdome evidencia
distensão de alças com ausência de ar nos
segmentos distais, na maioria dos casos.
O enema baritado, obrigatoriamente realizado
sem preparo de colo, e com as radiografias
tardias de 24, 48, 72 e até 96 horas,
classicamente revela imagem de “cone de
transição”, geralmente ao nível do retossigmóide,
que separa o segmento espástico de intestino
agangliônico da zona dilatada a montante;



Tratamento cirúrgico:
A cirurgia, para remoção do segmento intestinal
agangliônico, é necessária.
Na maioria dos neonatos, realiza-se colostomia
no segmento normal para descompressão,
seguida da cirurgia definitiva em três a nove
meses. Mais recentemente, tem sido realizado
abaixamento do colon via endoanal como
procedimento primário no período neonatal.



Patologia benigna;
Causa frequente de obstrução funcional distal no
recém- nascido;
É forma transitória de obstrução retal causada
por mecônio espesso;

Incide em 1 a cada 500-1000 neonatos;

Etiologia desconhecida;


Em alguns a estimulação retal digital ou
enema podem estimular a saída do mecônio;
Estes neonatos devem ser acompanhados
periodicamente;



Entidade
pouco
patogênese;
conhecida
na
sua
Considerada diagnóstico diferencial das
causas de obstrução intestinal funcional;
Ocorre habitualmente em filhos de mães
diabéticas;




Apresenta os sinais característicos de obstrução
intestinal distal;
O enema opaco mostra zona de transição ao
nível do ângulo esplênico ou colo esquerdo
proximal, compatível com a doença de
Hirschsprung;
Deve-se proceder a biópsia retal de sucção para
confirmação diagnóstica;
Nas complicações como perfuração de colo, fazse necessário a realização de colostomia;
Referências
Projeto Diretrizes: Obstrução intestinal
Neonatal: Diagnóstico e tratamento.
Associação Brasileira de Pediatria, 2005;
2. Siqueira WM et al.[PDF]DOENÇA DE
HIRSCHSPRUNG : RELATO DE CASO¹
3. Moura JMM. Obstrução intestinal. In.
Margotto PR. Assistência ao recémnascido de risco, ESCS, Brasília, 3ª
Edição, 2013, pgs. 560-563
Obstruções intestinais
Autor(es): Jaisa Maria Magalhães
de Moura
Obstruções de jejuno e íleo



2.1 - Diagnóstico pré-natal:
Alças intestinais dilatadas (múltiplas bolhas)
Poliidrâmnio
2.2) - Anomalias associadas:
Ao contrário das obstruções duodenais, as obstruções de
delgado têm pouca incidência de malformações associadas (<
10% dos casos).
2.3 – Diagnóstico pós-natal:
Vômitos biliosos ou fecalóides
Distensão abdominal tanto maior quanto mais baixa for a
obstrução.
Ausência de gás no reto
Retardo ou não eliminação de mecônio


Diagnóstico radiológico:
Alças intestinais dilatadas, ausência de gás no reto.
Quanto mais distal for a obstrução maior a distensão das alças
intestinais
2.3 – Classificação das atresias de jejuno e íleo
Tipo I - diafragma (membrana intra-luminar)
Tipo II - cordão fibroso (atresia intestinal com porções distal e
proximal ligadas por um cordão)
Tipo IIIa - defeito no meso (atresia intestinal com as duas porções
separadas)
(Tipo IIIb - “Apple piel (casca de maçã) ou Christmas Tree (pinheiro
de natal)”: é o tipo de atresia intestinal mais grave, atresia proximal
com restante do intestino com rotação em torno da mesentérica).
Tipo IV - atresias intestinais múltiplas


2.4 – Tratamento cirúrgico:
Antibioticoprofilaxia
Sempre que possível - anastomose primária termino terminal
( com ou sem remodelagem da alça proximal dilatada)
Quando não é possível fazer a anastomose – jejunostomia ou
ileostomia
2.5 – Conduta pós-operatório:
Retardo no esvaziamento gástrico é esperado, principalmente
nos casos em que existe a dilatação do estômago e duodeno,
considerar também a desproporção entre as alças
anastomosadas.
Dieta zero por 5 a 10 dias
Cabeceira elevada
Pró-cinéticos
Estímulo retal (quando necessário)
Atresia do trato gastrointestinal: avaliação
por métodos de imagem
Autor(es): Sizenildo da Silva Figueirêdo, Luiza
Helena Vilela Ribeiro, Bruno Barcelos da Nóbrega et
al. Apresentação: Ellen de Souza Siqueira

Métodos de imagem
◦ Usar método correto
◦ Radiografia (RX) é o mais valioso para determinar se
há obstrução e frequentemente possibilita
diagnóstico
Abdome agudo
Manejo da obstrução intestinal
Autor(es): Maurícia Cammarota
ATRESIAS INTESTINAIS
Tratamento:
Indicação cirúrgica imediata após estabilização
clínica
Ideal: anastomose primária