CONCEITO
“ Expressão sensorial e emocional
desagradáveis associadas à lesão
tecidual real ou potencial ou descritas
em termos de tais lesões”
IASP
ANALGESIA
PERIOPERATÓRIA
Definição
Dor
perioperatória...”dor
que
está
presente no paciente cirúrgico, devido à
doença pré-existente, ao procedimento
cirúrgico ou à combinação de ambos”
DOR
CONCEITO
 FISIOPATOLOGIA
 AVALIAÇÃO
 TRATAMENTO

SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA
CININOGÊNIO
BRADICININA
plasma
Neutrófilo
Vasodilatação
NO
TNF
IL-1
SPGN
sP
CGRP
PG
5HT
histamina
PG
? LT
Terminação nervosa
EXCITAÇÃO
SENSIBILIZAÇÃO
Sensibilização periférica
ANALGESIA ESPINHAL
Organização funcional do CPME
Sensibilização Central
Sensibilização Neuronal CPME
Gozanni JL, 2004
Via descendente
Fibra A
NE
5HT
Fibra C
NO
PG
NOS
COX
AA
Interneurônio
encefalinérgico
RECEPTOR
OPIÓIDE
Não-NMDA
Ca
GLIA
NMDA
SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL
PRINCIPAIS TIPOS DE DOR
AGUDA
SOMÁTICA
NEUROPÁTICA
SIMPÁTICO-DEPENDENTE
DOR SOMÁTICA
DOR PO
TRAUMA
TRABALHO DE PARTO
SINOVITE
TENDINITE, etc
INFLAMAÇÃO
INFLAMAÇÃO
SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA
E CENTRAL
Papel das prostaglandinas na dor
Central
Periférico
Trauma/Inflamação
Condições patológicas
(isquemia, hipóxia) ou
estímulo inflamatório
Liberação de ácido
araquidônico
COX
Expressão da COX
 Prostaglandinas
 Prostaglandinas
 Sensibilidade dos
receptores periféricos
Sensibilização central
Ativação do SNC na
medula espinhal
Sensibilidade anormal à
dor
Dor
Mecanismo de ação dos
AINH convencionais
Ácido araquidônico
Ciclooxigenase
(COX)
X
AINH
convencio
nais
 Prostanoides
( Prostaglandinas/thromboxana)
Tocixidade renal
Prejuízo da função
plaquetária
 Inflamação, dor
febre
Toxicidade
gastrintestinal
DOR NEUROPÁTICA
(DE CAUSA AGUDA)
TRAUMÁTICA
INFECCIOSA
COMPRESSÃO
DOR ESPONTÂNEA
DOR DESENCADEADA
POR ESTÍMULO
LESÃO NO NERVO
SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL
LESÃO NO GRD
DESINIBIÇÃO
LESÃO CENTRAL
SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA ANTIDRÔMICA
ANALGÉSICO OPIÓIDES E NÃO
OPIÓIDES
RACIONAL DE USO
ANALGESIA ESPINHAL
Bonica
1953.....”
inadequada
ou
a
aplicação
imprópria
das
informações disponíveis é certamente a
razão mais importante para o alívio
inadequado da dor pós-operatória”
The Management of Pain
1a. edição - 1953
AVALIAÇÃO INADEQUADA DA DOR
PRINCIPAL CAUSA DE TRATAMENTO
INSUFICIENTE
CONCEITO DE CAEM
Morfina
CAEM
Tempo
ANALGESIA ESPINHAL
DOR CRÔNICA PÓS CIRÚRGICA (DCPC)
5% - 80%
Mastectomia
Toracotomia
Esternotomia
Cirurgia Ambulatorial
54%
Hérnia Inguinal
Amputação MI
DOR CIRÚRGICA PÓS
OPERATÓRIA
FATORES PREDISPONENTES
Préoperatórios
Reintervenção
Trabalho
Psicológicos
Cirúrgicos
Tipo de cirurgia
Risco de lesão nervo
Reconstrução
Pósoperatórios
intensidade da dor
Radioterapia
Quimioterapia
Psicológicos
Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as na outcome of surgery: a review of Predictive factors. Anesthesiology 2000; 93: 1123-33
ANALGESIA ESPINHAL
DOR PERIOPERATÓRIA
Lesão
Cirúrgica
Sensibilização
nociceptores
periféricos
Sensibilização
Central
Hiperalgesia
primária
Hiperalgesia
secundária
Alodínia
DOR PERIOPERATÓRIA
morbidade,stress,
sofrimento
Nocicepção
Hiperalgesia
Drogas
dor crônica póscirúrgica
ANALGESIA ESPINHAL
DIAGNÓSTICO DA DCPC
Dor após procedimento cirúrgico
Tempo duração superior a 02 meses
Características de DOR NEUROPÁTICA
Macrae WA. Chronic pain after surgery. Br. J. Anaesth. 2001
1996
APS
DOR – O QUINTO SINAL VITAL
(PA, P, FR, T e DOR)
CONCEITOS ATUAIS

