“Nunca houve um
método
diagnóstico que
eu não pudesse
refutar”
(Dr. Gregory
House, MD)
Semiologia
Cardiovascular
Profª Marcia Ladeira
Departamento de Clínica Médica
UERJ - HUPE
Anamnese
Dispneia
 Dor torácica
 Cianose
 Síncope/lipotímia
 Palpitações
 Edema

Fatores de risco
Fumo
 PA acima de 140 x 90 mmHg, ou uso de
antihipertensivos
 Colesterol-HDL abaixo de 40 mg%
 Diabetes mellitus
 História familiar positiva (parentes de primeiro
grau, mulheres <65 e homens < 55 anos)
 Idade (homens > 45 e mulheres > 55)

Fatores de risco
IMC > 30
 Sedentarismo
 Dieta aterogênica
 Síndrome metabólica

Síndrome metabólica
Obesidade abdominal (mulheres > 88 e homens
>102 cm)
 Triglicerídios > 150 mg%
 HDL-colesterol > 40 mg% em homens e 50 mg%
em mulheres
 PA > 130 x 85 mmHg
 Glicemia de jejum > 110 mg%

Classificação funcional NYHA
Classe I: sem limitação da atividade física, sem
sintomas com esforço habitual
 Classe II: leve limitação da atividade funcional,
sintomas com esforço habitual
 Classe III: limitação importante da atividade
física, sintomas com esforços menores que os
habituais
 Classe IV: inabilidade de realizar qualquer
esforço, sintomas em repouso

Exame físico geral

Ectoscopia

Dispneia objetiva,
taquipneia, ortopneia
Exame físico geral

Cianose central, baqueteamento digital
Exame físico geral

Cianose diferencial = PCA com inversão do fluxo
Endocardite infecciosa e seus sinais
periféricos
Nódulos de Osler
 Manchas de Roth
 Manchas de Janeway
 Hemorragias em splinter

Fatores de risco para doença
cardiovascular
Fatores de risco para doença
cardiovascular
Exame da retina

Retinopatia diabética
Exame da retina

Retinopatia hipertensiva
Exame da retina

Placas de colesterol de Hollenhorst
Exame do abdomen

Ascite
Insuficiência ventricular direita
 Pericardite constrictiva


Pulso hepático


Regurgitação tricúspide
Sopros abdominais


Aneurismas arteriais (aorta, esplênica...)
Estenose de artéria renal
Pressão Arterial
Pressão sistólica=volume sistólico
 Pressão diastólica=resistência vascular,
elasticidade da aorta
 Diferença de pressão arterial entre os MMSS e
entre MMSS/MMII

Pressão Arterial – Aferição nos MMSS
Pressão Arterial – Aferição nos MMII
Fases de Korotkoff
1-início dos sons
2-batimento seguido de
sopro, com pressão de 10 a
15 mmHg menor
3-reaparece apenas o
batimento
4-batimento desaparece e
persiste apenas o sopro
5-desaparece todo o som
Técnica de aferição da pressão arterial
Técnica de aferição
da pressão arterial
Tamanho
adequado do
esfigmomanômetr
o
Erros na aferição da PA

Tamanho correto do manguito

Largura correspondendo a 40% da circunferência do
braço!!
Esvaziamento rápido
 Fumo, café, atividade física, stress
 Síndrome do jaleco branco
 Pseudo-hipertensão


Manobra de Osler
Definição de hipertensão arterial
(VII Joint Comitee)
Classificação
PA sist (mmHg)
PA diast (mmHg)
Normal
<120
<80
Pré-hipertenso
120 a 139
80 a 89
Estágio 1
140 a 159
90 a 99
Estágio 2
> 160
> 100
Hipotensão postural
> 20 mmHg PA sist OU
 >10 mmHg PA diast OU
 > 20% FC basal
 causas

Pulso paradoxal de Kussmaul
Pulso paradoxal de Kussmaul
Pulso Arterial
Palpação dos pulsos arteriais
Palpação dos pulsos arteriais
Pulso arterial
Exame dos pulsos arteriais
Frequência
 Regularidade
 Simetria
 Intensidade







0+: impalpável
1+: filiforme
2+: reduzido
3+: normal
4+: amplo
Frêmito (palpação) e sopro (ausculta)
TIPOS DE PULSOS
Alterações do pulso arterial
Pulsus parvus = redução do volume sistólico,
redução da pressão de pulso, aumento da
resistência vascular periférica
 Pulsus tardus = aumento da resistência à ejeção
ventricular
 Pulso hipercinético = aumento da pressão de
pulso, aumento da pressão de pulso, redução da
resistência vascular periférica

Alterações do pulso arterial
Pulso célere ou em martelo d´água ou de Corrigan
= insuficiência aórtica
 Pulso bisferiens = 2 picos sistólicos
 Pulso dicrótico = 1 pico sistólico e 1 pico diastólico
 Pulso alternante
 Pulso bigeminado
 Pulso paradoxal

