ACIDENTE EM REQUALIFICADORA DE CILINDROS Data dos eventos: 21 de junho de 2007 Hora dos eventos: 13h30min e 15h40min Tipo de acidente: Incêndio (flash fire) Número de acidentados: 10 (dez) Número de lesionados: 4 (quatro) Número de óbitos: 6 (seis) Ramo de atividade da empresa: M e t a l ú r g i c a Natureza da atividade: fabricação de tanques, reservatórios metálicos e caldeiras para aquecimento central. manutenção e requalificação de cilindros de aço, transportáveis, para gases. Processo de requalificação: Normalização: NBR 8865:2010 Processo periódico de avaliação, recuperação e validação de um recipiente de GLP, determinando sua continuidade em serviço (1ª em 15 anos, 2ª em 10 anos...) Etapas Despressurização – efetuada após a decantação (retirada da fase líquida); Retirada dos componentes rosqueados (automático ou manual); Lavagem interna, processo utilizado para desgaseificação; Ensaio hidrostático, conforme NBR 8460; Decapagem, processo de limpeza da superfície por jato de granalha ou outro tratamento que permita inspeção visual e aplicação de acabamento. 1º acidente Dia 21 de junho Descarga de P45 Área lateral do pavilhão principal – parte dos fundos cheia Não era 1ª vez que ocorria deposição na lateral 13horas retirada de válvulas,decantação e desgaseificação no local Retirada manual, botijão deitado quando com muito gás no interior para saída das fases L e G. (possível de 1 a 10% de GLP - 1 a 4 Kg ) Condição atmosférica: 28ºC – 47% URar – ausência de vento Durante operação Sr. J e outros dois um “clarão” veio em direção aos mesmos Relatos dão conta de esmeriladeiras em uso próximo do local que possuía resíduos de GLP sobre o solo Pequena quantidade vazada não favoreceu maior gravidade. 1 mês em hospital em tratamento de lesões de 1º, 2º e 3º graus (rosto e braços) Relato de trabalhador diz que o chão ficava como se tivesse “geada” Relatos dão conta de que pequenos acidentes já ocorreram e eram tratados localmente (empresa) 2º acidente Dia 21 de junho Retirada de válvula e desgaseificação e decantação em torno de 300/P45 e 60/P20 Área lateral do pavilhão principal – a mesma do evento anterior Cerca de 12 trabalhadores estavam no local ou próximo 15 horas retirada de válvulas,decantação e desgaseificação no local Retirada manual, botijões maiores eram deitados quando com muito gás no interior para saída das fases L e G. (possível de 1 a 10% de GLP - 1 a 4 Kg ) Vários cilindros no solo Condição atmosférica: 28ºC – 47% URar – ausência de vento Por volta de 15h40min um novo “clarão” de maiores proporções atingiu os trabalhadores Relatos dizem que não havia esmeriladeiras em uso próximo do local Vários cilindros virados no solo – conforme relatos “cheiro forte de gás” liberado e concentrado em pouco tempo Quantidade vazada favoreceu maior gravidade (estimada em 60 a 80 Kg.). Relatos informam “língua de fogo” de 1m de altura A característica dos danos nos cilindros e proximidades refere que a ignição ocorreu na érea de trabalho Não ficou definida a fonte de ignição, podendo ter sido descarga eletrostática, faiscamento, pontos quentes. Não foi faiscamento de esmeril ou solda. Fatores causais possíveis/prováveis Concorrência multicausal Gestão de processo Precariedade das condições operacionais Ausência de análise de riscos operacionais Falta de recomendações quanto aos procedimentos Inexistência de análise do acidente anterior por reunião extraordinária da CIPA Não utilização da análise dos incidentes e pequenos acidentes ocorridos Pressão por produção Pátio lotado de cilindros Forma equivocada dos procedimentos de desgaseificação e decantação Falta de local destinado ao processo de decantação e desgaseificação Falta de coletor de resíduos de GLP