Early Death, Morbidity, and Need
of Treatment Among Extremely
Premature Infants
(Morbimortalidade e necessidade de
tratamento entre os recém-nascidos prétermos extremos)
Trond Markestad, Per Ivar Kaaresen, Arild Roonestad and on behalf of the Norwegian
Extreme Prematurity Study Group
Pediatrics 2005;115;1289-1298
Apresentação: Márcia Pimentel de Castro/Paulo R. Margotto
Brasília, 11 de junho de 2010
Introdução
• oferecer ou não suporte de vida a prematuros extremos e no limite
de viabilidade é um importante debate da atualidade.
• Nas últimas duas décadas, as taxas de sobrevida têm aumentado
substancialmente, porém as taxas de morbidade em longo prazo
continuam altas.
• American Academy of Pediatrics: sugere que a escolha seja feita
respeitando a decisão dos pais, sempre baseada nos limites das
possibilidades médicas, mas as definições desses limites são
vagas, exceto no caso de não iniciar reanimação, que é
considerada apropriada p/ recém-nascido (RN) < 23 semanas e/ou
Peso ao nascer < 400g.
• Holanda: desfecho desfavorável ou ruim em longo prazo para <
25 semanas.
• Limite para iniciar reanimação: 23 – 25 semanas de idade
gestacional (IG) completas; fora desses limites uma avaliação caso
a caso está indicada.
• Noruega: inapropriado oferecer suporte de vida para RN c/ IG <
25 – 26 semanas.
• Diferenças entre os diversos estudos da
literatura: bias de seleção (estudos populacionais x
estudos limitados a centros de tratamento); diferenças
na organização dos serviços de saúde (centralizado ou
descentralizado) ou atitudes dos profissionais frente à
reanimação ou continuidade do tratamento, a despeito
da severa morbidade esperada.
OBJETIVO DO ESTUDO
•
•
•
•
•
Avaliar o efeito da idade gestacional em:
taxas de sobrevivência,
causas da morte,
necessidade de tratamento
morbidade na ocasião da alta
Recém-nascidos pré-termos extremos
(22-27 semanas ou 500 a 999g)
Desenho do estudo
• Estudo observacional prospectivo de
todos os RN com IG de 22 a 27 semanas
completas ou com peso de nascimento
entre 500 a 999g, que nasceram na
Noruega entre 1999 e 2000.
Método
• Todos os nascidos vivos com IG entre 22+0 e 27+6
semanas ou peso ao nascer (PN) > 500 e < 999g,
nascidos na Noruega entre 1/1/1999 e 31/12/2000 (2
anos) foram incluídos.
• Todos os centros de Obstetrícia e Perinatologia da
Noruega participaram do estudo coordenado pelo
Medical Birth Registry of Norway (MBRN).
• IG foi considerada aquela definida por ultrassonografia
(17-18 sem); não foi disponível, a data da última
menstruação (DUM) foi considerada, se compatível, com
achados clínicos.
Método
• Índice de avaliação precoce da severidade foi usado
(ISS = Illness Severity Score):
3 componentes do CRIB (Clinic Risk Index for Babies): <
e > fração de O2 requerida e pior valor de déficit de base
nas primeiras 12 h de vida.
• Hemorragia periventricular (HPV) foi graduada conforme
descrito por Papille et al e retinopatia da prematuridade
(ROP) como descrita pelo Comitê para Classificação da
Retinopatia da prematuridade.
• USG cerebral foi realizada em todos os que
sobreviveram >= 1 semana e repetida pelo menos 1 vez
para >= 3 semanas, para a maioria dos RN
Método
•
•
•
•
•
•
Déficit neurosensorial foi definido como:
HPV > grau II
Leucomalácia periventricular (LPV) bilateral ou >
2 cistos de leucomalácia em um lado.
Dilatação ventricular exigindo derivação
ventrículo-peritoneal
ROP > estágio III ou tratada com crioterapia;
Surdez ou
Sinais clínicos de dano cerebral no exame
clínico da alta.
Método
• SAS e SPSS foram usados para análises.
• Taxas são apresentadas com 95% de intervalo
de confiância (IC).
• Variáveis contínuas foram descritas como
medianas com variações interquartis e foram
comparadas com Mann-Whitney Test.
• Taxas foram comparadas com teste do X2
ou análise de regressão logística quando
apropriado, e foram apresentadas como Odds
Ratios (OR) e IC = 95%.
Método
•
1.
2.
3.
