URONEUROLOGIA
Considerações:
-O trauma raqui medular
(TRM)
-Principal causa de
mortalidade no passado
-80% na 1ª Guerra
-40% na 2ª Guerra
-25% na Guerra da
Correia
-Percentual insignificante
na Guerra do Vietnã
???
URONEUROLOGIA
-Estabelecimento de Centros Especializados
-CATETERISMO Intermitente LIMPO
-Sistematização do cateterismo intermitente como método de
esvaziamento da bexiga na prevenção do REFLUXO
URONEUROLOGIA
BEXIGA NEUROGÊNICA HIPERREFLEXA
PRESSÃO DE MICÇÃO ELEVADA
REFLUXO VÉSICO URETERAL
URETEROCALIPIELECTASIA
HIDRONEFROSE SECUNDÁRIA
INFECÇÃO SEGUIDA DE CICATRIZ RENAL
PERDA PROGRESSIVA DA FUNÇÃO RENAL
INSUFICIÊNCIA RENAL
óbito
UroNeurologia
1- Ciclo miccional normal
2- Bexiga neurogênica (hiperatividade
hiperreflexia x disfunção esficteriana)
3- Diagnóstico
4- Tratamentos
x
Quanto tempo sobrevive um LM ??
Distribuição dos LM’s por tempo de sobrevida após a lesão
Quanto tempo sobrevive um LM ??
Distribuição dos LM’s por tempo de sobrevida após a lesão
Quanto tempo sobrevive um LM ??
Distribuição dos LM’s por tempo de sobrevida após a lesão
Quanto tempo sobrevive um LM ??
Distribuição dos LM’s por tempo de sobrevida após a lesão
Quanto tempo sobrevive um LM ??
Distribuição dos LM’s por tempo de sobrevida após a lesão
Bladder pressure
Ciclo normal da micção
Emptying phase
Storage phase
Storage phase
Bladder
filling
Detrusor
relaxes
+
Urethra
contracts
+
Pelvic floor
contracts
First
sensation
to
void
Detrusor
relaxes
+
Urethra
contraction
increases
+
Pelvic floor
contracts
Normal
desire
to
void
Detrusor
contracts
+
Urethra
relaxes
+
Pelvic floor
relaxes
MICTURITION
Bladder
filling
Detrusor
relaxes
+
Urethra
contracts
+
Pelvic floor
contracts
CENTROS
DE
CONTROLE
(PROPRIOCEPTIVOS) DA MICÇÃO
CONSCIÊNTE
NEUROFISIOLOGIA DO ATO MICCIONAL
•CÓRTEX CEREBRAL (Área da propriocepção ou
proprioceptiva) – Lobo frontal do córtex cerebral
localizado na parte mesencefálica.
• CENTRO
cerebral)
DA
MICÇÃO
(Região
do
bulbo
•INIBIÇÃO DO MÚSCULO DETRUSSOR (durante a
fase de enchimento vesical)
Conhecimento neuroanatômico
-Neurofisiologia da Micção – Circuitos de Bradley
e Reflexos de Mahoney.
Bradley e cols.(1974), identificaram quatro
tractos ou circuitos responsáveis pelo controle
neurológico das vias urinárias inferiores. São
eles:
•
•
•
•
Tracto
Tracto
Tracto
Tracto
I – circuito cérebro-tronco / cerebral
II – circuito tronco-cerebral / sacral
III – circuito esfíncter-vesical / sacral
IV – circuito cerebral / sacral.
