C. E. F. A. C.
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
O TRABALHO DA FONOAUDIOLOGIA HOSPITALAR EM
UTI NEONATAL
FABÍOLA BUENO PIAZZA
CURITIBA
1999
FABÍOLA BUENO PIAZZA
O TRABALHO DA FONOAUDIOLOGIA HOSPITALAR EM
UTI NEONATAL
Monografia apresentada ao Centro de
Especialização em Fonoaudiologia Clínica
Motricidade Oral – C. E. F. A. C para
conclusão do Curso de Especialização em
Motricidade Oral.
Orientadora: Mirian Goldenberg.
CURITIBA
1999
RESUMO
Acreditando que a saúde no é só a ausência de doença, mas também o
bem estar individual social, e que o trabalho da Fonoaudiologia hospitalar deve
também estar voltado para atender aos pacientes com distúrbios do sistema
sensório motor oral com pregresso de prematuridade. Na preocupação de suprir os
déficits apresentados pela criança, e prevenir que ocorram distúrbios posteriores e
sendo atualmente esta uma grande demanda, busca-se com apresente pesquisa
monográfica, além de reafirmar a importância do trabalho da fonoaudiologia junto as
demais áreas médicas, levantar um estudo sobre a extrema importância da
estimulação sensório-motora-oral e da postura global do bebê durante a
alimentação.
À minha família, pela serenidade, amor e
companheirismo, aceitando e acreditando em
todos os meus projetos de vida.
A Fonoaudióloga Irene Queiroz Marchesam,
minha admiração pela dedicação incansável a
Fonoaudiologia, pelo seu profissionalismo
brilhante e, acima de tudo, pela pessoa
humana que é e que a faz um exemplo de
verdadeiro exemplo de Mestra.
A Fonoaudióloga Cláudia Xavier, pela
dedicação e colaboração para a realização
deste trabalho, e por seu profissionalismo
conduzindo a Fonoaudiologia com muita
competência e serenidade.
“E ainda que conhecesse todos os mistérios e
toda a ciência... e não tivesse amor, nada
seria”.
I Cor. 13:2
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO............................................................................................
2
LÍNGUA – COORDENAÇÃO ENTRE A SUÇÃO, DEGLUTIÇÃO E
08
RESPIRAÇÃO............................................................................................
15
3
MECANISMO DA SUCÇÃO – DEGLUTIÇÃO – RESPIRAÇÃO...............
18
4
CARACTERIZÁÇÃO DA CRIANÇA DE ALTO RISCO.............................
21
5
MÉTODOS ALTERNATIVOS DE ALIMENTAÇÃO....................................
25
6
EQUIPE DE TRABALHO............................................................................
29
7
QUANDO ENCAMINHAR O PRÉ-TERMO PARA UM PROGRAMA DE
INTERVENÇÃO.........................................................................................
32
8
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA..........................................................
9
PROCEDIMENTOS FONOAUDIOLÓGICOS NO DESENVOLVIMENTO
34
DO PRÉ-TERMO........................................................................................
39
10
PLANEJAMENTO DA ALTA DO BERÇÁRIO...........................................
49
11
CONCLUSÃO.............................................................................................
51
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...........................................................
53
1 INTRODUÇÃO
A infância é o período da vida em que o indivíduo adquire um grande
contingente de habilidades básicas, e, entre elas, comunicação. Portanto, é uma
fase que por excelência, permite a promoção das condições para a aquisição e
desenvolvimento de linguagem e a detecção precoce dos distúrbios relativos a esse
área. Porém, atualmente se vê uma grande demanda de pacientes com distúrbios do
sistema sensório motor oral com progresso de prematuridade que não passaram por
estimulação precoce em UTI neonatal orientada por um fonoaudiólogo. Em vista
disto destinamos este trabalho à esclarecer a importância da fonoaudiologia,
atuando como coadjuvante com as áreas da pediatria, fisioterapia, terapia
ocupacional, psicologia entre outras; na condição de conferir aos pacientes pré
termos além da sobrevida, qualidade de vida.
Cabe ressaltar que estudos recentes mostram resultados relevantes e
satisfatórios relacionados ao processo de estimulação precoce do sistema sensório
motor oral, assim relevando que a prática desta terapêutica propicia a manutenção
global do recém-nato numa visão multidisciplinar.
Na preocupação de suprir os déficits apresentados pela criança, e
prevenir que ocorram distúrbios posteriores, é que elaboramos este trabalho.
Diante a importância do assunto, pesquisas bibliográficas da área de
fonoaudiologia e áreas afins foram realizadas, para maior aprofundamento e
esclarecimentos necessários.
Os órgãos usados para funções vitais como respiração, sucção,
mastigação e deglutição serão também usados para a articulação dos sons e fala.
Isto explica a necessidade de conhecermos o desenvolvimento destes órgãos e
seus possíveis desvios, permitindo uma detecção e estimulação precoce dos
mesmos.
Tomaremos por base o processo da sucção natural, que através de todas
as etapas de exercitações das estruturas orais, contribuem para o desenvolvimento
da ossatura e musculatura bucal.
A sucção é considerada um reflexo motor simples e rítmico presente em
todo recém nascido à termo, desenvolvendo-se aproximadamente na 29a semana de
gestação, mas só entre a 34a e 35a semana é que pode estar coordenada
globalmente com a respiração e a deglutição.
Durante a amamentação, a preensão do mamilo propicia um vedamento
anterior da cavidade oral provocado pelo envolvimento da auréola: por cima pelo
lábio superior, embaixo pela língua e pelo lábio inferior. A parte posterior da língua
fica elevada em contato com o palato mole, provocando uma pressão infra-oral. O
mamilo é comprimido e achatado pela língua contra a papila e seus orifícios ficam
voltados para cima favorecendo um estímulo sensório-motor no terço anterior da
língua. O rebaixamento a anteroposteriorização, a elevação da mandíbula e o
movimento da bochechas, juntamente com os lábios e a língua, provocam um vácuo
intra-oral, facilitando a extração do leite do seio. Nesta fase a língua toma posição de
calonamento e os lábios ficam simétricos.
Com esta exercitação, rebaixamento, anteroposteriorização e elevação
concomitante durante a sucção, ocorre um crescimento ósseo mandibular para a
posição mesocêntrica que favorecerá mais tarde, um posicionamento das gengivas
para a erupção dos dentes. Há um aumento do espaço oral e um equilíbrio da
morfologia dentária, contribuindo para o alojamento da língua e seu livre movimento.
Este processo é gradativo e por volta dos seis meses de idade irá permitir
um posicionamento simétrico dos lábios e ao final do primeiro ano de vida, um
posicionamento da língua. Observa-se então, um padrão amadurecido de postura de
lábios e de língua.
Mais tarde, com a introdução de alimentos (pastosos e sólidos) e o uso da
colher, a língua começa a movimentar-se lateralmente a todos os órgãos
fonoarticulatórios adquirem melhor motricidade e tônus.
Todas as etapas da exercitação das estruturas orais contribuem para uma
maturação neurológica e emocional adequada e um bom desenvolvimento da fala e
da linguagem.
Nos bebês de risco, existem certas dificuldades quando à alimentação.
Seu poder de sucção é fraco e mesmo ausente nas crianças menores, devido da
fraqueza dos músculos da boca, língua e palato e ao desenvolvimento incompleto do
sistema nervoso.
Muitos pré-termos, devido à imaturidade global devem ser alimentados
por sondas naso ou orogástricas, dependendo da orientação da equipe médica.
Autores como Altmann, (1994), Proença, (1994), e Meyerhof, (1994),
concordam entre si que se pré-termos forem submetidos ao uso de sondas por
períodos prolongados, serão privados de todo o processo de exercitação das
estruturas orais, além da falta do uso dos reflexos sucção-deglutição; indicando
assim a necessidade de tratamento específico dessas estruturas pelo fonoaudiólogo.