ANALGESIA
BALANCEADA

ANALGESIA
PREEMPTIVA
TÉCNICAS DE ANALGESIA
Precoce e efetiva para controle da dor
 Técnica de menor morbidade
 Relação custo/benefício
 Objetivo principal: bem estar e seguran
ça do paciente

NÃO EXISTE TÉCNICA IDEAL
ANALGESIA PREEMPTIVA
1-Analgesia com opióides e anti-inflamató
rios
2-Bloqueios anestésicos:
- peridural simples com opióide ou
anestésico local ou combinados
- bloqueios periféricos: infiltração ou
bloqueio de nervo periférico.
ANALGÉSICOS

OPIÓIDES





NÃO OPIÓIDES
AINH
ESTABILIZADORES DE
MEMBRANA
ANTAGONISTAS
NMDA
AGONISTA ALFA2
ADENÉRGICO
OPIÓIDES
AGONISTAS 
CODEÍNA
 TRAMADOL
 MORFINA
 METADONA
 FENTANIL
 OXICODONA
 SUFENTANIL

FRACOS
FORTES
Estabilizadores de membrana
Carbamazepina
Clonazepam
Mexiletina
Gabapentina
Ácido valpróico
Lamotrigina
Topiramato
Antidepressivos
Antagonista NMDA
Cetamina
Amantadina
d-metadona
Agonista alfa 2 adrenérgico
Clonidina
Dexmedetomidina
DOR
MANUSEIO INADEQUADO
 fisiológicas
CONSEQUÊNCIAS  psicológicas
 econômicas
ANALGESIA ESPINHAL
Constitui a base no tratamento da dor no perioperatório.
Modalidades
Peridural
Subaracnoide
Combinada
ANALGESIA ESPINHAL
DOR PERIOPERATÓRIA
Dor em repouso
Dor ao movimento (dinâmica)
Diminui efeitos colaterais das drogas
Prevenção da DCPC
Analgesia Multimodal
Morfina (1)
Meperidina(525)
Hidromofona (525)
Fentanil(955)
Sufentanil (1737)
Rathmell, 2005
ANALGESIA ESPINHAL
Plasma
Medula
Opióide intratecal
Gordura
Espaço epidural
Plasma
Rathmell, 2005
Receptores e Neurotransmissores do
CPME
Opióides
Glutamato
Alfa 2 agonistas
Substância P
NMDA
CGRP
AMPA
GABA
Colinesterase
Neurocininas
Neurocininas
Acetilcolina
Monoaminas
ANALGESIA ESPINHAL
DOR PERIOPERATÓRIA
Analgesia multimodal e
Analgesia preventiva
Técnica analgésica individualizada
Organização de Serviços de Dor Aguda
Educação continuada
ANALGESIA ESPINHAL
DOR PERIOPERATÓRIA
JCAHO
(Joint Comission on Accreditation on Healthcare Organizations)
DOR: V SINAL VITAL
Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization (JCAHO)
Padronização da avaliação
e tratamento da dor
DOR
ESCADA ANALGÉSICA
Métodos
DA OMS
Invasivos
AINE
Adjuvante
Opióide Forte
AINE
Adjuvante
Opióide Fraco
AINE
Adjuvante
EQUIPE PARA IMPLEMENTAR A
PADRONIZAÇÃO DA JCAHO
Outros
Médico
Enfermagem
Farmacêutico
Administradores
Nutricionista
Fisioterapeuta
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Jt Comm Perspect. 1999;19(5):6–8.
RESPOSTA DE ESTRESSE
Endócrino-metabólica