Reflexos da Micção - Mahoney
REFLEXOS
FUNÇÃO
EFEITO
I. Reflexos que se originam com o aumento da tensão mural do detrusor
A1
favorecem a retenção e a
continência
inibe a contração do detrusor
B2
inicia a micção
facilita a contração do detrusor
C1
mantém a micção
relaxa a musculatura lisa do trígono
e uretra proximal
A2
C2
estimula o esfíncter interno
relaxa o esfíncter estriado externo
II. Reflexos que se originam com o aumento da tensão mural do trígono e/ou presença de urina na uretra proximal
A4
favorece continência e retenção
estimula a contração do esfíncter
externo
III. Reflexos que se originam com a presença de urina na uretra proximal
C3
mantém a micção
estimula a contração do detrusor
C4
C5
inibe o esfíncter externo
IV. Reflexos que se originam com o aumento da tensão perineal ou dos músculos - do assoalho pélvico
A3
favorece a continência
inibe a contração do detrusor
D1
finaliza a micção
inibe a contração do detrusor
V. Reflexo que se origina com a diminuição da tensão perineal e dos músculos do assoalho pélvico
B1
inicia a micção
estimula a contração do detrusor
URONEUROLOGIA
NERVOS
PERIFÉRICOS
ENVOLVIDOS
DIRETAMENTE
NO CONTROLE MICCIONAL
Parassimpáticos: S2 / S4
Simpáticos
T10 / L2
tóraco
lombares:
Somáticos sacrais: S2
/
S4
Neurotransmissores conhecidos e envolvidos no
controle do trato urinário baixo
• Acetylcholine (ACh)
• Norepinephrine (NE)
• Serotonin (5-HT)
• Glutamate
• GABA
• Dopamine (DA)
deGroat WC. Basic neurophysiology and neuropharmacology. In: Abrams P, et al, eds.
Incontinence; 1999:105-154.
Inervação do trato urinário baixo
Pelvic Nerve
(Parasympathetic)
ACh
+M3
-3
Hypogastric Nerve
(Sympathetic)
NE
Pudendal Nerve
(Somatic)
ACh
+1
+N
deGroat WC. Basic neurophysiology and neuropharmacology. In: Abrams P,
et al, eds. Incontinence; 1999:105-154.
Colinérgico
Adrenérgico
A Conecção NeuroUrológica
Periaquaductal
Gray
Storage Reflex
Micturition Reflex
Inhibition
Pontine
Micturition
Center
Hypogastric Nerve
SYM
Pelvic Nerve
-ß3
+1
Rhabdosphincter
+M2,3
+N
Pudendal
Nerve
ON
Spinal
Relay +
Neuron
PAR
-
Adapted from: deGroat WC. Basic neurophysiology and neuropharmacology. In: Abrams P,
et al, eds. Incontinence; 1999:105-154.
Sinergismo DE
Discinergismo DE
Exame Retal
• Massa
• Tônus e etividade esfincteriana
• Contração Voluntária
• Sensação perineal
• Impactação fecal
• Sphincter intacto
Exame neurológico sacral
• Sensação perineal
• Reflexo
– Bulbocavernoso (S2-S3)
– Anal (S2-S5)
• Movimento dos pés
• Contração voluntária do esfincter anal
• Baixa força muscular dos MMII
Urinálise
• Bacteriúria
• Hematúria
• Piúria
• Glicosúria
• Proteinúria
Outros exames (1ª linha)
• Urina residual
• Ultrason
• Cistoscopia
Outros exames (2ª linha)
- Uretrocistografia
- Cistografia isotópica
-Cintilografia renal DTPA
-Tomografia computadorizada (sem contrastes ou com creatinina normal)
(Ressonância magnética nuclear)
- Eletromiografia do esfíncter externo
- Urografia excretora (creatinina normal)
Urodinâmica
• Cistometria
– Detecta contrações detrusoras,
complacencia, urina residual, e
determina capacidade vesical.
– Precede stress test
• Cystometrograma (CMG)
– Mede pressão / volume / perda urinária
(PP)
Tratamento
1- Anticolinérgico oral
2- Anticolinérgico local
3- Toxina botulínica
4- Resineferatoxina
5- Capsaicina
6- Rizotomia
7- Eletromodulação
8- Ampliação vesical
9- Esficterotomia
10- Seguimento
Tratamento
Tratamento
CORTICAL
T10 / T11
S2 / S4
Tratamento
CORTICAL
T10 / T11
S2 / S4
Tratamento
CORTICAL
T10 / T11
S2 / S4
Tratamento
CORTICAL
T10 / T11
S2 / S4
Tratamento
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
1- Aumentar a capacidade CISTOMÉTRICA
2- Evitar ITU
3- Evitar I.U.
4- Evitar R.V.U.
5- Aumentar a sobrevida
6- Aumentar a inclusão social