XXXIV Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia VI ALAT- Associación Latinoamericana del Tórax V Congresso Luso-brasileiro de Pneumologia XVI Congresso Iberoamericano de Cirurgia Torácica X Congresso Brasileiro de Endoscopia Respiratória Mesa redonda: Tromboembolia pulmonar grave Estratificação da gravidade da TEP aguda e sua implicação terapêutica Daniel Waetge – UFRJ TEP agudo Mortalidade TEP ≅ 5 - 8% TEP maciço ≅ 60 a 70% • 11 - 15% • 43 - 80% • 85% 1ª h 2h 6h • Kasper, et al. Management strategies and determinants of outcome in acute major PE: results of a multicenter registry. JACC 1997;30:1165 • ICOPER Lancet 1999 Gravidade da Embolia Pulmonar Conceitos • Maciço, sub-maçico e não maciço • Risco estimado de morte precoce Gravidade da Embolia Pulmonar 100 PAP mmHg HAP 80 ICC 60 Normal 40 20 10 20 30 40 % do leito ocluido 50 ICOPER (International Cooperative Pulmonary Embolism Registry) • Objetivo: – Identificar fatores associados à mortalidade na EP • Discussão: – Hipocinesia de VD no ECO dobra o risco de morte em 3 meses – Planejar estudos com objetivo de avaliar pacientes com alto risco que se beneficiem de ttto mais agressivo como trombólise e embolectomia Goldhaber SZ. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the ICOPER. Lancet 1999;353:1386 Embolia Pulmonar Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica Instabilidade hemodinâmica Estabilidade hemodinâmica Embolia Pulmonar Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica Instabilidade hemodinâmica Estabilidade hemodinâmica Alterações ECO e/ou Sofrimento miocárdico Estabilidade hemodinâmica Estratificação de Risco Implicação Terapêutica Marcadores de Risco Risco Terapêutica Clínico ECO Laboratório Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism EHJ Sep 2008 Principais marcadores para a estratificação de risco na embolia pulmonar aguda Marcador Clínico Choque Hipotensão Marcador de disfunção de VD ECO – disfunção de VD, hipocinesia ou sobrecarga de pressão TC – dilatação de VD Sangue – elevação de BNP CATE direito – elevação da pressão AP Marcador de injúria miocárdica Troponina + Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism Eur Heart J 29, 2276 Sep 2008 Marcador Clínico • Choque • Hipotensão Mortalidade em 90 dias (qualquer causa) • • PA sist < 90 mmHg PA sist > 90 mmHg 52,4% 14,7% Kucher. Massive pulmonary embolism. Circulation 2006;113(4):577 Mortalidade durante a internação (qualquer causa) • • PA sist < 90 mmHg ou 40 mmHg Choque 15,2% 24,5% Hipotensão tem risco menor que choque Kasper W. Management strategies and determinants of outcome in acute major PE: results of a multicenter registry. JACC 1997; 30:1165 Choque e hipotensão são os principais marcadores de alto risco para morte precoce na EP aguda Marcador de disfunção de VD - Ecocardiograma • Até 25% dos pacientes tem disfunção de VD¹ • Mortalidade 2 vezes maior qdo há disfunção de VD² • Mortalidade de 4-5% em pcts normotensos com disfunção de VD² • Eco normal tem excelente evolução 1. Kreit. The impact of RV dysfunction on prognosis and therapy of normotensive patients with PE Chest 2004;125:1539 2. Wolde. Prognostic value of echocardiographically assessed RV dysfunction in patients with PE Arch Intern Med 2004;164:1685 Significado prognóstico da disfunção de VD pelo ECO na EP aguda Autor n Clínica Goldhaber 101 Normotenso Ribeiro 126 Kasper 317 Ecocardiograma VD com hipocinesia e dilatação Mortalidade