Itinerância da mostra
Fortaleza - CE
18 de novembro de 2003 a 18 de janeiro de 2004
Ministério da Saúde
Secretaria Executiva
Coordenação-Geral de Documentação e Informação(CGDI)
Centro Cultural da Saúde
Memória da Loucura
2004
O Ministério da Saúde apresentou na Secretaria da Cultura do Estado
do Ceará no período de 18 de novembro de 2003 a 18 de janeiro de
2004, a mostra itinerante Memória da Loucura.
A Mostra Memória da Loucura resgata os últimos 150 anos de trajetória
da psiquiatria no Brasil com elementos que compõem um panorama
histórico dos tempos imperiais até a Reforma Psiquiátrica, mostrando as
diversas formas de tratamento, as personalidades brasileiras mais
relevantes na área, as principais correntes estrangeiras que
influenciaram nossos psiquiatras e uma seleção de fotografias inéditas
dos acervos dos hospitais psiquiátricos do Rio de Janeiro e do Instituto
do Patrimônio Histórico e Artístico Nacional –IPHAN e documentos
históricos do século XIX, do Hospício de Pedro II.
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Fotos da Inauguração da Mostra
2
Exposição dos usuários de Fortaleza- CE
Acervos: Hospital São Gerardo
Instituto de Psiquiatria do Ceára
3
I Oficina de Saúde Mental do Conselho
Estadual de Secretários Municipais de Saúde do
Ceará - COSEMS/CE.
SOBRAL/CE, 26 e 27.05.2000
Os representantes de usuários e de familiares de usuários, os
trabalhadores de saúde mental, os professores universitários, os
secretários municipais de saúde e convidados, reunidos por ocasião da I
Oficina de Saúde Mental do COSEMS/Ce, apresentaram, debateram,
concluíram e encaminham o que se segue:
CONSIDERAÇÕES INICIAIS:
Uma política pública de saúde, baseada nos princípios da universalidade
de cobertura, da equidade de oferta de atenção para igualdade de
resultados finais, da descentralização democrática, da integralidade e
da complexidade, não pode realizar-se plenamente sem uma política de
saúde mental.
Saúde Mental, Saúde do Trabalhador e Saúde da Família compõem
tríade básica de políticas, simultaneamente setoriais e integradas,
estrategicamente voltados para uma perspectiva de atenção primária e
de sistemas locais de saúde, sob controle social efetivo, indispensáveis
ao funcionamento do Sistema Único de Saúde-SUS.
Uma política pública de saúde mental, fiel às duas proposições
anteriores, deve focar, além daqueles direitos já clássicos como o de
boa qualidade de vida e o de exercício pleno da cidadania, um novo
direito que emerge na consciência social, o da expressão criativa e livre
da subjetividade.
A articulação entre cidadania, qualidade de vida, expressão da
subjetividade e saúde mental obriga ao desenvolvimento de uma lógica
de cuidados (promoção de saúde, educação em saúde, prevenção de
transtornos, tratamento e habilitação social) que atente para as
especificidades demográficas, econômicas, sócio-culturais e
psicossanitárias de cada município, além de grande flexibilidade para
mudanças a cada alteração de paradigmas históricos.
O atual modelo de assistência psiquiátrica, baseado na hospitalização
integral sob regime asilar não mais se sustenta, clinica, epidemiológica
e psicossocialmente.
O processo de substituição do modelo assistencial asilar, excludente e
mortificador, para o de atenção psicossocial, habilitador e cidadão, deve
ser imediatamente posto em marcha, porém de maneira planejada e
serena, garantindo o financiamento continuado do novo modelo e sua
plena capacidade de ser efetivo, sob hegemonia do setor público.
