Tumores do Esôfago
UNIC – Clinica Cirúrgica 2° sem
2011
Lauzamar Roge Salomão Junior
Tumores Benignos
Raros 0,5 a 0,8 % neoplasia esofagianas



60% Leiomiomas
20% cistos
5% pólipos
Leiomiomas
20-50 anos
Múltiplos em 3-10%
80% ocorrem 1/3 médio e inferior
Raro cervical
Características
Semelhante a musculatura lisa
Não infiltrativos
Preserva mucosa
cKit negativo
Clínica
Sinais e Sintomas


Incidental de necropsia e assintomático
Tu > 5cm
Disfagia
Pressão retroesternal
Odinofagia
Diagnóstico
Imagem

Esofagografia
Massa localizada, lisa, não circunferencial e bem
definida

Endoscopia
Mucosa intacta e massa extrínseca estreitando o
lúmen, mas permeável

Ultra-sonografia Endoscópica
Confirma o diagnóstico
Lesão hipoecóica de submucosa ou muscular
própria
Esofagografia
Tratamento
Observação

Assintomáticos e pequenos
Excisão sintomáticos e > 5 cm


Toracotomia D 1/3 médio e alto
Toracotomia E 1/3 distal
Ressecção esofágica


Leiomiomas gigantes cárdia
Leiomiomatose esofagiana difusa
Obs” crescimento lento e baixo risco de degeneração maligna
Toracoscopia
Pólipos
Disfagia
Regurgitados pela Laringe = asfixia
Tratamento


Esofagomiotomia cervical lateral
Endoscopia e ressecção c/ alça diatérmica
Câncer de Esôfago
6° causa mais comum
4% casos novos EUA
Estimativa Brasil 2010



10630 novos casos
7,81 casos/100.000 hab MT
Maior Incidência RS
21,27 casos/100.000 hab
Casos avançados (T3 ou N1)
Câncer Esôfago
Tipos Histológicos




Carcinoma Epidermóide
Adenocarcinomas
Sarcoma (GIST)
Linfomas
Características
Epidermóide



Origem
Localização
China área endêmica
Adenocarcinoma


Origem
Localização
Secundária
Macroscopia / Microscopia
Aspectos


Vegetante / Ulcerado
Infiltrativo / Polipóide
In situ / infiltrativo
Tamanho / prognóstico
Menor 5 cm
40% localizados
25% invasão estruturas
35% metástaticos
Maior 5 cm
10% localizados
15% invasão estruturas
75% metástaticos
Fatores Riscos
♂ 4:1 ♀
Tabagismo 5x
25
a
100x
Etilismo 5x
DRGE + esôfago Barret – 8-15%
Nitrosaminas
Deficiência Vitamínicos
Anemia
Higiene oral precária
Alimentos e bebidas quentes
Operações gástricas prévias
Lesões Precursoras
Acalasia
Esofagite de Refluxo
Esofagite actínica
Queimaduras cáusticas
Leucoplasias
Divertículos esofágicos
Sd Plummer Vison
Mucosa gástrica ectópica
Comportamento
Agressivo
Infiltrativo
Disseminação linfonodal precoce

Drenagem linfática extensa = 75% gg (+)
Metástase via hematogênica
Consideração: Ausência de serosa.
Sinais / Sintomas
Habitual/ insidioso
Dor retroesternal inespecífica



Espasmo
Contrações proximais a lesão
Infiltração tumoral
Disfagia progressiva 80-90%
Perda de peso
Tosse ou Cornagem
Vômitos ou regurgitação
Microaspirações repetição = Pneumonia
Diagnóstico
Endoscopia Digestiva Alta /
Ecoendoscopia Digestiva Alta


Biopsia (Histologia) 85%
Escovado (Citologia) 83%
Raio x Simples / Baritado
Tomografia Tórax
97%
Rx simples / Baritado
Anormal 50%




Nível hidroaereo mediastino posterior
Esôfago dilatado
Alargamento mediastino
Desvio de Traquéia
Obstrução ao contraste
Fistula
Extensão da lesão
Características da lesão



Ulcerada
Estreitamento luminar
Estenose com termino abrupto
Estadiamento
Definir opção terapêutica
Sistema proposto AJCC
T = grau de invasão progressiva do tumor na
parede do esôfago
N = envolvimento linfonodal
M = metástases
Estadiamento (T)
Estadiamento (N)
Rede extensa pescoço ao abdômen
Fluxo Bidirecional
Tx gânglios positivos
TNM
Vide Livro – Sabiston
Esôfago torácico inferior
M1a Metástase em linfonodos celíacos.
M1b Outra metástase à distância.
Esôfago torácico superior
M1a Metástase em linfonodos cervicais.
M1b Outra metástase à distância.
Esôfago torácico médio
M1a Não aplicável
M1b Metástase em linfonodo não regional ou outra metástase à
distância.
Obs”: Estadiamento completo dos linfonodos deverá ser > ou = 6.
Estágios
Estádio 0

