Rodney Junqueira Pereira – ME2
Escola Paulista de Medicina
Caso Clínico

LSJ
 Masculino, 3 anos, natural e procedente de




São Paulo
Apresenta IVAS em resolução há 9 dias
Apresentou melhora do quadro há 3 dias
Há 4 dias teve cirurgia suspensa devido ao
quadro viral
ASA 1
Caso Clínico

Exame físico
 BEG, corado, hidratado, AA, afebril há 4
dias
 Apresenta rinorréia hialina
 Oro e otoscopia sem alterações
 MV + bilateral, s/RA
○ FR = 18 ipm
 BRNF 2T SS
○ FC = 102 bpm
 Peso 15 kg
Caso Clínico

Proposta cirúrgica
 Bx de tumor em mama E

Pré medicação
 Midazolan 1,5mg IV

Monitorização
Caso Clínico

Indução venosa
 Fentanil 45 mcg
 Propofol 50 mg
 Rocurônio 10 mg
 Ventilação com Isoflurano
 IOT 4,5 s/ cuff
Caso Clínico

Após 5 minutos
 houve alto pico de pressão para ventilar +
alteração de capnografia + sibilos
○ Broncoespasmo!!
 Após três ciclos de 2 puffs com 100 mcg de
salbutamol houve diminuição do BE, porém,
sem regressão completa
 UTI
○ Corticoterapia e suporte ventilatório
○ Extubada 1 dia após
Introdução