c/Disf x s/Disf 4.3 x 0% Normotenso e VD com disfunção hipotenso 12.8 x 0% Normotenso e VD > 30 mm ou VRT > 2.8 m/s hipotenso 13.0 x 0.9% 4.6 x 0% 16.3 x 9.4% Grifoni 162 PA 100 mmHg Ao menos uma: VD > 30 mm ou VD/VE > 1 movimento sistólico paradoxal SIV AcT < 90 ms ou TIPG > 30 mmHg Kucher 1035 PA 90 mmHg VD com disfunção por EP durante a hospitalização, exceto Kucher = 30 dias em todas as causa de Guidelines on the diagnosis and management of acute PE EHJ Sep 2008 Estratificação de Risco na EP aguda Kardiovaskuläre Medizin 2006;9:146 Angio-TC na estratificação de risco Relevância prognóstica: ausência de dilatação do VD (VD/VE < 1) Sem relevância: tamanho da artéria pulmonar, formato do SIV Interval increase in RV/LV at CT as a predictor of 30-day mortality after acute PE. Michael T. et al. Radiology 2008;246:281-287 Ghaye B. Radiographics 2006;26:23–39 Marcador de Risco – Laboratório • BNP: marcador adicional de disfunção de VD Kosrubiec. Biomarker-based risk assessment model in acute PE. EHJ 2005;26:2166 • NT pro-BNP ou troponina: baixos níveis significam bom prognóstico para mortalidade precoce ou evolução complicada (VPN 94-100%) Binder. NT pro-BNP or troponin followed by echo for risk stratification of acute PE. Circulation 2005;112 • Troponina está relacionada a mortalidade em um subgrupo de pacientes estáveis hemodinamicamente Becattini. Prognostic value of troponins in acute PE: meta-analysis. Circulation 2007;116:427 • H-FABP : mais precoce comparado à troponina. Puls. Heart-type fatty acid-binding protein in risk stratification of PE. EHJ 2007; 28:224 Estratificação de Risco Implicação Terapêutica Marcadores de Risco Risco Clínico Elevado > 15% Não elevado Intermediário 3 a 15% Baixo < 1% Terapêutica (choque / hipotensão) Disfunção VD Injúria Miocárdica +++ + + Trombólise ou embolectomia + + + + Hospitalização Alta precoce ou Ttto domiciliar Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism EHJ Sep 2008 Estratificação de Risco Implicação Terapêutica Marcadores de Risco Clínico Risco Elevado > 15% (choque / hipotensão) Disfunção VD Injúria Miocárdica +++ + + Terapêutica Trombólise ou embolectomia Intermediário 3 a 15% Não elevado Baixo < 1% Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism EHJ Sep 2008 Estratificação de Risco Implicação Terapêutica Marcadores de Risco Clínico Risco Elevado > 15% Intermediário 3 a 15% Não elevado Terapêutica (choque / hipotensão) Disfunção VD Injúria Miocárdica +++ + + Trombólise ou embolectomia + + + + Hospitalização Baixo < 1% Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism EHJ Sep 2008 Estratificação de Risco Implicação Terapêutica Marcadores de Risco Clínico Risco Elevado > 15% Intermediário 3 a 15% (choque / hipotensão) Injúria Miocárdica +++ + + Trombólise ou embolectomia + + + + Hospitalização Alta precoce ou ttto domiciliar Não elevado Baixo < 1% Terapêutica Disfunção VD Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism EHJ Sep 2008 Embolia Pulmonar Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica Instabilidade hemodinâmica Trombolítico Normotenso Disfunção VD e/ou Sofrimento miocárdico ? Estabilidade hemodinâmica s/disfunção VD s/ sofrimento miocárdico HNF / HBPM Conclusões Estratificar a gravidade • Gravidade não está diretamente relacionada ao tamanho do trombo • Gravidade está diretamente relacionada às consequências hemodinâmicas e sofrimento de VD • Essencial para a escolha terapêutica correta