Tis
N0
M0
N0
M0
N0
N0
M0
M0
N1
N1
M0
M0
Estádio I

T1
Estádio IIA


T2
T3
Estádio IIB


T1
T2
Estádio III


T3
T4
N1
M0
Qualquer N
M0
Estádio IV

Qualquer T Qualquer N
M1
Estádio IVA

Qualquer T Qualquer N
M1a
Estádio IVB

Qualquer T Qualquer N
M1b
Sobrevida
Estádio
Skinner et
al, 1986
I
55%
50,8%
IIA
15%
IIB
III
IV
Ellis et Roder et
al, 1993 al, 1994
Killinger et
al, 1996
Ellis et
al, 1997
Hagen et
al, 1997
Altorki et
al,2002
18%
50%
50,3%
94%
88%
37,5%
14%
38%
22,5%
65%
84%
27%
16,2%
6%
22,5%
65%
6%
13,6%
4%
16,7%
23%
54%
0%
2%
0%
27%
25%
10%
Sobrevida
Global = 5% – 12% / 5 anos
Extensão extra-esofagiana = 3% / 5 anos
N 0 = 42% / 5 anos
Técnicas de Estadiamento
Tomografia de tórax e abdome superior
Ultra-sonografia endoscópica
Ressonância Magnética
Tomografia por Emissão de Pósitrons
Toracoscopia ou Laparoscopia
Broncoscopia
Tomografia
Espessura esofágica
Invasão mediastinal direta (T)

Acurácia 57%
Adenopatia próxima / distância (N)

Acurácia 74%
Metástase (M)


Acurácia 90%
Pulmonar / Hepática / Adrenal
Tomografia
Considerações
Adenopatia adjacente ao tumor, não exclui
esofagectomia
Linfonodos tronco celíaco (M1a), sobrevida
semelhante a linfonodos locais
Baixa Acurácia

Irressecáveis a CT se tornam ressecáveis durante
cirurgia
Doença metastática a distância e documentada
histológica/ contra-indica esofagectomia

Sobrevida 6-12 meses
Ultra-sonografia endoscópica
Melhor avaliação doença loco regional
(T) acurácia 92%




Profundidade
Extensão
Grau de estenose
Envolvimento estruturas adjacentes
Superior a CT e MRI referente ao T e N
Gastroenterology 96:1478, 1989
Ultra-sonografia endoscópica
Ultra-sonografia endoscópica
Ultra-sonografia endoscópica
(N) acurácia 88%

Caracteriza gânglio positivo
Homogêneo e hiperecóica
Bordas precisas
Formato arredondado
Maior que 10 mm

Favorece BAF (biopsia agulha fina)
Gânglios suspeitos
Massas até 5 cm do esôfago

Falso positivo
PET scan
Identifica metástases a distância

Metabolismo aumentado de glicose
Sem detalhes anatômicos
Imagem em 3D corpo inteiro
(N) acurácia 76%
(M) acurácia 91%

Hiperestadia 20% (M) x Estadiamento convencional
Falso positivo em áreas de inflamação
PET scan / PET CT
PET CT
Precisão anatômica
O PET-TC é mais sensível que a TC para a
avaliação do estádio N.
Cancer 94:921, 2002
Detecta doença metastática não revelada por
outros métodos.
J Clin Oncol 18:3202, 2000; J Clin Oncol 21:428, 2003; Cancer103:148, 2005
Captação elevada de FDG (standardized uptake
value > 3 a 5) está correlacionada a pior
prognóstico.
Cancer 94:921, 2002; J Nucl Med 46:2029, 2005
O PET-TC é um bom marcador de resposta ao
tratamento com QT e RxT.
Ann Oncol 13:361, 2002; J Clin Oncol 21:428, 2003; J Nucl Med 46:2029, 2005
Ressonância Magnética
Estudo adicionais

Sítios metastáticos
(T) acurácia 96%

Hiperestadia T e N
(N) acurácia 74%
Toracoscopia + Laparoscopia
Método invasivo = precisão
(N) acurácia 94%
Avalia




Extensão local
Detecta metástases
Superfície peritoneal / hepática
Junção gastroesofágica
Tratamento
Considerações




Localização anatômica / Estadiamento
Modalidade superior ?
85-95% (N) positivo na cirurgia
Menos 10% (N) positivo sobrevivem 5 anos
Tipos


Paliativo
Curativo
Tratamento
Esôfago superior (ou cervical) 20 – 27 cm
ADS

Estádios I, IIA, IIB, III, IVA
Tratamento definitivo com RxT e QT


5.040 cGy em 5 semanas+ cisplatina, 75 mg/m² D1, semana 1
e 5 + 5-FU, 1.000 mg/m²/dia D1-4, semana1 a 5 EV.
cisplatina, 30 mg/m² EV, seguida de irinotecano, 65 mg/m²
EV, ambos no D1, D8, D22 e D29, combinados à RxT
Tratamento
Esôfago Médio 27-34 cm ADS

Estádio I
Ressecção cirúrgica modalidade curativa
Nos pacientes que declinam ou não são candidatos à
esofagectomia:


tratamento combinado definitivo de RxT e QT.
Estádios IIA, IIB e III
Tratamento combinado QTe RxT, seguido por cirurgia.