ACTH, cortisol, catecolaminas, interleucina-1

 insulina
Balanço hidro-eletrolítico

H2O, retenção de Na+
ACTH = adrenocorticotropic hormone
Kehlet H. Reg Anesth.1996;21(6S):35–37.
Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.
EFEITOS RESPIRATÓRIOS
Dor aguda
 VC
 CV
 CRF
 V alveolar
 Mobilidade
Atelectasia
pneumonia
V/Q inadequada
CRF = capacidade residual funcional;
V/Q = relação ventilação:perfusão
Craig DB. Anesth Analg. 1981;60:46.
Cousins M, Power I. In: Wall PD,
Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.
EFEITOS CARDIOVASCULARES
Dor aguda
Ansiedade,dor
Vasoconst
Atividade
coronariana
simpática
 Isquemia
 Angina
 IM
FC, RVP, PA, DC
Isquemia
IM = infarto miocárdio; FC =freq card; RVP = resist vasc perif;
PA = pressão arterialCousins M, Power I. In: Wall PD,
Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.
Bowler DB, et al. In: Cousins MJ, Phillips GD,
eds. Acute Pain Management; 1986:187–236.
EFEITOS NA CIRCULAÇÃO PERIFÉRICA
Dor aguda
 fluxo para MI
 esvaziamento venoso
trombo-embolismo
1. Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds.
Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.
2. Modig J, et al. Acta Anaesth Scand. 1980;24:305–309.
3. Modig J, et al. Anesth Analg. 1983;62:174–180.
EFEITOS GASTRINTESTINAIS
E URINÁRIOS
Gastrintestinal
Dor aguda
Urinário
Secreções intestinais
Tonus esfincteriano
Atividade
simpática
Atividade
esfincteriana
 Motilidade intestinal
Retenção urinária
Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R,
eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.
Nimmo WS. Br J Anaesth. 1984.56:29–37.
EFEITOS MÚSCULO ESQUELÉTICOS
Dor aguda
Espasmo
muscular
Atividade
simpática
Sensibilidade dos noci
ceptores periféricos
Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R,
eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.
EFEITOS MÚSCULO ESQUELÉTICOS
Dor aguda
 Mobilidade
Vasoconstrição
reflexa
 Metabolismo
muscular prejudicado
 Atrofia muscular
 Retardo no retorno da
função muscular normal
Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R,
eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.
EFEITOS NOS SISTEMAS DE
SINALIZAÇÃO DA DOR
Dor aguda
Nocicepção
periférica
Excitabilidade nervosa
 Hiperalgesia (1 + 2)
Dor prolongada
Dor crônica
Sistemas de
sinalização alterados
 Alodinia
Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R,
eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.
EFEITOS PSICOLÓGICOS
Dor aguda
Ansiedade
Privação de
sono
Depressão
Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R,
eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.
VANTAGENS DO CONTROLE EFETIVO
DA DOR
 Conforto e satisfação do paciente
 Mobilização mais precoce
 Permanência hospitalar
 Custos
1. Eisenach JC, et al. Anesthesiology. 1988;68:444–448.
2. Harrison DM, et al. Anesthesiology. 1988;68:454–457.
3. Miaskowski C, et al. Pain. 1999;80:23–29.
4. Finley RJ, et al. Pain. 1984;2:S397.
“Entre os remédios que satisfizeram ao todo poderoso Deus
para dar alívio ao sofrimento do homem, nenhum é tão
universal e tão eficiente quanto o ópio”
Thomas Sydenham, séc XVII
O HOMEM E A DOR
A ética não pode ser voltada contra a realidade.
A assistência do paciente com dor é hoje,
resultante da atitude científica. Esse fato
permitiu à ciência acumular conhecimento e
aplicações, jamais imaginadas possíveis, que,
no entanto, podem e, principalmente devem
ser aplicadas na busca do bem estar daquele
que sofre Dor.
Gonçalves EL, Moral Médica,
Ed. Sarvier, São Paulo 1984
Erythroxylum coca