Obstrução arterial periférica
Claudicação intermitente
 Síndrome de Leriche = obstrução aorto-ilíaca
 Sintomas em repouso = predominantemente
noturnos

Obstrução arterial periférica
Ausência de pulsos
 Redução de temperatura
 Palidez e cianose
 Rubor de declive = hiperemia reativa
 Sopros arteriais
 Atrofia muscular
 Alterações tróficas, úlceras, gangrena

Síndrome do desfiladeiro torácico
Compressão do feixe neurovascular
 Causas: costela cervical, hipertrofia do escaleno
e/ou peitoral

Trombose venosa profunda

Tríade de Wirchow
Estase
 Hipercoagulabilidade
 Lesão endotelial

Trombose venosa profunda
Phlegmasia alba dolens
 Phlegmasia cerulea dolens

Trombose venosa profunda
Trombose venosa superficial
Pulso venoso jugular
Estimar pressão venosa central
 Inspecionar o formato das ondas

Veia jugular interna direita
Pulso venoso jugular
Ondas do pulso venoso jugular
Ondas do pulso venoso jugular
Pulso venoso jugular
Sinal de Kussmaul
 Refluxo hepato-jugular

Turgência jugular


Pulsátil: ICC, hipertensão
pulmonar, doenças
pericárdicas
Fixa e principalmente
unilateral: SVCS
Exame do precórdio
Inspeção
 Palpação
 Percussão
 Ausculta

Inspeção do precórdio
Inspeção do precordio
Inspeção do precórdio
Tipo de tórax: excavatum, carinatum, em tonel...
 Pulsações
 Abaulamentos
 Cicatrizes
 Retrações



ictus=hipertrofia biventricular ou pericardite
constrictiva
Batimentos epigástricos=VD x aorta
Palpação do precórdio
Palpação do precórdio
Palpação do ictus
Tamanho
 Localização: tópica x ectópica
 Natureza (propulsivo x sustentado)
 Mobilidade com o DLE
 Bulhas acessórias
 Choques valvares
 Frêmitos

Crescimento de VD
Causas de movimentos da parede torácica nas
regiões:
Paraesternal esquerda médio-inferior:
normais (crianças, adultos magros com circulação
hiperdinâmica como anemia, hipertireoidismo ou
insuficiência aórtica), anormais (sobrecarga de
VD, Insuficiência mitral grave, aneurisma de VD
e pericardite constritiva)
 Técnicas: palpação com parte proximal da
palma da mão realizando compressão discreta
e/ou ponta dos dedos nos espaços intercostais;
movimentos notados de melhor forma durante a
apnéia pós expiratória.

Crescimento de VD

Epigástrica:
Técnica: mão espalmada sobre o epigástrio, com
o dedo indicador insinuado na junção do apêndice
xifóide e reborda costal direita e paciente em
decúbito dorsal discretamente elevado.
Possíveis achados:
- pulsação vigorosa empurrando a ponta do dedo
indicador no sentido craniocaudal, movimentos
melhor notados durante apnéia pós-inspiratória =
aumento de VD
- impulsão notada na face palmar, mais evidente
durante apnéia pós-expiratória = aneurisma de
aorta
O ciclo cardíaco
Ritmo Cardíaco
Regular
 Irregular:



Fibrilação atrial
Extrassistolia
1ª Bulha

Fechamento das valvas atrioventriculares e início da
sístole ventricular
Alterações da 1ª bulha
Hipofonese
Hiperfonese
PR longo
PR curto
BAV
Estenose mitral
I Mitral, I Aórtica, CIV
Mixoma atrial
Depressão miocárdica
Hipercinesia
DPOC
Jovens, magros
Obesidade
2ª Bulha
Fechamento das valvas aórtica e pulmonar
 Identifica o final da sístole mecânica e o início da
diástole ventricular

Desdobramento de B2
Desdobramento de B2
Fisiológico: somente na INSPIRAÇÃO
 Persistente ou patológico, com variação
respiratória normal: audível na INSPIRAÇÃO >
EXPIRAÇÃO

BRD
 Hipertensão pulmonar, estenose pulmonar, embolia
pulmonar
 ICC

Desdobramento de B2

Persistente ou patológico, sem variação respiratória
(desdobramento fixo): audível na INSPIRAÇÃO =
EXPIRAÇÃO


Comunicação interatrial
Paradoxal: audível na EXPIRAÇÃO > INSPIRAÇÃO
(retardo no fechamento da valva aórtica)
BRE
 Estenose aórtica, CMP hipertrófica, IAM

3ª bulha (bulha ventricular)
Protodiastólica
 Aumento da
complacência
ventricular,
hipercinesia
 Fisiológica em
crianças, grávidas