A intervenção fonoaudiológica com neonatos em UTI, ainda de pouco
difundida em nosso país, é crescente, e baseia-se na estimulação dos órgãos
fonoarticulatórios, com o objetivo de propiciar à criança o desenvolvimento das
estruturas faciais, a propriocepção, mobilidade e tonicidade. Além disso, está
diretamente relacionada com a nutrição que tem papel vital nas condições
emocionais e sobrevivência, tão relevante na vida dessa criança.
Assumindo assim, um papel importante no que diz respeito a qualidade
de vida, por todos os fatores acima citados.
O programa de intervenção deve ser elaborado e supervisionado por
profissionais
treinados
nas
áreas
de
intervenção
e
de
modificação
do
comportamento neuro-sensoriaal e motor do neonato.
O terapeuta, através de coleta de dados sobre a saúde da criança,
gestação e parto, e da consulta ao prontuário médico para se informar de todas as
ocorrências, deverá avalia-lo, realizando um programa de atividades específicas
para cada bebê. Além de trocar opiniões com os médicos e a equipe de enfermagem
ainda deverá oferecer informações as enfermeiras, as quais participam destas
estimulações.
Além disso, orientações aos pais deverão ser planejadas, para que os
mesmos possam entender o comportamento de seu filho; de como manipulá-los,
alimentá-los, facilitando a interação entre estes e o bebê.
Proença & Cols (1987) e Proença (1989) descrevem técnicas de
estimulação tátil extra-oral nas bochechas nos lábios, na região sub-hióidea, além de
estimulação intra-oral, efetuada com o dedo mínimo, sobre a língua, gengiva e
mucosa internas na boca, para facilitar a transição da alimentação por sonda para
alimentação oral.
O uso de chupetas ortodônticas de tamanho apropriado e do bico de
mamadeira ortodôntico, seco com gaze dentro, evitando-se a ingestão de ar,
também são usados para estímulos táteis, possibilitando postura oral e pressão para
a sucção.
Case Smith (1985) e Meyerhof, (1994), concordam que a estimulação
extra e intra oral deve ser feita um pouco antes do horário de alimentação. E que a
sucção não nutritiva deve ser estimulada durante a alimentação nasogástrica, ou
orogástrica, através do uso de chupeta ortodôntica ou do dedo mínimo do terapeuta.
Esta estimulação na sucção permite que a criança faça uma relação entre o ato de
sugar e o sacionamento. além disso, parece propiciar a aceleração da maturidade do
reflexo de sucção, facilitar a transição mais rápida para a alimentação por via oral e
a estimulação do tempo e transição intestinal. Assim, o ganho de peso e a alta
hospitalar serão mais rápidos. Sabe-se que a sucção não nutritiva tem papel muito
importante, tanto na oxigenação do cérebro como em acalmar e organizar os bebês
muito imaturos e os muito doentes (ALS, 1986).
A sucção nutritiva deve ser estimulada tão logo apareça o reflexo de
sucção.
A medida em que as habilidades de sucção aumentam, o bebê poderá
ser, paulatinamente, alimentado por mamadeira ou peito; e quando o mesmo
apresentar flacidez de tronco, extremidades e face, hipertonicidade, através de
hipertensão de pernas, braços e mãos; mímicas faciais, atividade difusa, contorção
corporal freqüente.
No momento em que o neonato atingir uma maior habilidade de sucção e
uma melhor coordenação desta com a deglutição e a respiração, conseguindo
ingerir toda a quantidade de alimento estipulado para cada alimentação e ganhando
peso satisfatoriamente, deve-se fazer a retirada da sonda, passando-se a
alimentação exclusivamente oral.
Outro ponto importante a ser levado em consideração é o correto
posicionamento do neonatal.
A postura global do bebê durante a alimentação e a estimulação é de
extrema importância. A cabeça deve estar semi-inclinada e bem apoiada, evitando –
se que fique caída para traz. Essa posição faz com que a gravidade traga a língua
para a frente. O bebê deve ser carregado em posição de flexão, com os braços
fletidos e na linha média. O contato visual entre ele e a pessoa que esta nutrindo é
muito importante.
O ideal é que a mãe tenha acesso a UTI ou ao berçário especialmente
nos horários de alimentação. Sempre que possível a mãe deve segurar o bebê no
colo a ministrar a alimentação (leite humano, mamadeira, sonda nasogástrica).
Após a alimentação, o bebê deve ser colocado na incubadora com a
cabeceira em posição mais elevada, em decúbito lateral direito. Esta posição auxilia
na diminuição dos riscos de regurgitamento, aspiração, otites média e aumenta o
esvaziamento gástrico (Wheba & Cols 1983).
Após a observação de vários parâmetros, como o peso do pré-termo que
deverá atingir 2.000g., na medida dos berçários, e a qualidade de vida, entre outros;
o pré-termo receberá alta hospitalar.
A equipe médica e o terapeuta darão orientação global e multi disciplinas
para os pais.
Além disso é de extrema importância o acompanhamento do neonato pela
equipe médica e terapeuta após alta; pois caso esses bebês apresentem alguma
seqüela, poderão ser encaminhados para tratamentos especializados.
Veremos no decorrer do trabalho a importância da manipulação correta do
bebê, como alimentá-lo corretamente, orientação à pais e profissionais lidarem com
a criança e a importância do trabalho em equipe.
2 LÍNGUA – COORDENAÇÃO ENTRE SUCÇÃO, DEGLUTIÇÃO E RESPIRAÇÃO
Na sua trajetória de quarenta semanas de preparação para se defrontar
com o mundo, o recém nascido depara-se com condições para respirar, chorar,
sugar e deglutir, propiciados pela postura e movimento da língua. Proença, (1994).
A língua é um órgão móvel apoiado sobre um pequeno e instável suporte
ósseo; é ela que irá responsabilizar-se por tarefas tão vitais como a coordenação
entre sucção – deglutição – respiração.
A língua desde o período embrionário, desempenha um papel importante
em relação ao desenvolvimento do maxilar. Na quarta semana, seus rudimentos já
estão presentes e começam a se fundir na sexta semana. As lâminas polatinas de
maxilar estão separadas, e em posição vertical. Na oitava semana, a língua já se
apresenta em desenvolvimento completo, estando morfologicamente configurada.
Nesta fase ela está consideravelmente mais desenvolvida que a
mandíbula e ocupa todo o espaço buco-nasal interpondo-se entre as lâminas
palatinas. Ocorre também o início da ossificação da mandíbula e do maxilar,
preparando, assim, parte do esqueleto facial.
Com o rápido crescimento mandibular, entre a oitava e décima segunda
semana, a língua descerá para ocupar somente o espaço bucal, permitindo o
fechamento das lâminas palatinas.
Na décima primeira semana aproximadamente começa a movimentar-se,
aparecendo então o reflexo de deglutição; na vigésima sétima semana
aproximadamente surge o reflexo de sucção e somente a partir da trigésima
segunda semana é que haverá a coordenação entre reflexo de sucção e de
deglutição
No período neonatal, devido ao pouco crescimento mandibular, a língua
fica em contato com o lábio inferior, numa postura anteriorizada e rebaixada, levando
à formação de um espaço aéreo – faringeo, que permite a respiração nasal, comum
ao recém-nascido (RN). A língua apresenta uma direção de movimento para dentro
e para fora horizontalmente e somente, no momento da sucção no seio materno, é
que ocorre a elevação do terço anterior em direção à papila, (Proença, 1990).
No aleitamento materno a sucção é precedida através da preensão do
mamilo, forma-se então um vedamento anterior ao se envolver a auréola por cima,
pelo lábio superior e por baixo, pela ponta da língua e lábio inferior, os músculos
orbiculares orais completam a oclusão labial. A parte posterior da língua encontra-se
elevada, resultando numa oclusão língua/palato mole, estabelecendo uma pressão
intra oral e favorecendo a extração do leite. Nesta fase, a língua está canolada e os
lábios, simétricos. O mamilo é comprimido e achatado pela língua e seus orifícios
ficam voltados para cima, estimulando o terço anterior da língua. (Bassetto, 1994).
