Rastreio de Aneurisma Aórtico Abdominal
Vieira, João
2º Ano do Internato Médico de Medicina Geral e Familiar
USF Saúde em Família – CS Maia – Águas Santas
Marques, Maria Manuel
2º Ano do Internato Médico de Medicina Geral e Familiar
US Brás Oleiro – CS Rio Tinto e S.Pedro da Cova
Vilamoura, 18-21 de Março de 2009
Introdução
Aneurisma Aórtico Abdominal (AAA):
- Definição
- Ø aorta abdominal 1,5x Ø normal ao nível das artérias renais.
- Ø normal = 2,0cm; Ø > 3,0cm é considerado aneurismal.
- Velocidade de crescimento = 0,25 a 0,35cm/ano entre os 65 e 79 anos. (> ♂ Fumadores)
- Maior complicação – ruptura (EMERGÊNCIA CIRÚRGICA – alta mortalidade).
- Doença Silenciosa (até ao evento catastrófico ̴ HTA)
- Epidemiologia
- 5 a 10% dos homens com idades entre os 65 e os 79 anos, a maioria < 3,5cm
- Clinicamente importantes >4cm estão presentes em 1% dos homens entre 55-64 anos.
- Esta prevalencia aumenta 2 a 4% por a cada decada depois dos 64 anos.
- Tabaco está associado com 75% dos aneurismas > 4cm.
- 4-6 ♂ : 1 ♀
Introdução
- Não há programas de rastreio e prevenção de AAA.
- Embora assintomático, 1 em cada 3 irá entrar em ruptura se não for tratado.
- A detecção atempada pode reduzir a mortalidade associada com o AAA.
-
Revisão da Evidência Científica
Determinar os efeitos do rastreio de AAA na mortalidade,
tratamento subsequente e qualidade de vida
Metodologia
•
Pesquisa sistemática de artigos publicados nas bases de dados:
MedLine/Pubmed, Cochrane Library, National Guideline Clearinghouse e
UpToDate.
•
Artigos publicados entre 2000 e 2008.
•
Lingua Inglesa e Portuguesa
•
Palavras Chave: “abdominal aortic aneurysm” e “screening”
Metodologia
•
Criterios de Inclusão:
– Tipo de Estudo:
Artigos de Revisão, Estudos Randomizados Controlados, Normas de
Orientação Clínica, Revisões Sistemáticas.
– Comparação:
Rastreio vs Não Rastreio; Tipos de Outcome; Vários Grupos de Risco
(Fumadores, Ex-Fumadores, Não Fumadores)
– Relevância para o estudo
Resultados
•
Obtiveram-se 22 artigos pela pesquisa efectuada.
Foram excluídos 14 artigos:
- Não relevantes
- Informação repetida
- Indisponibilidade do artigo na integra
Foram incluídos 8 artigos:
- 4 estudos aleatorizados controlados
- 1 revisão sistemática
- 1 revisão baseada na evidência
- 2 normas de orientação clínica
Resultados
Taxonomia SORT (Strenght of Recommendation Taxonomy)
Força de recomendação
Definição
Nível A
Baseada em evidência
consistente e de boa qualidade
(Ensaios clínicos controlados e
aleatorizados, meta-análises)
Nível B
Baseada em evidência
inconsistente ou qualidade
limitada
(outros tipos de evidência)
Nível C
Baseada em consenso, prática
habitual, opinião, séries de
casos
Síntese de Resultados
Estudos aleatorizados e controlados
The Multicentre Aneurysm
Screening Study (MASS)
2002
Desenho
Conclusões
67800 homens entre os
65 e os 74 anos
Diminuição da mortalidade no grupo rastreado
Relação custo-eficiência favorável
Follow-up de 4 anos
Hospital costs and benefits
of screening for abdominal
aortic aneurysms. Results
from a randomised
population screening trial
2002
12658 homens entre os
65 e os 73 anos
Population based
randomised controlled trial
on impact of screening on
mortality from abdominal
aortic aneurysm
2004
41000 homens entre os
65 e os 83 anos
Screening for abdominal
aortic aneurysms: single
centre randomised
controlled trial
2005
12639 homens com
mais de 65 anos
Diminuição da mortalidade no grupo rastreado
Relação custo-eficiência favorável
Follow-up de 5 anos
Nesta faixa etária não há diminuição da mortalidade no grupo
rastreado
Relação custo-eficiência desfavorável
Follow-up de 5 anos
Follow-up 52 meses
Diminuição da mortalidade no grupo rastreado
Revisão Sistemática
Screening for
abdominal aortic
aneurysm: a
Cochrane Systematic
Review
Metodologia
Conclusões
Revisão sistemática de
estudos randomizados,
apenas um estudo íncluia
mulheres
•Diminuição significativa da mortalidade
dos 65-79 anos com rastreio ecográfico.
•Dados insuficientes para
recomendações nas mulheres.
•Custo-eficiência favorável mas requer
mais estudos.
2007
Revisão baseada na evidência
Is population
screening for
abdominal aortic
aneurysm costeffective?
Revisão de 16 estudos de
custo-eficiência
•A maioria considera custos
consequentes a curto prazo e tem uma
visão “optimista”, incluindo poucas
análises de sensibilidade.
2008
BMC Cardiovascular
Disorders
•Recomendam-se mais estudos de
custo-eficiência.
Normas de Orientação Clínica
População
Recomendação
Homens,
65-75 anos,
fumadores /
ex-fumadores
• Rastreio de AAA com Ecografia (1x)
• Evidência
B
• Não há recomendação (nem a favor, nem
contra) em relação ao rastreio de AAA em
homens (65-75 anos) que nunca fumaram.