Maiores desfechos estudados foram:
Natimortos ou não ressuscitados
Óbito pós-natal antes da alta para casa
Maiores morbidades entre os sobreviventes,descritas
como:
-déficits neurosensoriais;
- ileostomia à alta;
- necessidade de O2 ou ventilação assistida com 36 e
40 semanas de IGpc;
- índices de extensão de trato., i.e, duração de VM,
tempo de ventilação assistida ou CPAP nasal,
suplementação de O2, e tempo de permanência
hospitalar.
4. As variáveis independentes foram: IG e Peso de
nascimento.
Resultados
. 636 nascimentos
. Natimortos ou morreram na sala de parto = 174
(27%)
. Morreram na UTIN = 86 (14%)
. Alta hospitalar = 376 (59%)
Resultados
USO DE ESTERÓIDE PRÉ-NATAL
147 (85%) dos natimortos ou não reanimados
435 (94%) dos RN admitidos em UTIN. Destes,
69% das mães receberam a 1ª dose > 24h antes do parto!
CESARIANA
RN admitidos em UTIN - proporção de cesárea
23 sem
0%
24 sem
21%
25 sem
38%
26 sem
64%
27 sem
75%
PARTO NORMAL: risco aumentado de complicações (OR:2,0; 95%
IC: 1,2 – 3,4).
SURFACTANTE
Surfactante na Sala de Parto: 54% de todos os RN e 69% entre os
> 26 sem.
Resultados
A taxa de sobrevivência aumentou de 16% com 23 semanas para
82% com 27 semanas
Resultados
A taxa de sobrevivência aumentou de 10% cons RN<500g para
78% nos RN entre 750-999g
Resultados
Efeitos de possíveis riscos da
gestação,nascimento,características dos RN nas taxas de
mortalidade
Rotura prematura de membranas, parto normal e maior escore de gravidade
foram associados com maior risco de morte;várias complicações da gravidez foram
Associadas com redução do risco de morte
Resultados
Mortalidade Neonatal de acordo com a
idade gestacional após ajuste
O risco de morte aumenta nas menores idades gestacionais, cim leve aumento
Após ajuste
Resultados
Riscos de complicações (lesão
neurológica,DBP e alta com
ileostomia) de acordo com a idade
gestacional
DBP:displasia broncopulmonar
Resultados
• Entre os que sobreviveram: 23 semanas – 27 semanas
• Dias em Ventilação mecânica:
• Necessidade de O2 c/ 36 sem
de IGpc*
. Necessidade de O2 c/ 40 sem
. ROP c/ necessidade de trato.
. HPV > grau II
. LPV
37 dias
3 dias
67%
11%
33%
23%
6%
0%(>25sem)
6% dos sobreviventes
5% s/ associação significativa
com IG
*IGpc: idade gestacional pós-concepção
Resultados
• Proporção de sobreviventes sem severa morbidade
neurosensorial ou pulmonar
• Com 23 semanas = 44%
• Com 27 semanas = 86%
• Á exceção da ROP, a taxa de morbidade não esteve
associada com IG.
Discussão
• Nesta coorte nacional de prematuros extremos, nenhum
com IG < 23 sem completas sobreviveu.
• Entre os que sobreviveram, o risco de complicações
severas ou doença grave decresceu com o aumento da
IG.
• Além da crioterapia para ROP, esta associação foi
moderada e o risco não aumentou significativamente
para os < 23 semanas.
•
A razão para este “bom” prognóstico não esperado para
RN com 23 semanas pode ser atribuída à suspensão,
descontinuidade ou suporte de vida menor para estes
PT extremos no limite de viabilidade, caso alguma
complicação ocorresse.
Pesquisas e desfechos a longo prazo
• Sobrevivência sem complicações maiores neurosensoriais:
desfecho favorável com 23 – 24 sem de IG. No entanto, houve
necessidade de tratamento prolongado em uma grande proporção
destes pacientes (longa duração de ventilação mecânica,
necessidade de O2 ou ventilação assistida com 36 ou 40 sem).
• Estudos reportam incidência de 32% de déficits sensoriais ou
neurocomportamentais com 1 ano de idade, se o RN precisar de O2
com 36 sem de idade gestacional pós-concepção (IGpc). No
entanto, a associação entre uso prolongado de O2 e déficits no
desenvolvimento pode ser atribuída, pelo menos parcialmente, ao
uso de corticóide pós-natal.