4
No Ceará, a história do processo de substituição do modelo assistencial
asilar já apresenta três fases importantes: a) até 1991, a denúncia do
asilo e experiências precursoras como o Programa Integrado de Saúde
Mental-PISAM. b) de 1991 a 1998, aprovação da lei estadual de
reforma psiquiátrica e criação de projetos-piloto, alternativos, bem
sucedidos, que foram os Centros de Atenção Psicossocial-CAPS de
Iguatu, Canindé, Quixadá, Cascavel e Aracati. c) de 1998 a 2000,
adoção do modelo de CAPS por mais sete municípios, aceitação pelo
governo estadual de incluir um CAPS em cada sede de microrregião de
saúde (n=21), aceitação pelo governo municipal de Fortaleza de incluir
um CAPS em cada Secretaria Executiva Regional da cidade (n=6) e
realização do I Encontro Estadual de CAPS, promovido na Universidade
Estadual do Ceará-UECE.
Com a presente Oficina, promovida pelo COSEMS/Ce em parceria com a
Secretaria Municipal de Sobral, uma nova fase pode estar sendo
iniciada, sobretudo devido ao acréscimo dos secretários municipais de
saúde ao conjunto de atores que vem lutando pela implantação da
reforma psiquiátrica no Ceará.
Os CAPS do Ceará apresentam lógica organizacional e objetivos mais
amplos e mais críticos, identificados com a idéia de dinamização de
uma política municipal e de coordenação de uma rede municipal,
bastante diferentes daqueles que orientam os aparelhos de mesmo
nome que surgiram no sudeste do país.
PROPOSTA:
I- Princípios.
Integração com os princípios do SUS.
Perspectiva na atenção primária, com foco na promoção de saúde.
Perspectiva na intersetorialidade, com foco na parceria e na integração
planejada das ações.
Construção democrática da habilitação psicossocial, com foco na
qualidade de vida, nos direitos humanos, na cidadania e na expressão
criativa e livre da subjetividade.
Diferenciação do modelo por porte de município, com foco na
magnitude populacional, no perfil demográfico-ocupacional e no perfil
psicossanitário.
II- Estratégias.
Estratégia radial microrregional.
Visando garantir alternativa imediata ao sistema hospitalar instalado,
retirar da capital do estado a convergência da atenção e das AIH e
consolidar um centro a partir do qual sejam montadas as redes
municipais de saúde mental, o poder público deve implantar ou
consolidar, imediatamente, um CAPS na sede de cada microrregião de
saúde do estado e um CAPS em cada Secretaria Executiva Regional de
Fortaleza, resultando na consolidação ou implantação de 27 unidades.
Numa fase subsequente, identificar municípios com mais de 40.000
habitantes, que não sejam sede de microrregião, para montar mapa de
expansão de CAPS.
Estratégia de construção de redes municipais, por porte de município.
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Distinção de portes: pequeno porte (municípios menores que 40.000
habitantes), médio porte (municípios de 40 a 100.000 habitantes),
metropolitano (Juazeiro do Norte, Sobral, Maracanaú, Caucaia e
Fortaleza).
Pequeno porte presença de equipe mínima de saúde mental, sistema
de referência com município de médio porte da microrregião, atenção
comunitária e envolvimento total com o Programa de Saúde da FamíliaPSF e elaboração de projeto adequado ao perfil psicossanitário a ser
financiado com recursos federais.
Médio porte existência de política municipal, lei municipal, comissão
municipal de saúde mental ligada ao Conselho Municipal de Saúde, rede
de serviços municipais de complexidade média em acordo com o perfil
psicossanitário, atenção comunitária ligada ao PSF e atenção domiciliar
integradas e coordenadas pelo CAPS, retaguarda de internação em
hospital geral.
Porte metropolitano - existência de política municipal, lei municipal e de
comissão municipal de saúde mental ligada ao Conselho Municipal de
Saúde; rede de serviços municipais de complexidade plena em acordo
com o perfil psicossanitário, incluindo Hospital-Dia, Residência
Terapêutica, emergência integrada a emergência geral regionalizada,
oficinas terapêuticas auto-expressivas, oficinas terapêuticas de
profissionalização e habilitação social; CAPS coordenando e articulando
políticas, programas e serviços, também incluindo atenção domiciliar e
comunitária em parceria com PSF.