Proença (1994), ressalta que a exercitação da sucção natural contribui
para o crescimento ósseo mandibular (devido aos movimentos de rebaixamento,
ântero-posteriorização e elevação que a mandíbula realiza), favorecendo o
desenvolvimento de todas as estruturas duras e moles do sistema sensório motor
oral, o que influenciará na articulação dos sons da fala.
3 MECANISMO DA SUCÇÃO – DEGLUTIÇÃO – RESPIRAÇÃO
A sucção é considerada uma ação reflexa presente no bebê a termo no
momento do nascimento, ela inicia seu desenvolvimento aproximadamente na 2a
semana da gestação e só estará perfeitamente desenvolvida por volta da 34a
semana. Marchesan (1993).
Embora seja um comportamento reflexo, a sucção pode ser intensificada
ou modificada de acordo com as experiências aprendidas. O padrão de sucção é
conseguido através da maturação, porém a freqüência da sucção pode ser
modificada pelo treino.
Normalmente, a sucção precede à deglutição que, por sua vez, inibe a
respiração. No momento da deglutição, as vias nasais se abrem e a epiglote se
fecha, de modo a canalizar o alimento para o estômago. Logo após, a epiglote se
abre e o ar penetra na traquéia. A inibição da respiração durante a deglutição
impede a aspiração de alimentos.
Em recém-nascidos pré-termos (com menos de 35 semanas de
gestação), a sucção pode ainda apresentar-se insuficiente, ou melhor, a
coordenação sucção x deglutição x respiração não está eficiente ou segura, pois a
respiração é uma função vital que só está apta a realizar-se por volta da 30a semana
de gestação, mas só se efetivará durante o ato de “nascer”. (Hernandez, 1996).
Quando se apresenta um estímulo, o neonato “abocanha” o bico antes de
fazer as tentativas de sucção, que varia com o fluxo proveniente do bico e com o tipo
de alimento. A sucção é mais lenta para água glicosada do que para as misturas
lácteas.
O padrão maduro de sucção/deglutição, consiste em prolongados
períodos de sucção, ocorrendo simultaneamente múltiplas deglutições.
Para Xavier, (1994), a existência de bolsas de gordura que encontram-se
na região das bochechas, facilitam a sucção, na medida em que o bebê não precisa
fazer tanto esforço para adquirir o leite. Elas dão firmeza as bochechas e com isto
proporcionam maior estabilidade ao sistema motor oral.
Até mais ou menos 4 meses de idade, o bebê fica com a ponta da língua
para fora da boca, pois todo o bebê nesta faixa etária é prognata, isto
é, a
mandíbula pequena e a língua toma toda a cavidade oral, apresentando a sucção
denominada Suckling, que é o padrão de sucção inicial, caracterizada por
anteriorização e posteriorização da língua e sem pressão negativa intra-oral.
Todos os movimentos ocorrem de maneira associada e o recém-nascido
não tem ainda condições de apresentar movimentos mais complexos de língua. A
função é portanto determinada tanto pela maturidade neurológica como pela
anatomia e suas correlações. Xavier, (1997). A partir do 4o mês de idade, o bebê
passa para a sucção denominada Sucking, ou seja, sucção propriamente dita; sem
anteriorização e posteriorização lingual e com pressão negativa intra-oral.
Nos neonatais imaturos, o tipo de sucção é caracterizado por curtas
sucções, precedidas ou seguidas de deglutição. São observadas contrações
simultâneas em todo o esôfago, porém a peristalse só é evidente nos períodos
prolongados de sucção. Esse tipo imaturo de sucção persiste por algum tempo e
pode representar um mecanismo protetor evolutivo que impede a sobrecarga a um
esôfago ainda não preparado para impulsionar um grande bolo alimentar.
A boa coordenação da sucção, deglutição e respiração é, portanto,
condição vital para garantir se uma alimentação normal e sem risco para os
neonatos.
4 CARACTERIZAÇÃO DA CRIANÇA DE ALTO RISCO
A caracterização do recém-nascido é feita pelo neonatologista de acordo
com a sua idade gestacional e seu peso ao nascer.
Assim sendo, quanto ao peso podemos separar os recém-nascidos em
dois grupos: recém-nascidos de baixo peso de nascimento (menos que 2.500 g.) e
recém-nascidos de peso normal de nascimento (mais de 2.500 g.).
A classificação dos recém-nascidos segundo a idade gestacional deve ser
a indicada pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 1961), defini-se como recémnascido pré-termo (RNPT) aquele que independente de seu peso de nascimento,
apresentou gestação inferior a 37 semanas e de pós-termo todos aqueles com mais
de 42 semanas.
Classifica-se como recém-nascidos de termo aqueles situados entre 38 e
42 semanas; realizada sempre a partir da data da última menstruação até a data do
parto.
Com base numa correlação de peso e idade gestacional, em função da
curva de crescimento fetal, os recém-nascidos serão classificados (grandes e
pequenos para a idade gestacional), o que nos permite uma avaliação antecipada da
morbidade neonatal e, consequentemente a programação dos cuidados a serem
prestados.
A partir dessa classificação, podemos determinar a diferença entre RNs
(recém-nascidos) com baixo peso por prematuridade ou por retardo de crescimento
intra-uterino (RCIU), os pequenos para a idade gestacional (PIG), bem como
diagnosticar RNs de mães diabéticas entre os fetos grandes para a idade
gestacional, GIG, (Garcia, 1994).
Várias definições de “risco” foram descritas na literatura, e de maneira
geral considera-se que o termo seja utilizado com crianças que tinham sido expostas
a pelo menos um entre vários fatores que possam contribuir para um atraso ou
alteração de desenvolvimento (Rossetti, 1986, citado por Xavier, 1997).
Diversos autores, entre eles Cullinan (1970), Lorenzo, (1973) e Haynes,
(1973), concluem que a influência de determinados fatores somáticos e/ou
ambientais, que incidem especialmente nos períodos pré-peri e pós-natais, podem
provocar, com alta probalidade de acerto, déficits duradouros no desenvolvimento
motor, sensorial, mental e emocional da criança. Esses fatores são denominados de
fatores de alto risco porque, uma vez presentes, colocam a criança em situação de
elevada vulnerabilidade ao aparecimento de deficiências no seu desenvolvimento.
Autores como Proença (1994), Meyerhof (1994), Xavier (1998),
concordam quanto aos diferentes tipos de fatores de alto risco, dentre os quais:
fatores maternos, antecedentes familiares (inclusive os genéticos), fatores sociais e
psicológicos, fatores relacionados com trabalho de parto e parto, doenças na
gravidez, síndromes neonatais, condições pós-natais e síndromes, baixo peso,
prematuridade.
Outros fatores que poderiam estar relacionados com a ocorrência do risco
são:
•
irradiação;
•
desnutrição materna;
•
tabagismo e etilismo;
•
traumatismos físico e emocional;
•
outros nascimentos prematuros;
•
repetidos fracassos na gestação;
•
gestações repetidas e próximas
•
a idade da mãe – mulheres com idade inferior a 16 anos ou superior a
36 anos têm grande risco de apresentar problemas.
•
desordens cromossômicas;
•
grupo sangüíneo com problemas;
•
anormalidades da placenta;
•
fatores sócio-econômicos: em classes menos favorecidas observa-se
carência de nutrição e ausência de cuidados pré-natais;
•
entre outros...
Cada uma das etiologia que foram citadas, atuando sozinha ou em
conjunto são potencialmente agressoras, e a miséria a condição comum mais
freqüente. A presença de um fator de risco não é necessariamente condenante, o
importante é afastar a causa básica determinante. O primordial é que uma criança
que tenha estes sinais ou sintomas deve ser vigiada e assistida; bem como, a
identificação das mães de alto risco. Pois crianças delas nascidas também se
encontram em situação de risco, devido aos fatores presentes na concepção e na
gravidez. Desta forma, evitar-se a instalação de deficiências. Da mesma maneira, a
criança nascida de mãe de alto riso ou que venha a tornar-se criança de alto-risco
pelos fatores neo e pós-natal, deve ser acompanhada e se necessário, iniciada em
programa apropriado.