• Outros estudos (crianças nascidas entre1986-1988) não acharam
diferenças aos 5 -11 anos, em relação ao desenvolvimento
neurocomportamental, entre aqueles que tiveram Peso < 1000 g e
entre 1000g – 2000g. Nível socioeconômico foi um predictor muito
mais forte para desfecho favorável que Peso ao Nascimento.
Conclusão
• Estas incertezas demandam por estudos de follow-up a
longo prazo, que permitam descrever, de forma mais
acurada, os preditores neonatais e perinatais capazes
de indicar desfechos a longo prazo.
ORIENTAÇÃO DO HRAS PARA PRÉ-TERMOS EXTREMOS
• RN pré-termo:
• Recomendação:
-< 23 seman : Não são Reanimados – Conforto
-24 -25 seman : Depende:
Resposta a Reanimação Inicial/Estabilização
Se na UTI: CPAP Nasal
- >= 26 seman : Reanimar sempre
A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir.
Dê ao RN o benefício da dúvida
www.paulomargotto.com.br
Estudo sendo realizado
Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS/FEPECS
Mestrado Interinstitucional (MINTER) na área de
Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia.
Linha de Pesquisa: Epidemiologia Clínica em Obstetrícia /
Marcadores da hipertensão arterial na gestação humana
e em modelos experimentais
Aluna: Márcia Pimentel de Castro
Orientadora: Dra Lígia Rugolo
Co-orientador: Dr Paulo Roberto Margotto
SOBREVIDA E ALTERAÇÕES NO ULTRASSON
TRANSFONTANELAR EM RN COM IG < 32
SEMANAS, EM UM HOSPITAL DE REFERÊNCIA
NO DF
Objetivos:
 Objetivo Geral:
* Investigar a sobrevida dos recém-nascidos
muito prematuros atendidos no serviço de
Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul, com
idade gestacional variando entre 25 e 31
semanas e 6 dias, no período de um ano.
 Objetivos específicos:
* Conhecer a sobrevida dos recém nascidos
cujo parto tenha ocorrido no Hospital Regional da
Asa Sul, no período compreendido entre 1º de
Novembro de 2009 a 31 de Outubro de 2010, com
idade gestacional variando entre 25 + 0 e 31
semanas e 6 dias.
*Analisar as características maternas,
gestacionais e condições de nascimento dos
prematuros estudados
* Estudar os fatores associados à morte
neonatal, considerando-se o diagnóstico clínico
e/ou anátomo-patológico;
* Determinar a frequência e os tipos de
alterações no ultrasom de crânio realizado no
período neonatal.
* Investigar os fatores de risco associados à
ocorrência de lesões cerebrais.
* Identificar os fatores protetores,
especificamente o papel da hipertensão materna,
no desfecho dos recém-nascidos prematuros .
* Comparar a sobrevivência encontrada no
serviço, para as diferentes faixas de idade
gestacional previamente definidas, com dados da
literatura científica atual, propondo uma análise
crítica sobre a qualidade do Serviço prestado e
melhor aproveitamento de recursos públicos
dispensados.
Metodologia:
1. Delineamento do estudo:
Estudo prospectivo de coorte, envolvendo todos os RN
nascidos vivos na Maternidade do Hospital Regional da Asa
Sul, integrante do Sistema Único de Saúde do Distrito
Federal, com idade gestacional variando entre 25 + 0 e 32
semanas, nascidos neste serviço no período compreendido
entre 1º de Novembro de 2009 e 31 de Outubro de 2010 e
acompanhados até a alta hospitalar ou óbito. O projeto foi
desenvolvido após ter sido aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Instituição, tendo sido dispensado o
consentimento materno livre e esclarecido.
2. Critérios de inclusão:
- Nascimento na Maternidade do Serviço
- Ausência de malformação múltipla ou síndrome genética ou
hidropsia fetal
- Permanência no serviço até a alta ou óbito.
* Analise estatística
A análise será feita de acordo com a proporção
de recém-nascidos vivos nascidos no Hospital,
considerando-se as faixas de idade gestacional
desenhadas para este estudo, comparando-se a
sobrevivência à alta e alterações encontradas ao
ultrassom cerebral, para os diferentes pontos de
corte de idade gestacional, conforme
determinado na metodologia do estudo. Ainda,
será feita a comparação entre os resultados
obtidos nos diferentes subgrupos definidos. Para
análise estatística e cálculo de sobrevivência, bem
como fatores de risco envolvidos na morte
neonatal e complicações neurológicas detectadas
ao ultra-som, será utilizado o software SPSS-16.
Em todas as análises o nível de significância será
de 5%.
OBRIGADO!