Formação de Pessoal.
Educação continuada, através de oficinas de vivência, seminários de
atualização, mini-cursos temáticos, eventos e formação de biblioteca
específica, sob responsabilidade municipal.
Formação sistemática, estruturada, através de Cursos de Especialização
e de Residência Interdisciplinares em Saúde Mental, sob
responsabilidade estadual, que pode usar a publicação de editais,
respeitando polos de formação instalados e a parceria com
universidades.
Financiamento.
A rubrica investimento, em CAPS, deve contemplar equipamentos e
programas de informação, com prontuários eletrônicos; equipamentos e
programas de educação continuada; oficinas auto-expressivas, obras e
instalações.
A rubrica custeio, em CAPS, deve contemplar pessoal, medicamentos
(responsabilidade federal, já estabelecida em CR$ 7.000,00 por mês,
por unidade) e merendas (responsabilidade municipal). No caso de
Hospital-Dia já é praxe incluir refeições.
O financiamento de CAPS, o aparelho mais complexo do novo modelo,
portanto, deve ter o seguinte perfil, considerando a despesa média
geral de CR$ 35.000,00 por mês, por unidade:
Tesouro Estadual = CR$ 20.000,00 por mês, por unidade, extra-teto. +
Redistribuição de porcentagem retirada das AIH psiquiátricas, com
maior peso para os municípios metropolitanos, de onde as AIH
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estiverem efetivamente sendo retiradas e, numa primeira etapa,
sugere-se a retirada de 15% das AIH, proporção ascendente ano a ano.
+ Diferença a ser coberta pelo Tesouro Municipal.
É necessário sensibilizar o governo federal para, além da cobertura
medicamentosa, criar um incentivo, dentro do PAB variável, para
municípios que estejam praticando políticas de saúde mental
identificadas com os princípios da reforma psiquiátrica, independente
do porte e da complexidade da rede projetada. Os municípios de
pequeno e médio porte devem ser priorizados, com isso reduzindo a
pressão de demanda sobre os grandes centros.
ENCAMINHAMENTOS:
O CONSEMS/Ce deve lutar por uma política de remuneração do
trabalhador de saúde mental, com equiparação das equipes e isonomia
com o PSF.
O COSEMS/Ce deve realizar um debate aberto, com os setores
interessados e a impressa, sobre a implantação dos CAPS de Fortaleza.
O COSEMS/Ce deve multiplicar oficinas como este para a sensibilização
dos municípios das outras regiões do estado e efetiva prática da
intersetorialidade.
O COSEMS/Ce deve solicitar à Secretaria Estadual de Saúde-SESA,
imediatamente, diagnóstico completo, quantitativo e qualitativo, da
situação psiquiátrica do estado. Os dados devem incluir quadro clínico,
prognóstico, origem domiciliar e histórico de internações.
A UECE coloca-se à disposição do COSEMS/Ce para apoiar a
implantação dos polos de formação em saúde mental, pois diplomou a
turma de Especialização em Saúde Mental da Escola de Saúde Pública
do Estado do Ceará, promover três turmas de Curso de Especialização
em Saúde Mental, próprio, vai iniciar uma primeira turma deste Curso
no interior do estado, em Quixadá, e constituiu comissão para elaborar
projeto de Residência Multiprofissional Interdisciplinar em Saúde
Mental, que pode ter sede em Quixadá.
O COSEMS/Ce deve orientar a formação cruzada dos trabalhadores de
saúde da família e dos trabalhadores de saúde mental, incluindo
módulos de uma formação nos projetos curriculares da outra formação.
O COSEMS/Ce deve provocar um processo de discussão que leve à
reformulação da Residência em Psiquiatria do Hospital de Saúde Mental
se Messejana-HSMM, incluindo a formação em saúde mental coletiva, a
multiprofissionalidade, a interdisciplinaridade, a descentralização dos
locais de estágio e a transferência do HSMM para a SESA.
