Ventre agudo: etiologia e clínica
Apendicite Aguda
Fisiopatologia.
a) Obstrução luminal: por hiperplasia linfóide ou fecalito (ou
outro corpo estranho)
Idade jovem, maior massa linfóide. (origem virusal)
b) Proliferação bacteriana e retenção da secreção mucosa.
Apendicite catarral.
c) Edema parietal e isquémia com translocação bacteriana.
Apendicite supurada / gangrenosa.
d) Perfuração do apêndice e peritonite localizada. Plastron.
Abcesso apendicular
e) Peritonite generalizada.
Após perfuração apendicular pode haver redução temporária
da dor.
Apendicite catarral
Apendicite supurada
gangrenosa
Bacteriologia
Flora polimicrobiana semelhante à do cólon:
- aeróbios gram negativos (E. Coli, Pseudomonas
aeroginosa, enterococos,...) e
- anaeróbios ( Bacteróides fragilis,
Peptoestreptococos, Lactobacilus ...).
Sintomas.
Dor ligeira abdominal difusa,
anorexia e náusea.
Dor mais marcada no epigastro e reg. umbilical, que
gradualmente migra para a fossa ilíaca direita (f.i.d.).
Dor permanente.
Vómitos esporádicos.
Exame físico.
Temperatura subfebril ou 38-39º, associando
taquicardia (peritonite). Congestão da face.
Inspecção – sem alterações se infecção confinada ao
apêndice. Dificuldade em caminhar.
Palpação – dor e defesa na palpação da f.i.d..
Massa na f.i.d. (plastron apendicular, abcesso)
Sinal de Blumberg positivo se peritonite localizada.
Se dúvidas, teste da percussão.
Sinal de Rovsing – (não específico)
Sinal do psoas.
Sinal do obturador.
Toque rectal, útil se apêndice pélvico e palpação de
plastron doloroso.
Exame ginecológico, exclusão de d. inflam pelvigenital.
Adenopatias cervicais, amigdalite: linfadenite
mesentérica.
Auscultação – ruídos peristálticos diminuídos.
Apendicite aguda na gravidez. Deslocamento do cego
e do apêndice.
Localização do
apêndice na grávida
Apendicite aguda no velho. Mais rápida
tendência para perfuração apendicular.
Peritonite e quadro sub-oclusivo.
Dúvidas no diagnóstico (neoplasia cólon e
diverticulite) e manifestações atípicas.
Apendicite aguda na criança.
Clínica atípica, frequentemente com diarreia.
Febre mais elevada.
Perfuração apendicular mais frequente.
Diagnóstico diferencial
Na infância – intussuscepção, diverticulite de Meckel,
gastroenterite.
Na criança – gastroenterite, dor funcional, obstipação, adenite
mesentérica. Dor abdominal inespecífica.
No adolescente e adulto jovem – doença de Crohn, colite
ulcerosa, epididimite, cólica renal, adenite mesentérica. Dor
abdominal inespecífica.
Na adolescente e adulta jovem – doenças ginecológicas (doença
inflamatória pelvigenital, ruptura de quisto ovárico, gravidez
ectópica, dor intermenstrual), infecção urinária, cólica renal,
adenite mesentérica. Dor abdominal inespecífica.
No velho – neoplasias digestivas e ginecológicas, diverticulite,
perfuração de úlcera péptica.
diverticulite de Meckel
Plastron (abcesso) apendicular.
Massa f.i.d. limites difusos, dolorosa, associação de
sinais inflamatórios sistémicos.
Avaliação da evolução (tamanho).
Abcesso pélvico –
sépsis oculta;
toque rectal – massa dolorosa.
Diagnóstico diferencial
Adenite mesentérica.
Mais frequente desde a infância à idade jóvem.
Antecedente de infecção respiratória e adenite cervical.
Dor peri-umbilical de tipo cólica (na apendicite é constante)
sem migração.
Vómito simultâneo com a cólica.
Temperatura 37-38ºC.
Sem defesa ou Blumberg.
Localização da dor na palpação modifica-se com a posição do
paciente (adenopatias mesentéricas dolorosas).
Toque rectal normal.
Dúvidas – algumas horas para avaliar a evolução clínica.
Gravidez ectópica: atraso menstrual, perdas sang. irregulares,
sensação de desmaio, dor hipogástrica que irradia para o recto;
taquicardia com temperatura normal e hipotensão; dor no
ombro. Dor na palpação hipogastro e Blumberg +.
Toque vaginal: colo mole, dor na mobilização, sangue escuro
vaginal.
Doença inflamatória pelvi-genital (salpingite aguda): dor
hipogástrica e fossas ilíacas, febre elevada, dor na palpação
das fossas ilíacas em posição baixa (anexos), frequentemente
bilateral; corrimento vaginal e dor na mobilização do colo;
palpação bimanual de massa inflamatória tubo-ovárica.
Ruptura de quisto luteínico ovárico ( dor intermenstrual,
mittlesmertz):
dificuldade diagnóstico diferencial, evolução, ecografia.
Gravidez ectópica
Salpingite aguda
(doença inflamat pelvica)
Exames complementares
Hemograma com fórmula.
Leucocitose se > 11000/mm3;
Neutrofilia se > 70% neutrof.
Neutróf. em banda > 10%
PCR (prot C react), <3mg/L / VS (veloc sedim).<17h, <25m(mm/h)
Sumária de urina. / teste de gravidez
Ecografia abdominal.
TAC abdominal.
Laparoscopia.
Apendicectomia
McBurney
Rockey-Davis