IVAS
 As infecções das vias aéreas superiores
(IVAS) são um dos problemas mais comuns
encontrados em serviços de atendimento
médico
pediátricos,
resultando
em
morbidade significativa em todo o mundo
 É a causa mais comum de crianças
atendidas por infecção respiratória aguda
Pitrez PMC, Pitrez JLB. Acute upper respiratory tract infections:
outpatient diagnosis and treatment. J Pediatr 2003;79 (1):77-85.
As vias aéreas superiores
compreendem:
•
Nariz
• Boca
• Faringe
• Laringe
•
Estruturas Associadas
Rinofaringite aguda
– É a doença infecciosa de vias aéreas
superiores mais comum da infância
– Crianças menores de cinco anos podem ter de
cinco a oito episódios por ano
– É causada quase que exclusivamente por vírus
• os mais freqüentes são: rinovírus, coronavírus,
vírus sincicial respiratório (VSR), parainfluenza,
influenza, coxsackie, adenovírus.
– Ocorre um processo inflamatório da mucosa
nasal que pode obstruir os óstios dos seios
paranasais e tubário, permitindo, por vezes, a
instalação de infecção bacteriana secundária
• sinusite e otite média aguda
Pitrez PMC, Pitrez JLB. Acute upper respiratory tract infections:
outpatient diagnosis and treatment. J Pediatr 2003;79 (1):77-85.
Quadro clínico
– dor de garganta, coriza, obstrução nasal,
espirros, tosse seca e febre de intensidade
variável, podendo ser mais alta em menores de
cinco anos.
– Alguns pacientes com essa infecção têm o seu
curso sem a presença de febre. Determinados
tipos de vírus podem também causar diarréia.
•
Lactentes
• inquietação, choro fácil, recusa alimentar, vômitos,
alteração do sono e dificuldade respiratória por
obstrução nasal em lactentes mais jovens
•
Crianças maiores
• cefaléia, mialgias, calafrios
Pitrez PMC, Pitrez JLB. Acute upper respiratory tract infections:
outpatient diagnosis and treatment. J Pediatr 2003;79 (1):77-85.
Sinusite aguda
•
infecção bacteriana dos seios paranasais,
com duração menor de 30 dias, no qual os
sintomas desaparecem completamente
– Os seios mais freqüentemente comprometidos
são:
» o maxilar e etmoidal
– Agentes bacterianos mais comuns são:
• Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus
influenzae não-tipável e a Moraxella catarrhalis
– Agentes infecciosos virais podem estar
associados a quadros de sinusite
Pitrez PMC, Pitrez JLB. Acute upper respiratory tract infections:
outpatient diagnosis and treatment. J Pediatr 2003;79 (1):77-85.
Quadro clínico
•
Início pode ser lento ou súbito
– Nas formas leves de sinusite
• manifestações iniciais de IVAS passam a se prolongar
por mais de 10 dias ou, após período de melhora
clínica, há persistência ou retorno dos sintomas nasais
– obstrução e secreção nasal purulenta
– pode haver halitose
• tosse diurna, com piora à noite
• pode ocorrer febre
– Formas moderadas a graves, ou em crianças
maiores, as manifestações citadas podem ser mais
intensas
• edema palpebral, cefaléia, prostração, desconforto ou
dor, espontâneos ou provocados, no local do(s) seio(s)
afetado(s) ou nos dentes
Pitrez PMC, Pitrez JLB. Acute upper respiratory tract infections:
outpatient diagnosis and treatment. J Pediatr 2003;79 (1):77-85.
Laringite viral aguda
•
É uma inflamação da porção subglótica da
laringe, que ocorre durante uma infecção
por vírus respiratórios
• congestão e edema dessa região acarretam um
grau variável de obstrução da via aérea
•
Maior freqüência
– lactentes e pré-escolares
– pico de incidência aos dois anos de idade
•
Mais comuns
• vírus parainfuenza I e II e o vírus sincicial
respiratório
• Adenovírus, influenza A e B e vírus do sarampo
também podem estar envolvidos
Pitrez PMC, Pitrez JLB. Acute upper respiratory tract infections:
outpatient diagnosis and treatment. J Pediatr 2003;79 (1):77-85.
Quadro clínico
 início do quadro com coriza, febrícula e
tosse
 24-48 horas acentua-se o comprometimento
da região infraglótica, com obstrução de
grau leve a grave e proporcional dificuldade
respiratória
 Na maioria dos casos, ocorre persistência
do quadro obstrutivo da via aérea por 2-3
dias e regressão no final de cinco dias
Pitrez PMC, Pitrez JLB. Acute upper respiratory tract infections:
outpatient diagnosis and treatment. J Pediatr 2003;79 (1):77-85.
Exame Físico
•
Rinofaringite
• congestão da mucosa nasal e faríngea
• hiperemia das membranas timpânicas
•
Sinusite aguda
• congestão da mucosa
• presença de secreção purulenta no meato médio
• na orofaringe
– gota purulenta pós-nasal
•
Laringite viral aguda
• coriza, obstrução nasal, tosse seca e febre baixa
Pitrez PMC, Pitrez JLB. Acute upper respiratory tract infections:
outpatient diagnosis and treatment. J Pediatr 2003;79 (1):77-85.
Exame físico
•
•
Prostração, hipoatividade, tosse rouca,
disfonia, afonia ou choro rouco e estridor
inspiratório, febre
Em casos de obstrução mais grave
– surge estridor mais intenso, tiragem supra-esternal,
batimentos de asa do nariz, estridor expiratório e
agitação
•
Nos casos extremos
– além de intensa dispnéia e agitação, surgem palidez
e cianose
•
Ausculta
– roncos, sibilos, estertores
– diminuição do murmúrio
Pitrez PMC, Pitrez JLB. Acute upper respiratory tract infections:
outpatient diagnosis and treatment. J Pediatr 2003;79 (1):77-85.
Números interessantes
•
Frequência de IVAS na cça
– 6 a 8 episódios/ano
– cada episódio dura 7 a 10 dias
– hiperreatividade da via aérea permance por
mais 4 a 6 semanas
• portanto
– 8 episódios/ano x duração 5 semanas (7 dias de
duração clínica + 4 semanas de hiperreatividade) = 40
semanas
– o ano tem 52 semanas
• logo
– temos apenas 12 semanas/ano para operar uma cça
que está na faixa de risco para ter IVAS !!!
Fatores de risco para
intercorrências respiratórias em
crianças com IVAS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tempo de IVAS (início, durante e resolução)
Estação do ano
História pregressa (ASMA, bronquiolite, PNM)
Classificação de estado físico
Tipo de cirurgia (em VAS, não VAS)
Duração da cirurgia
Tipo de extubação (acordado ou profundo)
História de alergias, rinite alérgica
Sintomas presentes (rinorréia, adinofagia)
Demográficos (sexo, idade, condição sócio-econômica, raça)
Tabagismo (materno, paterno ou ambos)
Agentes anestésicos (indução, manutenção, inalatórios vs.
venosos)
História de prematuridade
Uso de anticolinérgicos
Tait AR, Malviya S, Voepel-Lewis T et al. Risk Factors for Perioperative Adverse Respiratory
Events in Children with Upper Respiratory Tract Infections. Anesthesiology 2001;95:299-306.
Fatores de risco: RESULTADOS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Uso de IOT ( < 5 anos)
Hábito de tabagismo paterno
ASMA, bronquite
ASA > 1
Uso de isoflurano para manutenção
Prematuridade
Cirurgias envolvendo VA
Presença de congestão nasal
Secreção nasal abundante
Tait AR, Malviya S, Voepel-Lewis T et al. Risk Factors for Perioperative Adverse Respiratory
Events in Children with Upper Respiratory Tract Infections. Anesthesiology 2001;95:299-306.
Fatores de risco do paciente