7
Política de Saúde Mental de Sobral - Proposta
INTRODUÇÃO
Embora com cronologia e características históricas diferentes, a Doença
Mental, submersa no conceito genérico e ideológico de Loucura,
permaneceu silenciosa durante muito tempo, tanto na Europa como no
Brasil.
Na Europa, até o Renascimento, os loucos viviam pelas ruas e estradas,
sobrevivendo da caridade pública sem, contudo, serem considerados
um problema médico ou político, embora com alguma frequência
fossem confundidos com hereges, feiticeiros e bruxos. Constituíam um
problema natural ou religioso e, segundo RESENDE (1994), o louconatural até desfrutava de apreciável grau de tolerância social e de
relativa liberdade, isso até o momento em que o empobrecimento dos
camponeses, a urbanização em massa, as guerras e a Revolução
Industrial possibilitaram a terapêutica moral e os Asilos.
No Brasil Colônia e Imperial, o trabalho escravo apresentou conotação
pejorativa especial, o que contribuiu para o precoce e crescente
surgimento de desordeiros e desocupados nas cidades. Então a loucura
foi rapidamente confundida com pobreza, mendicância, vagabundagem
e rebeldia social. Como demonstra SAMPAIO (1988), comportamento
desordeiro e falta de dinheiro justificaram as primeiras internações de
loucos, já vislumbrados como doentes, nas Santas Casas de
Misericórdia, em São João Del Rey, Santos, Rio de Janeiro e Salvador,
no início do século XIX.
A modernização dos Asilos, iniciada pela República três anos após a
Abolição da Escravatura, usou as senzalas vazias como novo espaço de
acolhida e tutela aos doentes mentais. De 1890 para cá desenrola-se a
história mais consistente da Psiquiatria brasileira, caracterizada por
uma marca bem identificada por RESENDE (1994): tutela, violência
autoritária e exclusão social dos doentes mentais, considerados como
improdutivos órfãos da razão.
A moderna luta brasileira em prol da cidadania da pessoa com
transtorno mental, da organização extra-hospitalar do sistema
assistencial, da prática interdisciplinar e da coordenação municipal de
uma política de saúde mental realiza um salto de qualidade frente a
uma história repleta de tentativas abortadas de reforma, onde o ideal
asilar sempre foi dominante (SAMPAIO & BARROSO, 1996):
A Reforma Clemente Pereira, na década de 1850, ocorreu no bojo da
crise das Regências Trinas e da Maioridade de D. Pedro II e gerou a Era
de Ouro dos Asilos. Dentro do espírito higienista francês da Medicina
das Cidades, o Brasil Imperial ordena os espaços para os escravos
(senzala), a morte (cemitérios públicos), as doenças infecto-
8
contagiosas (sanatórios para lepra e tuberculose) e a loucura
(hospícios). O objetivo é preventivo: isolar da cidade aqueles que a
possam perturbar e excluir os improdutivos.
A Reforma Teixeira Brandão, na década de 1890, após a Abolição da
Escravatura e a Proclamação da República, inaugura a Era das Colônias
Agrícolas. Mesmo os excluídos são chamados a produzir, condição
considerada pelo Positivismo, a grande filosofia republicana, como
prioritária para a saúde individual e coletiva. Somente o Estado tem
poder para excluir, definindo quem é ou não sujeito do direito. Deste
modo são estimulados por todo o país a estatização dos hospitais e a
criação de campos de trabalho.
A Reforma Adauto Botelho, na década de 1940, desenrola-se no centro
do Estado Novo e da primeira grande crise republicana de legitimidade.