A determinação em programa apropriado, e o resultado final dependerá
do caso em particular, e de suas características.
5 MÉTODOS ALTERNATIVOS DE ALIMENTAÇÃO
A situação de alimentação é considerada complexa e de estrema
importância para o desenvolvimento global da criança, visto que para um padrão
integrado de alimentação é necessário controle postural global e específico (órgãos
fonoarticulatórios), respiração e coordenação desta. (Cosaer e Logoe, 1991).
Em recém-nascidos pré-termo o que podemos observar é uma
incoordenação dessas funções vitais, e devido essa incoordenação é freqüente
ocorrer aspirações.
Em vista disso, podemos ter problemas com os métodos e com o tipo de
alimentação.
Ao referir-se sobre a alimentação do recém-nascido pré-termo deve-se
levar em conta, que o mesmo necessita de maior porcentagem de alimento devido
ao seu crescimento mais intenso, mas que seus reflexos de sucção e deglutição
estão ausentes ou são fracos, sua capacidade gástrica é limitada e sua fisiologia
digestiva deficiente. Dessa maneira, as necessidades do prematuro devem ser
atingidos gradativamente, pois nas duas primeiras semanas visa-se apenas à
manutenção da vida e não ao aumento de peso. (Corrodini, Ramos, Voz, citado por
Zuccolotto, 1978).
Ramos, (1995); Xavier, (1995); Proença, (1994), concordam que os
recém-nascidos pré-termos, quando submetidos a uma nutrição inadequada são
suscetíveis a possíveis danos permanentes, porque nascem durante o período mais
intenso do crescimento cerebral.
Por esse motivo é necessário todos esses fatores avaliarmos na escolha
da forma de alimentação.
Atualmente, existem métodos de alimentação alternativos, que tentam
suplementar as calorias ideais, com o objetivo de diminuir os riscos de desnutrição.
A primeira alimentação via oral do neonato é usualmente postergada até
que condições autonômicas atinjam estabilidade, tais como: estabilidade cardíaca,
respiratória e gástrica (Harris, 1986).
Para Vanderhoof e Colaboradores (1994), existem métodos para
alimentação enteral que utilizam o trato gastro-intestinal e para alimentação
parenteral, que introduz os nutrientes diretamente na corrente sangüínea.
Na alimentação parenteral ocorre a introdução por via venosa dos
nutrientes imprescindíveis para realização do metabolismo e consequentemente
desenvolvimento físico normal dos pacientes, quando a aceitação dos alimentos
necessários pela via digestiva se torna impraticável ou insuficiente.
É bastante comum portanto que os bebês prematuros ou com outros
problema, inicialmente recebam alimentação por via parenteral e posteriormente por
via enteral (através de sonda oro-gástrica, naso-gástrica ou gastrostomia); Xavier,
(1995).
Para o uso enteral os métodos mais usados incluem a sonda nasogastrica (SNG), a sonda oro-gástrica (SOG).
Autores como Averdson e Brodsky (1993); Hernandez (1996); Osolgawa
(1996) salientam que o uso da sonda oro-gástrica tem a vantagem de eliminar o
risco de uma obstrução da corrente aérea nasal por ser colocada na cavidade oral.
Mas apresenta como desvantagens a interferência no vedamento labial e na função
da língua, por ficar posicionada sobre toda a sua extensão. A sonda naso-gástrica é
colocada em uma das narinas, passando pela faringe e esôfago, até o estômago e
tem como vantagem uma melhor fixação e como desvantagens, a redução da
corrente aérea nasal e a inabilidade ao fechamento do palato mole, resultando nuna
redução da pressão intra-oral necessária à sucção e a deglutição.
A maior desvantagem do uso prolongado destas sondas é o efeito
negativo que pode produzir na estimulação oro-motora (Osolgawa, 1996).
Tanto a utilização da SOG (sonda orogástrica) como SNG (sonda naso
gástrica) pode se dar de maneira contínua ou intermitente.
Sem dúvida alguma, para o profissional intervindo à nível motor-oral, é
melhor que o bebê receba a alimentação por sonda gástrica de forma intermitente.
Por ser mais semelhante a uma situação de alimentação natural, vai ajudar o bebê
no desenvolvimento dos ciclos de sono/fome/interação (Xavier, 1997).
Quando ficou claro que alguns bebês continuavam a necessitar a sonda
gástrica por tempo prolongado, criou-se uma outra possibilidade: a gastrostomia.
A gastrostomia é uma sonda inserida diretamente no estômago através de
procedimentos cirúrgico e é utilizada quando a criança necessita de um período
prolongado de alimentação por sonda (maior que 3 a 6 meses.
É indicada principalmente quando há restrições anatômicas; por exemplo
seqüência de Möbius, (afecção genética diretamente ligada à paralisia de estruturas
oro-faciais) ou atraso severo no desenvolvimento neuro-motor; exemplo, paralisia
cerebral, tem como vantagem a possibilidade de ser usada mesmo após a alta
hospitalar, pelo fácil manejo em casa.
Em muitos casos a utilização tanto da sonda oro-gástrica, naso-gástrica e
gastrostomia, possam ser a melhor opção, desde que seja realizado o trabalho
global e motor oral com a criança e família.
Segundo Xavier, (1997), a indicação da gastrostomia não deve significar
um ponto final no trabalho de intervenção com a função motora oral, e sim a certeza
de que a criança vai precisar de continuidade neste trabalho já desenvolvido durante
a hospitalização.
A jejunostomia também pode ser indicada em casos, onde o tubo é
inserido diretamente no intestino.
6 EQUIPE DE TRABALHO
O trabalho em equipe no atendimento do neonato de risco é de extrema
importância para o desenvolvimento deste. Considerando-se que este neonato é um
indivíduo único, com características próprias e que vai, ao mesmo tempo necessitar
de cuidados especiais em diversas áreas; o mais apropriado seria a atuação
conjunta do neonatologista, neuropediatra, fonoaudiologo, fisioterapeuta, terapeuta
ocupacional, equipe de enfermagem, psicólogo e assistente social. A maioria dos
berçários ou UTI não dispõe de uma equipe completa e muitas vezes ocorre o
desconhecimento da própria equipe com relação a necessidade de outros
profissionais atuando com o recém-nascido.
Cabe ressaltar que o fonoaudiólogo assim como toda equipe, além da
atuação direta e específica com o bebê, vão atuar também com os pais, e com todos
os profissionais que fazem parte deste trabalho.
A atuação do fonoaudiólogo junto aos profissionais desta equipe, inicia-se
desde o pré-natal, na orientação de mães e bebês normais, até o trabalho específico
com a função motora oral, passagem da alimentação de sonda gástrica por via oral,
onde se torna fundamental o contato com o neonatologista para se estabelecer
critérios de trabalho e até para a alta hospitalar. (Xavier, 1998).
Realizações de avaliações comportamentais globais e específicas ,
contatuando com neuropediatra, neurocirurgião, radiologista, que também estejam
avaliando o bebê, a fim de esclarecimentos para planejamento, ou até mesmo
modificações das condutas de intervenção se necessário.
Realizações de exames objetivos, como o vídeo deglutograma,
juntamente com o radiologista, para um diagnóstico preciso em relação ao processo
de deglutição.
Contatos com a assistente social, psicólogas, profissionais do lactário e
equipe de infecção hospitalar; além da participação de discussão de casos em
reuniões médicas, são fundamentais, a fim de promover um maior entrosamento
entre os profissionais; possibilitando assim, conhecimento e aperfeiçoamento.
Além disso é de extrema importância a integração junta a fisioterapia; já
que a mesma irá atuar para prevenir o aparecimento de complicações respiratórias
ou recuperá-las e a partir do momento que o quadro respiratório estiver razoável, é
que inicia-se a estimulação propriamente dita.
O contato com a equipe de enfermagem, além de sua conscientização e
apoio, torna-se indispensável, na medida em que nossa atuação interfere
diretamente no trabalho dos auxiliares e, atendentes, e muitas vezes nos próprios
horários estabelecidos do berçário. além do trabalho na prevenção de distúrbios
auditivos.
