FO 002/02
FORMULÁRIO DE CADASTRO
SOLICITAÇÃO
( ) Inclusão de sócio
( ) Atualização de dados e/ou categoria
( ) Autorização de débito
( ) Autorização de serviços
( ) Acadêmico* até __/__/______
Atestado de matrícula
( ) Residente* até __/__/______
Cópia CRM e atestado de residência
( ) Efetivo
Cópia do CRM
CATEGORIA
( ) Jubilado - Mínimo 70 anos e 15 anos de pagamentos
ininterruptos à AMRIGS ou invalidez comprovada.
* Após formatura ou término da residência, a alteração de categoria é obrigatória, caso contrário haverá exclusão do sócio.
DADOS PESSOAIS
Nome:
Sexo: ( ) F ( ) M
Data Nasc:____/____/____
Estado Civil:
Endereço p/ correspondência:
Bairro:
Fones: ( )
E-mail:
CPF:
RG:
Nº
CEP:
Apto:
-
Cidade:
Celular: ( )
Instituição de Ensino:
/
DADOS PROFISSIONAIS (EXCETO ACADÊMICO)
CRM:
Especialidade(s):
Filiado à Sociedade:
Endereço Comercial:
Bairro:
Fones: (
Nº:
CEP:
)
(
Sala:
Cidade:
)
Fax: ( )
E-mail:
Web Site:
GOSTARIA DE RECEBER SUAS CORRESPONDÊNCIAS NO ENDEREÇO: ( ) RESIDENCIAL ( ) COMERCIAL
DADOS PARA O FAMRIGS (EXCETO ACADÊMICO)
( ) FAMRIGS (Fundo de Assistência ao Médico)
Em caso de falecimento, o pecúlio será pago ao beneficiário indicado:
Nome:
Grau de parentesco:
Data de nasc:____/____/____
Obs: para sócio efetivo o valor está incluso na mensalidade, para as demais categorias é opcional.
VALOR TOTAL
MODALIDADES DE PAGAMENTO:
( ) MENSAL
( ) TRIMESTRAL
( ) SEMESTRAL
( ) ANUAL
Declaro verdadeiras as informações prestadas acima, estando ciente das condições de associado.
R$:
Data:____/____/______
Assinatura:
AUTORIZAÇÃO DE PAGAMENTO
Nome:
CPF:
TELEFONE PARA CONTATO: ( )
*Débito conta corrente: ( ) Banco do Brasil ( ) Banrisul ( ) Caixa Econômica Federal ( ) Santander ( ) Unicred*
* Somente para as cidades: Alvorada, Arambaré, Arroio do Sal, Balneário Pinhal, Barra do Ribeiro, Cachoeirinha, Camaquã, Canoas, Capão da Canoa, Capivari do Sul, Caraá, Cerro Grande
do Sul, Cidreira, Cristal, Dom Feliciano, Eldorado do Sul, Esteio, Glorinha, Gravataí, Guaíba, Imbé, Itati, Mampituba, Maquiné, Mariana Pimentel, Morrinhos do Sul, Nova Santa Rita,
Osório, Pedro de Alcântara, Porto Alegre, Santo Antônio da Patrulha, Sapucaia do Sul, Sentinela do Sul, Sertão Santana, Tapes, Terra de Areia, Tramandaí, Três Cachoeiras, Três
Forquilhas, Torres, Viamão, Xangrilá.
Nº agência:
Nº conta corrente:
* Débito cartão de crédito: ( ) Visa ( ) Mastercard
Cód. de segurança:
Nº cartão:
Validade___/___ Vencimento:___
Autorizo o débito do valor referente ao associativismo e/ou serviços solicitados.
Data__/__/______
Assinatura:
Av. Ipiranga, 5311 – Porto Alegre/RS – CEP 90610-001 – Fone: (51) 3014 2001 • Fax (51) 3014 2029 – e-mail: [email protected] - www.amrigs.org.br
1ª Via: AMRIGS - 2ª Via: Associado
CONTROLE INTERNO AMRIGS
Captação de:
Assinatura:
Cadastro no sistema em:__/__/______
Responsável:
Enviado ao financeiro em:__/__/______
Rubrica:
Data:__/__/______
Observações:
Pagamento da 1ª mensalidade: R$
Banco:
Ag:
( ) dinheiro
( ) cheque
Conta:
Nº do cheque:
FORMA DE PAGAMENTO: ( ) MENSAL ( ) TRIMESTRAL ( ) SEMESTRAL ( ) ANUAL
- Débito conta corrente: ( ) Banco do Brasil ( ) Banrisul ( ) Caixa Econômica Federal ( ) Santander
( ) Unicred - Cidade:
Nº agência:
Nº conta corrente:
- Débito cartão de crédito: ( ) Visa ( ) Mastercard
Cód. identificador:
Nº cartão:
Validade: ____/____
Venc.:___