Câncer do Pulmão O Estadiamento Clínico tem Importância? Mauro Zamboni, MD, FCCP Pneumologista do Grupo de Oncologia Torácica do INCA/MS Professor Adjunto da PUC-RJ Resumo . Estadiamento não invasivo do tórax . Pesquisa de Doença Metastática . Considerações especiais Porque o estadiamento correto é importante ? • O estadiamento define o tratamento – – – – – E IA e IB - cirurgia E IIA e IIB – cirurgia + Qt adjuvante E IIIA – ressecado - Qt adjuvante E IIIA - doença grosseira – Qt + Rxt E IIIB e IV – Qt ou tratamento de suporte • Estadiamento: . prediz o prognóstico . permite a comparação entre os diversos tratamentos . facilita a pesquisa Estadiamento SV 5 a. EI 50% E II 30% E IIIA 17% E IIIB 5% E IV Ø 60% das recorrências micrometástases extratorácicas Estadiamento Intratorácico Protocolo • Rx do tórax: massa pulmonar • TC do tórax e abdome superior com constraste (fígado e adrenais) Questões Básicas • É câncer ? • Qual a avaliação do T, do N e do M ? Opções para o Estadiamento Não Invansivo . Rx do tórax . TC do tórax . PET - TC História Clínica + Ex. Físico + Exs. Lab. Avaliação do T . A TC nos dá o tamanho, a localização e as características da massa. . Existe uma regra que nos ajuda a diferenciar clinicamente uma lesão benigna de uma maligna. . Existem 2 exames não invasivos capazes de auxiliar na avaliação clínica. Características do Nódulo Pulmonar Solitário Predizem Malignidade . Características Clínicas . Idade > 40 anos . Fumante . História de outra neoplasia . Características Radiológicas . Diâmetro > 2 cm . Bordas espiculadas . Localizadas nos lobos superiores Swenson, Arch Intern Med 1997;157:849 Avaliação do N . A avaliação do linfonodos mediastinais separam os pacientes portadores de câncer do pulmão em 2 grupos: dos operáveis e dos não operáveis . Questões a serem consideradas: • Qual a acurácia da TC em predizer a presença de neoplasia em pacientes com LFN normais ou aumentados ? • O mesmo se aplica ao PET-TC Estádio IIIA Estações Nodais Superior Mediastinal Nodes 1 Highest Mediastinal 2 Upper Paratracheal 3 Pre-vascular and Retrotracheal 4 Lower Paratracheal (including Azygos Nodes) Brachiocephalic (innominate) a. 2R N2=single digit,ipsilateral N3=single digit,contralateral or supraclavicular Aortic Nodes Ao 5 Subaortic (A-P window) 6 Para-aortic (ascending aorta or phrenic) 4R Azygos v. 4L 10R Inferior Mediastinal Nodes PA 7 11R 11L 8 12,13,14R N1 Nodes 10 L 9 7 Subcarinal 8 Paraesophageal (below carina) 9 Pulmonary Ligament 12,13,14L Inf. pulm. Ligt. 10 Hilar 11 Interlobar 12 Lobar 13 Segmental 14 Subsegmental Estações Nodais Superior Mediastinal Nodes Ligamentum arteriosum 3 1 Highest Mediastinal 2 Upper Paratracheal 3 Pre-vascular and Retrotracheal 4 Lower Paratracheal (including Azygos Nodes) N2=single digit,ipsilateral N3=single digit,contralateral or supraclavicular L. pulmonary a. Phrenic n. Aortic Nodes 5 Subaortic (A-P window) 6 Para-aortic (ascending aorta or phrenic) 6 Inferior Mediastinal Nodes Ao 5 PA 7 Subcarinal 8 Paraesophageal (below carina) 9 Pulmonary Ligament N1 Nodes 10 Hilar 11 Interlobar 12 Lobar 13 Segmental 14 Subsegmental ESTADIAMENTO MEDIASTINAL Silvestri, G. A. et al. Chest 2007;132:178S-201S Estadiamento TNM do Câncer do Pulmão METÁSTASES (M) M0 : M1 : Ausente Presente Nódulo(s) tumorais: . No mesmo lobo: T4 . No mesmo pulmão, outro lobo: M1 Recomendações 1. Pacientes com câncer do pulmão suspeito ou confirmado elegíveis para tratamento, devem realizar TC do tórax. (Fair, Substantial, B) Não mudou de 2003 2. Pacientes com LFN > 1 cm no menor diâmetro devem ser avaliados antes da ressecção cirúrgica do tumor primário. (Fair, Substantial, B) 2003 Pacientes c/ LFN mediastinal na TC do tórax (ie, > 1 cm no menor diâmetro) e s/ evidência de M à distância, avaliação prévia do mediastino deve ser realizada antes do tratamento definitivo do tumor primário. Grade of recommendation, 1B PET e PET-TC . É útil . SUV > 2,5 = + (?) . Pode ser + em doenças granulomatosas e inflamatórias . Somente lesões > 10 mm . Negativo no CBA e tu carcinóide . Resolução anatômica limitada – identifica a estação linfonodal mas não o lfn isolado . Estuda o corpo