Podemos observar, que não só a presença, mas a integração entre os
profissionais acima citados, é de extrema importância ao bom andamento de uma
rotina no berçário de alto risco. Já que os mesmos atuam cada um com suas
especialidades e com um mesmo objetivo: propiciar maneiras para uma melhor
qualidade de vida a esse bebê.
7 QUANDO ENCAMINHAR O PRÉ-TERMO PARA UM PROGRAMA DE
INTERVENÇÃO
Normalmente o médico encaminha para um programa de intervenção
quando a família necessita de orientação e apoio, e ou quando o bebê muito
desorganizado, apresenta dificuldade na manutenção de qualquer estado, chora em
demasia, está muito apático e hipotônico, mantém-se em hipertonia por muito tempo,
tem reflexo de sucção diminuído, dificultando a retirada da sonda e ganha pouco
peso. (Meyerhof, 1994).
No caso de encaminhamento para avaliação da função motora oral e
possível intervenção fonoaudiológica, nem sempre ocorrem no momento mais
adequado, principalmente quando o fonoaudiólogo não faz parte da equipe.
Por isso motivo, é de extrema importância esclarecer junto a equipe, quais
os casos em que uma avaliação fonoaudiológica seria indicada.
Cabe ressaltar que quanto antes for feito o encaminhamento
para
avaliação fonoaudiológica, maiores chances de um melhor direcionamento do caso e
muitas vezes também, maior possibilidade de coincidir a alta médica com a alta
fonoaudiológica (Xavier & Bastivanji, 1995; Morris & Kelin, 1987).
Vários autores concordam que, o encaminhamento deveria ser o mais
rápido possível nos seguintes casos:
•
incoordenação de sução e deglutição;
•
utilização de sonda gástrica;
•
sucção fraca;
•
falhas respiratórias e/ou durante a alimentação;
•
subnutrição
•
início de dificuldades de alimentação;
•
história de pneumonias;
•
quando existir preocupação com aspiração;
•
reflexo de vômito exagerado e episódios de tosse durante a
alimentação;
•
irritabilidade severa ou problemas comportamentais durante a
alimentação;
•
letargia durante a alimentação;
•
período de alimentação mais longo que 30-40 minutos;
•
recusa de alimento inexplicável;
•
criança com paralisia cerebral;
•
vômitos, refluxo nasal, refluxo gastroesofágico;
•
baba e/ou aumento desta;
•
prematuridade.
8 AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
A avaliação é uma terapia importante para o processo terapêutico. O
conhecimento das estruturas e suas funções, do desenvolvimento normal e das
características específicas da população alvo, são a base para a avaliação e para o
tratamento dos bebês de risco (Hernandez, 1996).
Apesar de já existir uma série de testes e procedimentos objetivos para se
avaliar as funções de alimentação em bebês, a observação da situação de
alimentação ainda é fundamental para se chegar a conclusões e estratégias para o
tratamento, quando existe alguma disfunção de alimentação. (Xavier, 1995).
Ao realizarmos uma avaliação, devemos em primeiro lugar, reunir dados
sobre a história do paciente, incluindo os eventos pré-natais, perinatais e pós-natais;
diretamente com o médico que fez o pedido de avaliação, com a equipe de
enfermagem que muitas vezes é a que fica a maior parte do tempo com o bebê, de
dados do prontuário sobre gestação, parto e condições pós-natal; e entrevista com
os pais.
Com o prontuário podemos observar dados significativos como peso de
nascimento, idade gestacional, boletim APGAR, alterações neurológicas, presença
de malformações ou síndromes genéticas e sinais de desconforto respiratório;
podendo assim, adquirir-se informações quanto as condições clínicas que podem
modificar o comportamento de alimentação do neonato. A escala de APGAR (1966),
oferece uma avaliação rápida do neonato quanto às suas respostas imediatamente
após o parto (1o minuto) e sua adaptação à vida extra-uterina (5o minuto).
São avaliados 5 itens: ritmo cardíaco, esforço respiratório, tônus
muscular, irritabilidade reflexa e cor.
Cabe ressaltar, que, mesmo sendo indispensável para a avaliação e
intervenção fonoaudiológica a verificação do prontuário, o contato com os demais
profissionais e com os pais; não devemos nos limitar a estas observações a ponto
de “resolver” sobre o problema do bebê, antes mesmo de tê-lo visto.
A avaliação da função motor-oral, na visão global, consiste em um
processo de coleta de informações a partir de três momentos distintos: na situação
de repouso e na movimentação de rotina da unidade, mediante o manuseio
específico de testagem do sistema sensório-motor-oral e após a mesma. Nos três,
procura-se verificar o funcionamento integrado dos subsistemas diante das
demandas internas e externas, os limiares de stress e quais recursos o recémnascido utiliza para se regular (Hernandez, 1996).
A avaliação por meio do manuseio deve ser realizada nos horários de
alimentação previstos pela rotina hospitalar, quando se espera que o bebê esteja
faminto e de preferência em estado de alerta.
O tônus postural global e oral deve ser verificado pela observação em
repouso, mediante a palpação, a manipulação passiva e durante a movimentação do
bebê. Deve-se além de observar a presença e ausência dos reflexos primitivos; até
que ponto estes reflexos estão influenciando na postura e movimento do bebê.
É de fundamental, importância dar atenção aos sinais motores
comportamentais que indicam estresse. Alguns deles seriam: flacidez de tronco,
extremidades e face; hipertonicidade, através de hiperextensão de perna, braços e
mãos; mímicas faciais; atividades defesa; contorção corporal freqüente.
A avaliação dos reflexos primitivos do bebê é um importante componente
de avaliação geral do desenvolvimento motor da criança. Não será necessário
avaliarmos os reflexos cuja presença já tenha sido verificada, evitando um desgaste
desnecessário para o bebê.
Os reflexos que têm importância direta no processo de alimentação e que
devem ser avaliados são: Gag, ou reflexo de abertura, que é um reflexo defesa, e
portanto, sua presença é importante para o início da alimentação por via oral. Avaliase, estando a criança em decúbito supino, com a cabeça em linha média, pelo toque
no segundo terço da língua; apresentando como resposta a abertura de boca,
extensão da cabeça e elevação da laringe e do diagrama e a careta.
Mordida fásica: reflexo de defesa, que pode ser avaliado com a criança
em supino ou sentada com a cabeça na linha média. Exerce uma pressão moderada
na área lateral e parte anterior das gengivas superior e inferior bem como a fricção
do palato anterior próximo aos dentes, em resposta a mandíbula se fecha e morde
lateralmente até que o estímulo seja liberado.
Procura ou reflexo de boca: é um reflexo de alimentação, que ajuda a
criança a descobrir o peito ou o bico da mamadeira. Deve-se pesquisar realizando
toques nos cantos da boca, em cima e em baixo desta; a resposta pode-se dar na
direção em que ocorre a estimulação através dos toques.
Reflexo de sucção: testa-se primeiramente a sucção não-nutritiva,
utilizando-se para tanto o dedo envolvido por luva, introduzindo entre os lábios da
criança tocando a parte anterior da língua, gengivas e palato duro. Observa-se como
resposta, movimentos de sucção alternados com períodos de repouso.
É importante observar o comportamento indicativo de fome (recémnascido ativo, estado de alerta, reclama), postura e tôno global, membros superiores
voltados ou não à linha média, a respiração, as reações ao ser introduzido o dedo de
luva, os movimentos e tônus de língua durante esta experiência, se ocorre e se
existe ou não o canolamento de língua, qual é o ritmo de sucção, tempo que
permanece sugando, padrões anormais (protrusão exagerada de língua, tremores,
retração, travamento de mandíbula no lugar de sucção, entre outros), e sinais de
estresse.
Se houver a previsão do início de alimentação por via oral para um
momento próximo e o bebê estiver em bom estado geral e em condições clínicas
que permitam faze-lo, testa-se então a sucção nutritiva através da própria
mamadeira ou deve-se usar uma gaze embebida em água destilada, ou em soro
glicosado.