Se adenocarcinoma considerar QT neo-adjuvante, sem RxT.
QT e RxT exclusivo nos pacientes sem condição cirúrgica.
Tratamento
Esôfago Distal 34-40 cm ADS

Estádio I
A ressecção cirúrgica como modalidade curativa. Não há um
consenso sobre a melhor técnica operatória.

Estádios IIA, IIB, III e IVA
Tratamento combinado QT e RxT neo-adjuvante ou definitiva
para CEC, ou QT neo-adjuvante seguido de cirurgia para
adenocarcinoma.
QT e RxT exclusivas aos pacientes sem condição cirúrgica.
Tratamento
Esôfago

Estádio IVb
Quimioterapia sistêmica
Cisplatina e 5-FU
Cisplatina e Irinotecano
Oxaliplatina e Capecitabina
Paclitaxel performance status ruim.
Paliativo
Considerações:



Assegurar capacidade de deglutição
Dignidade e 9-12 meses
Prover nutrição / aliviar disfagia / limitar
hospitalização.
Tumores irressecáveis
Obstrução parcial ou completa
Desnutrição
Técnicas
Dilatação / endoprótese
Terapia Fotodinâmica
Terapia com Laser
Radioterapia c/ ou s/ quimioterapia
Derivação cirúrgica
Endoprótese
Alto custo
Autoexpansivas
Favorece deglutição
Oclusão de fistulas
Fotodinâmica
Fotossensibilizador EV


Retido pelo tumor 24-72h
Via EDA, um laser de baixa potencia é
liberado sobre o tumor
Reservado


Estágio inicial = pacientes debilitados
Estágios avançados = alivio dos sintomas
Usado em conjunto com QT
Repetida indefinidamente
Radioterapia externa
Dose total 6000 a 6400 cGy


Dose diária 180-200 cGy em 33 frações
Campos
5 cm do tumor
Estações linfonodais
Paliação Cirúrgica
Considerações:

Procedimento realizado antes das próteses e
radioterapia
Técnica interposição

Estômago / cólon
Mortalidade operatória proibitiva
Gastrostomia e/ou jejunostomia
Curativo
Considerações




50% elegíveis cirurgia
Drenagem linfática extensa
Disseminação longitudinal = multicêntricidade
10% Recorrência tumoral com margem cirúrgica 68cm.
Tipos:




Transiatal
Transtorácica
Em Bloco
Video-assistidas
Curativa
Considerações



Nenhuma com vantagem quanto a sobrevida
relativa
Objetivo ressecção (R0)
Controvérsia
Extensão e tipo acesso cirúrgico
Linfadenectomia em 2 ou 3 campos


Tx sobrevida 5 anos, aumentando
Sobrevida global.
Transiatal
Desenvolvida para diminuir complicações
pulmonares
Técnica sem toracotomia
Reconstrução



Tubo gástrico anastomosado em esôfago
cervical
Piloromiotomia
Jejunostomia alimentar
Transiatal
Transiatal
Tubo gástrico
Esofagectomia Transiatal (ETH)
Complicações







Fistula cervical
Pneumotórax
Estenose esofágica
Retardo no esvaziamento gástrico
ISC
Rouquidão
Refluxo alcalino
Toracotomia Esquerda
Toracotomia Direita
Esofagectomia Transtorácica (ETT)
Linfadenectomia
Visualização direta
Morbidade peroperatória
Tumores 1/3 médio e alto
Desvantagens


Anastomose intratorácica
Curto tempo de alivio da disfagia
ETH x ETT
ETH x ETT
Mortalidade global
Intra-hospitalar
Mortalidade operatória
Tx deiscência
Anastomótica
Sobrevida global 3-5 anos
5,7%
9,2%
2%
8%
5%
7,9%
p=0
p=o
Esofagectomia em Bloco
Ressecção em bloco de tecido normal




Baço / linfonodo celíaco
Pericárdio posterior / veia ázigos
Ducto torácico
Diafragma adjacente
Técnica agressiva

Mortalidade 5,1-11%
Esofagectomia em Bloco
Esofagectomia Toracoscópica
Diversa formas cirúrgicas
Mobilização esofágica e após gástrica
Mortalidade operatória 0-13,5%
Morbidade 27-55%
Tempo internação e complicações
Procedimento não validado total/
Video torocospica
Reconstruções
Tubo gástrico
Cólon
Jejuno microcirurgico
Obs: Estudo completo do cólon, qdo
gastrectomizado
Reconstruções
Transposição de cólon
Algoritimo
Bibliografia
Townsend, Beauchamp, Evers, Mattox.
Sabiston Tratado de Cirurgia. 17° edição.
Vol 1, 39, 1115-1142.