Comparação de 3 grupos
 IVAS recente (<4 sem), IVAS em atividade e
saudáveis
○ Secreção abundante, história de
prematuridade, congestão nasal, tabagismo
paterno, hiperatividade em VA
○ < 6 meses (IVAS em atividade)
 Aumento na incidência de BE
○ < 2 anos (IVAS em atividade)
 Aumento em dessaturações
Elwood T, Bailey K. The pediatric patient and upper respiratory infections.
Best Pratice & Research Clinical Anaesthesiology Vol.19, No. 1, pp.35-46, 2005
Fatores de risco anestésicos
•
•
Duração da cirurgia não é fator de risco
isolado
Grupo de IVAS em atividade
• Aumenta em 2 a 7 vezes o risco de eventos
adversos no perioperatório
• Dentre os não intubados
– Aumento de 9 vezes o risco de eventos em
comparação às crianças saudáveis
• Nos intubados
– Aumento de 11 vezes em relação aos saudáveis
- Em todas as comparações, as crianças com
secreção mucopurulenta foram excluídas
Elwood T, Bailey K. The pediatric patient and upper respiratory infections.
Best Pratice & Research Clinical Anaesthesiology Vol.19, No. 1, pp.35-46, 2005
Indução anestésica
•
Inalatórios vs. Venosos
– Não houve diferença significativa entre os três
grupos avaliados
•
Inalatórios
– Não houve diferença significativa entre halotano
e sevoflurano como agentes indutórios
– IVAS (somente para o grupo de IVAS em
atividade)
• Houve diferença na incidência de intercorrências
respiratórias na manutenção
– ISO > SEVO
» Obs: ISO foi usado para as cirurgias mais longas
Tait AR, Malviya S, Voepel-Lewis T et al. Risk Factors for Perioperative Adverse Respiratory
Events in Children with Upper Respiratory Tract Infections. Anesthesiology 2001;95:299-306.
Tubo traqueal vs. Máscara
laríngea
•
Dois grupos para cirurgias eletivas com
IVAS em atividade
• Similar: idade, sexo, tempos de anestesia e
cirurgia, número de tentativas de intubação e
apresentação dos sintomas (tempo de evolução)
– Não houve diferença na incidência de
• Tosse, apnéia, secreção excessiva, arritimias
– Diferença significativa em
• Broncoespasmo moderado, dessaturação (<90%)
– Em números absolutos
• Laringoespasmo, apnéia, broncoespasmo e
dessatuação
Tait AR, Pandit UA et al. Use of the Laryngeal Mask Airway in Children with
Upper Respiratory Tract Infections: A comparison with Endotracheal Intubation.
Anesth Analg 1998;86:706-11
Conclusão
Inalatoria vs. Venosa?
Extubação acordado vs. Em plano?
Uso da lidocaína
Elwood T, Bailey K. The pediatric patient and upper respiratory infections.
Best Pratice & Research Clinical Anaesthesiology Vol.19, No. 1, pp.35-46, 2005
Uso de salbutamol pré-indução
Ungern-Sternberg BS, Habre W et al. Salbutamol premedication in children
with a recent respiratory tract infection. Anesthesia 2009 19:1064-1069
Conclusão

É importante levar em consideração vários
fatores antes de cancelar uma cirurgia
 Dito no começo: 12 semanas!
 Impacto familiar (dias de trabalhos perdidos,
custo com deslocamento)
 Custo hospitalar (material, equipe anestésica,
cirúrgica, funcionários envolvidos)
 Condições clínicas da criança
○ História bem detalhada com os pais