Para recém-nascidos normais, nascidos a termo espera-se que o padrão
rítmico de sucção nutritiva ocorra na proporção de uma sucção por segundo. A
sucção deve ocorrer em seqüências que variam numa sucessão de 10 a 30
movimentos seguidos de breves pausas de 1 a 2 segundos (Averdson & Brodski,
1993, em Osolgawa, 1996).
Para a avaliação da deglutição, usa-se gaze esterilizada, enrolada como
um canudinho, e molha-se a ponta com soro glicorado a 5%. Oferecendo-se a gaze
para o bebê sugar, observa-se a coordenação entre sucção e deglutição. Se o
recém-nascido não apresentar sinais de coordenação, inicia-se um programa de
estimulação das funções oro-motoras. Se o recém-nascido apresenta sinais de
coordenação entre sucção e deglutição, segue-se a avaliação através de uma
observação da alimentação por via oral com mamadeira, visando obter dados sobre
a eficácia da coordenação entre sucção, deglutição, respiração para a ingestão de
um determinado volume de líquido. (Osolgawa, 1996).
Autores como Casaer e Lagae (1991); Hernandez, (1991); Xavier, 1995;
Osolgawa, (1996); entre outros, concordam que o quadro respiratório é sem dúvida
um dos fatores mais importantes e decisivos para a organização do recém nascido.
É fundamental que o fonoaudiólogo observe o padrão respiratório do bebê
hospitalizado, pois este tende a ser comprometido, e numa situação de alimentação,
poderá vir a alterar ainda mais. Deve-se observar qualquer mudança do padrão
respiratório, durante a alimentação via oral, tais como aumento da freqüência e do
ritmo respiratório e sinais de cianose.
Outro critério importante a ser considerado é o balanço calórico (BC), que
nos dá uma noção quanto a maturidade do RN no momento. Quanto ao balanço
calórico (BC), cabe ressaltar que a imaturidade dos recém-nascidos pré-termo não é
somente à nível pulmonar e neurológico, mas também à nível do seu funcionamento
gastrointestinal. Quanto mais maturo for o bebê, maior condições ele terá de receber
um aporte calórico mais elevado por via gástrica.
Atualmente, quanto do bebê apresentar um balanço calórico de no
mínimo 90 Cal/kg/dia, um quadro clínico razoável com relação a respiração, e
alterações sobe o ponto de vista motor oral, observadas durante a avaliação; optase por trabalhar o desenvolvimento destas função alteradas.
9 PROCEDIMENTOS FONOAUDIOLÓGICOS NO DESENVOLVIMENTO DO PRÉTERMO
Nos bebês de risco, existem certas dificuldades quanto à alimentação.
Seu poder de sucção é fraco e mesmo ausente nas crianças menores; devido a
fraqueza dos músculo da boca, língua e palato e ao desenvolvimento incompleto do
sistema nervoso, além da desorganização corporal global.
Devido a essa imaturidade dos seus sistemas vitais, o pré-termo pode não
estar em condições de se alimentar exclusivamente por via oral necessitando de
outras manobras para a manutenção de suas necessidade nutricionais, como o uso
de nutrição parenteral e/ou gavagem.
Felizmente, pesquisas efetuadas na área da Fonoaudiologia, como as
desenvolvidas por Rábello e Cols, (1989) e Morselli, Silva e Basseto (1994),
demonstram que os recém nascidos de risco, para o desenvolvimento neuro-psicomotor, têm se beneficiado da estimulação sensório-motora-oral (Silva e Basseto,
1995). Autores como Hernandez, (1996), Xavier (1997); Silva e Basseto, (1995);
Mayerhof (1994), concordam com os efeitos positivos do uso concomitante da
sucção não nutritiva e alimentação por gavagem no desenvolvimento do recémnascido pré-termos.
Também Proença e Mayerhof (1994), consideram que a estimulação
sensóro-motora-oral em neonatos pré-termos alimentados por gavagem é
imprescindível, pois acelera a maturação do reflexo de sucção; facilita a transição da
alimentação via gavagem para via oral, o que favorece a estimulação do tempo de
trânsito intestinal e o aumento de peso, consequentemente reduz o tempo de
hospitalização. Algumas justificativas conhecidas para o efeito positivo dessa
estimulação são: o efeito de acalmamento do uso da chupeta, propiciando um menor
gasto energético; a associação entre o preenchimento gástrico e a sucção
favorecendo a digestão e a absorção dos nutrientes pela liberação de hormônios
intestinais, estimulados desde a mucosa a boca (Uvnas – Moberg, 1987) e pela
estimulação da lipase oral (Wehba e Cols, 1983); a experiência de sucção
adequando a recepção do estímulo oral, desenvolvendo o ritmo, a coordenação e a
força muscular. Além disso, a sucção não-nutritiva propicia melhores índices de
oxigenação transcutânea, mantendo o bebê bem saturado. (Hernandez, 1996).
Associada à conduta acima citada, outra estimulação pode ser realizada
visando a melhora da função de alimentação. Esta estimulação ocorre através de
estímulos táteis (toques peri e intra orais), olfativos (cheiro e amônia), térmico (frio) e
gustativos (sabor adocicado).
Para que se realize a estimulação por sucção não nutritiva, o bebê deve
ser posicionado em decúbito lateral, com inclinação e suporte necessário para que
fique estável. Deve-se tentar promover uma posição de flexão que facilitará a
performance de sucção e desenvolvimento global do bebê. Utilizando o dedo mínimo
protegido por luva descartável e embebido em soro glicosado ou água destilada,
realiza-se toques na região extra oral até a abertura da boca da criança, neste
momento introduz o dedo na região intra oral realizando toques nas bochechas,
gengivas e facilitando a movimentação da língua, a fim de eliciar o reflexo de
sucção, sempre observando se há ou não canolamento de língua, vedamento labial;
excursão rítmica da mandíbula, além da força e o ritmo empregados à sucção nãonutritiva.
O tempo de estimulação deve respeitar os limites de cada bebê e suas
condições gerais, por isso é preciso estar atento a todas as suas manifestações
enquanto estimulados, caso contrário, uma estimulação excessiva pode estressar o
recém-nascido, levando a um gasto de energia e perda de peso. Em média, cada
estimulação não deve exceder 10 minutos, sendo realizada de 3 a 4 vezes ao dia.
A estimulação oromotora deve ser baseada no estado nutricional e no
ganho de peso do recém-nascido. Alguns recém-nascidos pré-termos, devido a
imaturidade global, devem ser alimentados por sondas naso ou orogástricas (sempre
que possível orogástrico, uma vez que o recém-nascido apresenta respiração oral, e
a sondagem nasal é causa de dificuldade respiratória), com introdução de uma
chupeta ortodôntica ou a sucção do dedo mínimo concomitante com a alimentação
pela sonda, pois ajuda o recém-nascido a desenvolver a associação entre saciedade
e os movimentos de sucção. (Gonçalves e Brock, 1995).
A medida que o recém-nascido incrementa seu desempenho, pode-se
utilizar a mamadeira, sempre no início de cada horário de alimentação, iniciando
com pequenas quantidades de leite, que serão aumentadas gradativamente até o
desmame total. Enquanto isso não ocorrer, o restante da dieta deverá ser
administrada por gavagem.
O uso de chupetas ortodônticas da marca NUK de tamanho apropriado e
do bico de mamadeira ortodôntica NUK , seco e com gaze dentro, evitando-se a
ingestão de ar, também são usados para estímulos táteis. No mercado nacional,
encontram-se disponíveis chupetas da marca CHUCA que podem ser adaptadas ao
suporte plástico da chupeta ortodôntica LILLO, e bicos de mamadeira da marca
CHUCA, similares ao da marca NUK. Esses bicos e chupetas podem ser usados
satisfatoriamente, diminuindo-se significativamente os custos.