Location best
Sound
heard
Ventricular gallop Apex
Split S2
Upper left
sternal border
Opening snap
Lower left
sternal border or
apex
Lower left
sternal border
Interval after A2
(sec)
Pitch
0.10 to 0.20
Very low
(usually 0.14 to
0.16)
0.02 to 0.06
Medium to high
0.06 to 0.12
0.06 to 0.08
Medium to high
Medium to high
Pericardial knock Apex
0.09 to 0.12
Medium to high
Tumor plop
Apex
0.08 to 0.13
Low
Summation
gallop
Apex
Atrial gallop
Apex
Mitral valve
prolapse
Depends on PR Low
interval and rate
Depends on PR
Low
Miscellaneous
See text.
Split varies with
respiration.
Associated murmur of
mitral stenosis. Loud S1
usually present
Associated systolic
click(s) and/or murmur.
Usually loud and
palpable. Associated
jugular venous findings
of constriction.
May vary with position.
Associated loud S1.
Diastolic murmur may
be heard.
Often louder than S1
and S2. Cannot be
distinguished from loud
S3.
Close to S1. Often
4ª bulha (bulha atrial)
Pre-sistólica
 Baixa frequência
 Campânula
 VE pouco
complacente
 Sempre patológica??

Clicks sistólicos
Ejeção
protossistólicos
 focos da base
 Próximos a B1

Clicks sistólicos
Não-ejeção
Mesossistólicos
 Mitral ou tricúspide
 Acentuam e antecipam
com redução do volume
ventricular
 Síndrome de Barlow

Sopros cardíacos
Sistólico x diastólico
 Localização (foco)
 Intensidade (1 até 4+ ou 1 até 6+)
 Frequência (timbre)
 Formato
 Irradiação
 Frêmito
 Manobras dinâmicas

Graduação dos sopros
Sopros sistólicos
Entre B1 e B2
 Regurgitantes e nãoregurgitantes
(ejetivos)
 Regurgitantes=
holossistólicos
 Ejetivos=
mesossistólicos

Sopros mesossistólicos
Obstrução à ejeção ventricular
 Aceleração do fluxo sanguíneo através da
aorta/tronco da pulmonar-hipercinesias
 Sopros inocentes

Estenose aórtica
Formato em diamante
(crescendo-decrescendo)
 Irradiação para segundo
EIE e pescoço
 Pode ser precedido de click
de ejeção e sucedido de B4

Dissociação de gallavardin
Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva
(estenose aórtica muscular ou subvalvar)
Estenose pulmonar

Pricncipal
diagnóstico
diferencial:
CIA
Sopros holossistólicos
Esquerdo:
insuficiência mitral
 Direita: insuficiência
tricúspide
 Entre os ventrículos:
CIV
 Entre a aorta e a
pulmonar: PCA

Insuficiência mitral
Sopro sistólico iniciando e apagando B1
 Pode ser proto, protomeso ou holossistólico
 Folheto anterior=axila
 Folheto posterior=BEE

Insuficiência tricúspide
Aumento inspiratório=manobra de RiveroCarvallo
 Turgência jugular com aumento da v
 Ascite, pulso hepático

Prolapso de valva mitral (síndrome de
Barlow, síndrome click-sopro)
Sopro mesossistólico precedido de click
 Antecipa e mais suave com redução do volume
intracardíaco

Sopros diastólicos
Protodiastólicos:
insuficiências
aórtica e pulmonar
 Mesodiastólicos:
estenoses mitral e
tricúspide, mixoma
atrial
 Telediastólicos:
sopro de AustinFlint

Insuficiência aórtica
Inicia logo após B2
 Melhor audível na
expiração
 Doenças valvares-BEE
 Doenças de raiz de aortaborda esternal direita

Insuficiência aórtica aguda x crônica
Sinais periféricos da IAo
Aumento da pressão de pulso
 PA divergente
 Sinal de Muller
 Sinal de Musset
 Pistol shot (sinal de Traube)
 Duplo sopro femoral de Duroziez
 Sinal de Hill
 Pulso em martelo d`água (pulso célere, de
Corrigan)

Sinais periféricos da IAo
Sinal de Lighthouse (rubor/palidez da face)
 Sinal de Landolfi (pupila)
 Sinal de Becker (vasos retinianos)
 Sinal de Rosenbach (fígado)
 Sinal de Gehrardt (baço)
 Sinal de Ashrafian (globo ocular)

Sopro de insuficiência pulmonar de
Graham-Steele
Regurgitação valvar associada a hipertensão
pulmonar
 P2 hiperfonética

Estenose Mitral
Baixa frequência
 DLE
 Mais audível após
exercícios leves

Estenose Mitral x sopro de Austin-FLint

Na estenose mitral:
Estalido de abertura
 B1 hiperfonética
 Melhor audível na
taquicardia

Sopros contínuos
PCA: mais audível à esquerda
 Fístula AV corornariana: BEE baixa
 Sopro venoso contínuo:

Venous hum: cervical, em crinças e grávidas
 Anemia e tireotoxicose

Atrito Pericárdico
3 componentes: sistólico, protodiastólico e
telediastólico
 Intensidade variável
 Mais audível na expiração e na posição sentada

Obrigada e bom dia!!