• Evidência
C
USPSTF
2005
Mulheres
• Rastreio de AAA de rotina não é
recomendado.
• Evidência
B
CSVS
2007
Homens,
65-75 anos,
candidatos a
cirurgia
• Rastreio por Ecografia de AAA em toda
a população.
•Evidência
•B
USPSTF
2005
Evidência
Resultados
EAC
• A maioria dos estudos revela uma diminuição da mortalidade no grupo rastreado e
apresenta uma relação custo-benefício favorável. Apenas 1 estudo apresenta
resultados opostos
REVISÃO SISTEMÁTICA
•Custo-eficiência favorável mas requer mais estudos
REVISÃO BASEADA NA EVIDÊNCIA
• Recomendam-se mais estudos de custo-eficiência
Resultados
NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICA
1 – A correcção cirúrgica do AAA de 5,5cm reduz a mortalidade específica nos
homens 65-75 anos fumadores/ex-fumadores.
2 – Ratio benefício-prejuízo incerto em homens 65-75 anos que nunca fumaram.
3 – Contra-indicação em mulheres.
Conclusões
•Escassez de estudos sobre o tema abordado e inexistência de estudos
portugueses
•O rastreio de AAA em doentes com mais de 65 anos com uma ecografia
abdominal é fiável, eficaz (alta sensibilidade e especificidade), com relação custooportunidade favorável, proporcionando melhoria da sobrevida global.
•Recomenda-se o rastreio ecográfico a homens entre os 65-75 anos fumadores
ou ex-fumadores, e a homens com mais de 60 anos que tenham história familiar
directa de AAA.
•Não há indicação a favor nem contra em realizar rastreios a homens entre os 6575 anos que nunca fumaram sendo contra-indicado realizar rastreio a mulheres.
Discussão
• Rastreio sistemático – aumentará a incidência de AAA
pequenos com baixa probabilidade de ruptura
•Ecografia abdominal – método sem riscos associados
•Stress psicológico – diminuição da qualidade de vida,
aumento de scores de ansiedade
?
•Complicações do tratamento – a cirurgia electiva (taxa de
mortalidade 4,2%) pode evitar uma ruptura aneurismática mas
acarreta riscos, especialmente na população idosa na qual a
probabilidade de ocorrer uma ruptura antes da morte por outras
causas é baixa
Bibliografia
[1] K.W. Johnston, R.B. Rutherford, M.D. Tilson, D.M. Shah, L. Hollier, and J.C. Stanley. Suggested standards for reporting on arterial
aneurysms. Subcommittee on Reporting Standards for Arterial Aneurysms, Ad Hoc Committee on Reporting Standards, Society for Vascular
Surgery and North American Chapter, International Society for Cardiovascular Surgery Journal of Vascular Surgery 2005. 13: (3) 452-458
(PubMed).
[2] Janet T. Powell, Anthony R. Brady. Detection, Management, and Prospects for the Medical Treatment of Small Abdominal Aortic
Aneurysms. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2004;24;241-245; originally published online Nov 6, 2003.
[3] Lars Ehlers, Jan Sorensen, Lotte Groth Jensen, Merete Bech, Mette Kjolby. Is population screening for abdominal aortic aneurysm costeffective? BMC Cardiovascular Disorders 2008, 8:32 doi:10.1186/1471-2261-8-32.
[4] Craig Fleming, MD; Evelyn P. Whitlock, MD, MPH; Tracy L. Beil, MS; and Frank A. Lederle, MD. Screening for Abdominal Aortic
Aneurysm: A Best-Evidence Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2005;142:203-211.
[5] Hirsch, AT, Haskal, ZJ, Hertzer, NR, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial
disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular
Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology,
Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the
Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary
Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular
Disease Foundation. Circulation 2006; 113:e463.
[6] Mastracci, TM, Cina, CS. Screening for abdominal aortic aneurysm in Canada: review and position statement of the Canadian Society for
Vascular Surgery. J Vasc Surg 2007; 45:1268.
[7] Dimick, JB, Cowan, JA Jr, Stanley, JC, et al. Surgeon specialty and provider volumes are related to outcome of intact abdominal aortic
aneurysm repair in the United States. J Vasc Surg 2003; 38:739.
[8] Huber, TS, Wang, JG, Derrow, AE, et al. Experience in the United States with intact abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg
2001;33:304.
[9] Lindholt, JS, Vammen, S, Fasting, H, Henneberg, EW. Psychological consequences of screening for abdominal aortic aneurysm and
conservative treatment of small abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 20:79.
[10] Wanhainen, A, Lundkvist, J, Bergqvist, D, Bjorck, M. Cost-effectiveness of different screening strategies for abdominal aortic aneurysm.
J Vasc Surg 2005; 41:741.
[11] Kim, LG, P Scott, RA, Ashton, HA, Thompson, SG. A sustained mortality benefit from screening for abdominal aortic aneurysm. Ann
Intern Med 2007; 146:699.
[12] Cosford, PA, Leng, GC. Screening for abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database Syst Rev 2007; :CD002945.
Rastreio de Aneurisma Aórtico Abdominal
Vieira, João
2º Ano do Internato Médico de Medicina Geral e Familiar
USF Saúde em Família – CS Maia – Águas Santas
Marques, Maria Manuel
2º Ano do Internato Médico de Medicina Geral e Familiar
US Brás Oleiro – CS Rio Tinto e S.Pedro da Cova
Vilamoura, 18-21 de Março de 2009