Segundo Hernandez, (1996), a vantagem do bico ortodôntico é que, pela
sua conformação, favorece o vedamento labial, dá maior apoio aos lábios e com isto
facilita a pressão negativa intra-oral. Além disso, a localização do furo na região
superior do bico evita que o leite flua diretamente na região posterior da cavidade
oral permitindo que o bebê coordene melhor a sucção versus deglutição versus
respiração, evitando os engasgos e riscos de asfixia. Diminui ainda, a excessiva
movimentação em extensão da língua, graças ao seu formato anatômico e curto. O
furo do bico da mamadeira deve ser de tamanho ideal, de tal forma que, ao virar a
mamadeira para baixo, o líquido saia em forma de gotejamento, desencadeando a
deglutição. O bico deve estar sempre cheio evitando-se uma deglutição excessiva de
ar.
O fonoaudiólogo dentro da UTI neonatal, tem a função ainda de auxiliar
as enfermeiras quanto a alimentação do bebê, como também de alimentar o mesmo.
Na alimentação com chuquinha, deve-se verificar se a criança está mamando
realmente ou se há escape do alimento. A criança mostra que não quer mamar
colocando o leite para fora e virando a cabeça para os lados. Se possível, sempre
amamentar o bebê quando estiver acordado para evitar a aspiração, e segurando-o
no colo. Depois de mamar, não se deve deitar o bebê de imediato, deve-se
primeiramente provocar a eructação segurando-o durante 5 minutos ou deitado com
o berço elevado.
Se o bebê estiver impossibilitado de ser retirado da incubadora para
mamar, deve-se deixá-lo de lado com um rolo de pano atrás das costas para
levantar a cabeceira e a terapeuta deverá permanecer presente, observando a
criança para o caso de ocorrer a regurgitação.
Outra cautela importante a ser tomada é alimentar o bebê em estado de
alerta. Caso ocorra um episódio de aspiração, deve-se então interromper
imediatamente a alimentação, colocar o bebê em prono, estimular a tosse e aspirá-lo
rapidamente. Portanto é necessário que se certifique da existência e facilidade de
acesso a aparelhos de aspiração, antes de se iniciar a alimentação, principalmente
se há história de aspiração anterior e evidentemente contando com o auxilia da
equipe médica e de enfermagem (Hernandez, 1996).
Após a estimulação e alimentação, o bebê deve ser colocado em decúbito
ventral ou lateral direito a fim de se evitar os riscos de regurgitação e aspiração e
para facilitar o esvaziamento gástrico (Bassetto e Silva, 1995).
Cabe ressaltar que a postura global do bebê durante a estimulação e a
alimentação é de extrema importância, pois o posicionamento adequado, possibilita
o desenvolvimento de movimentos mais elaborados, a manutenção do tônus
muscular e o desenvolvimento da regularização sono/vigília.
À medida que a sucção torna-se mais forte, rítmica e coordenada com a
deglutição, sem alterações respiratórias, pode-se introduzir paulatinamente a
amamentação natural (Hirano, 1996).
Cabe ressaltar que a evolução é individual e vai depender do progresso
do bebê sob os aspectos avaliados para ocorrer o início da alimentação por via oral.
Autores como Xavier, (1995); Hernandez, (1996); Mayerhof, (1994),
concordam que é necessário uma performance adequada em vários itens para a
alimentação por via oral, são eles: prontidão para mamada, postura (membros em
direção a linha média ao ser posicionado de maneira favorável), força de sucção e
ritmo estabelecidos, movimentação de língua adequada ( “Suckling”) , tempo que
permanece sugando (pelo menos de 12 a 15 minutos) ausência de sinais de
estresse.
Inicia-se a via oral através do seio materno e/ou mamadeiras, sendo que
a sonda gástrica não é ainda retirada, pois o bebê não vai conseguir imediatamente
este novo padrão de maneira tão organizada como fazia na sucção não-nutritiva
(SNN). A sonda só deverá ser retirada completamente quando o bebê já conseguir
receber toda a quantidade de leite por via oral prescrita pelo médico, o que pode
levar alguns dias.
Após todo o período de estimulação e de alimentação artificial, chega-se
ao aleitamento materno. Dentro desta área, a fonoaudiologa tem a função de avaliar
o tipo de bico do seio da mãe e se há ou não traumas mamilares. Enquanto a
criança está passando pelo período de estimulação, a mãe deve manter o leite,
exercitando-se através de estimulação, para que não se perca o colostro e o leite em
si.
Antes de amamentar, a fonoaudióloga deve avaliar a etase láctea,
apalpando o seio para se verificar a quantidade do leite existente, o ideal é que a
mama não esteja muito cheia. Caso o bico do seio não seja satisfatório, a terapeuta
auxilia a mãe que estimule o mamilo, puxando-o com o polegar para o lado fazendo
com que apareça. Deve-se observar se o bebê está fazendo a pega do seio
corretamente ou não e controlar o peso do mesmo com o esvaziamento do seio da
mãe, avaliando o quanto está sendo mamado. Se a quantidade do leite sugado pelo
bebê não estiver compatível com o peso do mesmo, deve-se realizar massagens
antes de cada amamentação, para amaciar o seio e facilitar a pega correta.
Na
primeira
semana
pós-parto,
pode
acontecer
de
haver
o
ingurgitamento, isto é, o bebê dorme muito e mama pouco, fazendo com que o leite
no seio comece a empedrar. Quando isto acontece, a mãe precisa esgotar o seio, e
o mais indicado é o esgotamento manual, pois a esgotadeira mecânica pode causar
fissuras no seio.
Para tratar da fissura no seio, a fonoaudióloga deve corrigir a pega
inadequada do bebê usando novamente a estimulação com o dedo de luva; preparar
o seio antes da mamada com massagens; auxiliar a mãe a passar o próprio leite no
seio, após o término de cada mamada como cicatrizante e, se necessário, tomar sol.
Em crianças com fissuras lábio-palatinas, além de serem realizados todos
os procedimentos anteriores, faz-se necessário a estimulação dos órgãos fonoarticulatórios através de massagens. A massagem do lábio superior deve ser feita
em direção centro-lateral; de dentro para fora; de cima para baixo; tracionando-o
para baixo e para os lados, e em pequenos círculos. Pode-se massagear o véu
palatino para dar mobilidade e tônus, auxiliando, assim, a deglutição.
Conforme a introdução da mamadeira ou do peito, deve-se dar uma
atenção especial ao ambiente físico, aos aspectos sensoriais e de comunicação.
(Morris, 1987)
Portanto, é importante escolher um canto aconchegante para amamentar
o bebê (sem muita luz, sem barulho, sem passagen de pessoas), colocá-lo em
postura de flexão e contenção para que melhor se organize. Ao dar-lhe a
oportunidade de segurar o dedo do adulto, o neonato se organiza e parece sugar
mais coordenadamente (Meyerhof, 1994).
Quanto aos estímulos visuais dentro da incubadora, são colocados
objetos coloridos à 20 cm dos olhos do neonato, alternando-os pelo menos uma vez
ao dia, já se for no berço, coloca-se os objetos pendurados de 15 a 20 cm dos olhos
do neonato, mudando-os de lugar, dando noção de direita e esquerda. Para dar ao
bebê noção noite e dia, é interessante cobrir a parte superior da incubadora,
bloqueando, assim, a entrada da luz. As atividades auditivas aqui, não podem ser
esquecidas. O prematuro tolera conversa ou canto, especialmente aqueles que
estão em estado de alerta, se o bebê virar a cabeça, fazer caretas ou choramingar, é
sinal de que ele poderá estar irrequieto com a voz do terapeuta.
Mas, como se tratam de bebê de alto-risco, existem grandes
possibilidades de se tornarem deficientes auditivos, seja por causa hereditária, por
doença congênita, por anomalias físicas, por acidentes perinatais ou quaisquer
outras razões que caracterizam uma predição a ser confirmada ou refutada no
futuro, num diagnóstico audiológico. A probabilidade de ocorrência de problemas
auditivos com estes recém-natos de altos risco é bem maior. Isto é devido tanto às
conseqüências dos fatores acima citados, como à poluição sonora na UTI neonatal.