todo com exceção do SNC Recomendações 3. Pacientes candidatos à cirurgia, qdo. possível, devem realizar PET-TC para avaliação do mediastino. (Fair, Substantial, B) 2003 3. PET-TC para avaliação do mediastino e extratorácica deve ser realizada nos pacientes com câncer do pulmão no E IA candidatos à tratamento com intenção curativa. Grade of recommendation, 2C 2007 4. Pacientes c/ câncer do pulmão E clínico IB – IIIB qdo. candidatos à tratamento curativo devem ser submetidos ao PET-TC (se possível) para estadiamento mediastinal e à distância. Grade of recommendation, IB 2007 5. Nos pacientes c/ PET-TC do mediastino anormal , devem ter os LFN biopsiados antes da ressecção do tumor primário. (Fair, Substantial, B) 2003 and 2007 Envolvimento LFN Mediastinal Como podemos confirmar ? 1. Mediastinoscopia 2. Toracoscopia 3. EBUS/EUS c/ PAAF 4. Broncoscopia c/ TBNA 5. Todos os acima. Recomendações RM no Estadiamento do Câncer do Pulmão 6. Para pacientes com câncer do pulmão suspeito ou confirmado candidato à tratamento, a RM do tórax não deve ser realizada para o estadiamento do mediastino, mas deve ser realizada nos pacientes com Tu de Pancoast para avaliar envolvimento do plexo braquial ou invasão do corpo vertebral. (Fair, Substantial, B) 2003 = 2007 Henry K. Pancoast Investigação Não Invasiva de Doença Metastática M • Os Fatos: O Ca Pulmão dá metástases p/ o cérebro, ossos, adrenais e fígado. • A Pergunta: É possível prever, no momento do diagnóstico, se o paciente tem ou não doença metastática ? • A Hipótese: Se não existem sinais ou sintomas sugestivos de metástases então a probabilidade delas existirem é baixa e o estadiamento extra-torácico não seria útil, de rotina. Achados Clínicos Sugestivos de M à Distância . Sintomas: . Emagrecimento > 10% do peso habitual . Dor óssea focal . Cefaléia, síncope, convulsões, fraqueza de extremidades, alteração mental . Sinais: • • • • • • Linfoadenomegalia > 1cm Rouquidão, SVCS Dor óssea Hepatomegalia > 13 cm Sinais neurológicos focais, papiledema Massa de partes moles AM J Respir Crit Care Med 1995;152:225-230 Achados Laboratoriais Sugestivos de M à Distância . Laboratório: • Hematócrito < 40% - homens • Hematócrito < 35% - mulheres • F. Alc., Gama – GT, TGO AM J Respir Crit Care Med 1995;152:225-230 Recomendações 6. Pacientes c/ Ca de pulmão suspeito ou diagnosticado devem ser submetidos a avaliação clínica e laboratorial (Good, Substantial, A) 2003 7. Pacientes com avaliação clínica anormal devem ser investigados visando M extratorácicas. Por ex.: TC SNC; C.O.; TC abdome. (Good, Substantial, A) 8. Pacientes com avaliação clínica anormal devem ser avaliados visando M extratorácicas. O exame escolhido deve se direcionado ao sintoma. Por ex.: TC/RM SNC e/ou PET-TC ou CO + TC abdome. Grade of recommendation,1B (2007) Recomendações 8. Pacientes E I ou II e com avaliação clínica normal não necessitam de exames para avaliar M extratorácicas. (Good, Substantial, A) 9. Pacientes E III A e III B devem ser investigados rotineiramente qto. a presença de M extratorácica (TC SNC; CO; TC abdome). (Poor, Substantial, C) 9. Pesquisa rotineira de M extratorácicas (TC / RM SNC + PETTC ou CO + TC abdome) deve ser realizada em todos os pacientes E clínico III A e III B mesmo c/ avaliação clínica negativa. Grade of recommendation, 2C Recomendações: 10. Pacientes com exames de imagem anormais não devem ser excluídos do tratamento cirúrgico (potencialmente curativo) sem confirmação histológica a menos que a evidência clínica ou radiológica de M sejam insofismáveis. (Good, Substantial, A) NÃO MUDOU RESUMO: • A utilização de estudos não invasivos é útil no estadiamento clínico dos pacientes com câncer do pulmão. • Novas técnicas, com o PET-TC, qdo. negativas, excluem a necessidade de exames invasivos. • Todos os pacientes devem ser avaliados clinicamente. Caso esta avaliação seja negativa não existe indicação para a investigação rotineira de doença metastática. • Todos as alterações em estudos de imagem necessitam de confirmação histo ou citológica, uma vez que falso positivos existem e os pacientes não devem ser excluídos do tratamento cirúrgico devido a isto.