A poluição sonora nas UTIs ocorre de modo contínuo, variando desde os ruídos
graves até os agudos, ultrapassando intensidade de 110 dB, nefastos à cóclea do
ouvido humano. Isto não é só ameaçado ao adulto que a eles fica exposto por 8, 10
ou 12 horas, mas é muito mais prejudicial ao bebê de alto risco, o qual fica exposto
ao este ambiente ruidoso, durante 4 horas diárias por vários dias, ou até meses.
Várias técnicas para identificação e avaliação da audição do recémnascido, tem sido aplicadas para triagem, ou seja: testagem eletrofisiológica;
testagem automatizada; imitanciometria e testagem através da observação
comportamental.
Processos recentes em instrumentação eletrônica e técnicas audiológicas
tem sido aplicadas para a testagem da audição em recém-nascidos. Estas técnicas
incluem técnicas eletrofisiológicas, tais como a audiometria de respostas elétricas,
Crib-O-GRAM, audiometria pela medida do ritmo cardíaco heart-rate, berço de
respostas auditivas e imitanciometria.
Durante a aplicação da testagem, usa-se a observação comportamental e
deve-se levar em consideração a maturação do bebê, a natureza do estímulo, a
resposta esperada, o estado do bebê, o ambiente do teste e a avaliação das
respostas. A resposta mais considerada é a movimentação generalizada da criança,
acompanhada de movimentos oculares. O estado fisiológico do bebê tem que ser
levado em consideração quando se avalia as respostas. A criança não deve estar
febril ou com fome e, nem estar habituado com ruídos (crianças que permanecem
por muito tempo na incubadora).
O recém-nascido apresenta diversas formas de reagir ao som, respostas
estas que podem e devem ser observadas pela terapeuta, são elas:
a) reflexo de Moro;
b) reflexo de Starkes;
c) cessação da atividade;
d) movimentação dos membros;
e) caretas;
f) reflexo de sucção;
g) movimentos generalizados;
h) arregalar os olhos;
i) mudança da respiração;
j) riso ou choro.
Em geral, o recém-nascido pré-termo é pouco responsivo, fica poucos
segundos acordado e mantém-se em estado de sono inclusive nos horários de
alimentação. Este fato muitas vezes leva à frustração da mãe que está motivada a
amamentar. Deve-se fazer um trabalho de sensibilização com a mãe de forma a
facilitar ao máximo a interação com seu bebê, ajudando-a a diminuir as expectativas
e acompanhar o rítmo evolutivo deste com um nível mínimo de ansiedade possível.
(Osolgawa, 1996).
Segundo Meyerhof, (1994), em qualquer programa de intervenção, deve
orientar os pais a entenderem o comportamento do seu filho, de como manipulá-lo,
além de reforçar a capacidade deles se sentirem pai e mãe, daquele bebê frágil.
Deve ser um programa individualizado, flexível, modificável e sempre sensível às
variações do “status” dinâmico neuropsicomotor daquele bebê especifico.
Os pais devem ser envolvidos nas intervenções com o pré-termo, pois o
manuseio adequado acelera o desenvolvimento do bebê. Field (1986), citado por
Meyerhof, (1994), diz que intervenção precoce pode ser mais eficiente “se os
instrumentos de intervenção são acessíveis aos interventores primários – os pais”.
10 PLANEJAMENTO DA ALTA DO BERÇÁRIO
Na maioria dos berçários, a lata do pré-termo se dá quando este atinge
aproximadamente 2.000 g. A alta pode ser dada com diversos níveis de peso,
dependendo das condições da criança e também do ambiente domiciliar em que irá
ficar.
Além deste parâmetro, a alta do neonato deve também levar em
consideração a qualidade de vida do mesmo e deverá ser planejada dos pontos de
vista clínico e comportamental.
Do ponto de vista fonoaudiológico, a alta deverá ocorrer no momento em
que o bebê estiver com padrão adequado de alimentação e a mãe orientada; ou
seja, o bebê deve ser eficiente, não demorar demais para adquirir a quantidade de
leite necessária, e apresentar padrão adequado de sucção, deglutição, respiração e
postura.
Cabe ao terapeuta, desenvolver um programa domiciliar individualizado
para facilitar o manuseio, a estimulação sensória motora e as respostas sociais,
além de orientar o posicionamento e posturas durante a alimentação.
Orientações específicas relacionadas ao funcionamento individual do
bebê devem ser dadas. A mãe deve ter prática nas técnicas de amamentação, saber
reconhecer possíveis sinais de estresse e desorganização do bebê para evitá-los ou
interromper a mamada caso isso ocorra.
Várias pesquisas mostram como seqüelas, destes bebês considerados de
“risco”, as alterações globais de desenvolvimento, como atraso motor relevantes,
paralisia cerebral, deficiência auditiva, também mostram como seqüelas, as
alterações
de
fala,
linguagem,
desenvolvimento
cognitivo,
dificuldades
de
aprendizagem, problemas comportamentais, entre outros (Andrada, 1989; Azevedo,
1993; Bassetto, 1994; Xavier & Cardinalli, 1995; Xavier, Toques & Aves, 1996) em
Xavier, 1997.
Portanto, após a alta, o neonato deve ser seguido regularmente pela
equipe médica e pelo terapeuta, que poderão encaminha-lo para tratamentos
especializados (Fisioterapia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e outros)
11 CONCLUSÃO
No momento em que se concorda que a saúde não é só ausência de
doença, mas também o bem-estar individual e social, justifica-se o uso de técnicas e
procedimentos visando a estimulação precoce, a detecção e a prevenção de
desordens, sendo elas globais ou específicas.
O trabalho com recém-nascidos de alto risco, seja ele precoce ou
preventivo, requer um profundo conhecimento de anatomia, fisiologia, neurologia,
além do conhecimento de desenvolvimento infantil normal e do desenvolvimento
afetivo-emocional, para só então, entender o que ocorre com os bebês de risco e
suas famílias (Garcia, 1994).
É de grande importância a atuação do profissional fonoaudiólogo dentro
do berçário, no sentido de detectar alterações relacionadas as processo de
alimentação e, a partir daí, delinear as intervenções necessárias, a fim de que se
propicie condições de desenvolvimento ao recém-nascido, não só a nível motor-oral,
mas também global.
O fonoaudiólogo dentro do berçário apresenta uma atuação de grande
importância.
A intervenção fonoaudióloga com bebê de risco assume o papel
importante no que diz respeito a melhoria da qualidade de vida, por todos os fatores
já citados. Além disso, esta intervenção está diretamente relacionada com a
nutrição, que tem papel vital nas condições emocionais e de sobrevivência, tão
relevantes na vida dessas crianças.
Outro fator importante é o que diz respeito a precipitação de alta
hospitalar. Num país como o nosso com condições de saúde precária, em que cada
dia de intervenção é extremamente dispendioso para o estado e/ou familiares a alta
hospitalar precoce permitirá uma melhor aplicação dos recursos disponíveis.
Por outro lado, os custos com a intervenção fonoaudiológica são mínimos,
visto que os materiais exigidos são simples e de fácil aquisição.
O avanço tecnológico trouxe um notável aumento na sobrevivência de
crianças de risco, mas é necessário que haja um empenho conjunto de todos os
profissionais da área de saúde envolvidos, no sentido de garantir não só a
sobrevivência, mas também uma sobrevida digna de melhor qualidade.
Diante disso, cabe ressaltar a importância de um acompanhamento
dessas crianças, com o objetivo de se detectar o mais precocemente possível os
desvios do desenvolvimento, identificar as principais complicações e tentar prevenilas numa fase inicial. Além disso, uma orientação precoce aos familiares e um início
de tratamento em tempo hábil evitarão a instalação de problemas secundários.
Finalmente, considerando-se que a atuação do fonoaudiólogo com bebês
de risco é ainda uma área nova e pouco explorada em nosso país, fica evidenciada
a necessidade de novas pesquisas e estudos nesta área.
Espero, que este trabalho tenha servido como incentivo, aos demais
colegas, à exploração dessa área, tão importante que é a fonoaudiologia hospitalar
em UTIs neonatais.
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