Uma prática política autoritário-populista, em franca descoberta dos
limites da manutenção da ordem pública pela força, descobre na
assistência médica um peão estratégico para a sedução das novas
massas populares, no limiar da urbanização e da industrialização. O
objetivo é desenvolver campanhas para atender aos abandonados
sociais e criar uma máquina previdenciário-assistencial para os
trabalhadores. Assim são criados hospitais psiquiátricos estaduais por
todo o país.
A Reforma Leonel Miranda, na década de 1960, no âmbito do Golpe
Militar, inaugura a Era de Ouro dos Hospitais Privados. O objetivo
específico é ampliar a rede hospitalar até a obtenção de 1 leito para
cada 1000 habitantes; o objetivo geral é criar um sistema de empresas
privadas para terceirizar funções do Estado. De 1964 a 1982 os leitos
psiquiátricos cresceram dezesseis vezes mais rapidamente que a
população brasileira. Unindo interesse econômico e poder político
centralizado-autoritário os objetivos foram atingidos, instalando uma
imensa e conservadora máquina liberal-curativa, ainda hoje resistente.
A assistência psiquiátrica no Brasil carrega por muito tempo a fama de
oferecer serviços de má qualidade, de reduzir o complexo fenômeno da
doença mental apenas à sua vertente biológica e de violar
constantemente os direitos humanos e de cidadania dos clientes
internados em hospitais psiquiátricos.
A partir do final da década de 70, dentro de um contexto político que
envolve o fim da Ditadura Militar e do centralismo federativo, quando as
palavras de ordem passam a ser Democracia, Ética e Municipalismo,
surge o Movimento Brasileiro de Reforma Psiquiátrica, através do
Movimento de Trabalhadores em Saúde Mental e do Movimento da Luta
Anti-Manicomial.
O estabelecimento jurídico do Sistema Único de Saúde-SUS, entre a
VIII (1986) e a IX (1992) Conferências Nacionais de Saúde, permitiu a
consolidação da Reforma Psiquiátrica no Brasil, embora ainda muito
tímida (SANTOS, 1997), que tem por pano de fundo a luta pela
aprovação do Projeto de Lei Paulo Delgado (No. 3657/89). Os
determinantes, os concomitantes e as consequências imediatas da
tramitação do Projeto de Lei encontram-se sistematizados por
9
SAMPAIO, MOURA-FÉ & SANTOS (1997).
Os determinantes foram o diagnóstico e as conclusões emanadas da I
Conferência Nacional de Saúde Mental, realizada no Rio de Janeiro/RJ,
em 1987. Para esta Conferência convergiram aproximadamente uma
década de esforços da sociedade civil e do próprio governo, no sentido
de modernizarem a assistência psiquiátrica brasileira.
Paralelamente à tramitação legislativa do Projeto de Lei, as
Organizações Panamericana de Saúde-OPS, Mundial de Saúde-OMS e
das Nações Unidas-ONU realizaram grupos de trabalho, encontros e
documentos, cuja inspiração converge com a do Projeto de Lei.
As organizações, associações, autoridades de saúde, profissionais de
saúde mental, legisladores e juristas, reunidos em Caracas/Venezuela,
em 1990, na Conferência Regional das Américas sobre Reestruturação
da Atenção Psiquiátrica no contexto dos Sistemas Locais de Saúde,
conclamam os Ministérios da Saúde e da Justiça, os Parlamentos, a
Previdência Social e outros prestadores de serviços, as organizações
profissionais, as associações de usuários, as Universidades e outros
centros de formação, e os meios de comunicação a apoiarem os
movimentos de reforma psiquiátrica, de forma a assegurar implantação
e desenvolvimento qualificado.
A ONU, através de Declaração aprovada na Assembléia Geral de
17.12.91, adota princípios para a proteção de pessoas com transtorno
mental e para a melhoria da assistência à saúde mental das
populações, além de requisitar à Secretaria Geral que inclua os
referidos princípios na próxima edição do documento sobre Direitos
Humanos e lhes dê a mais ampla divulgação junto a povos e governos.
A tramitação do Projeto de Lei e os debates públicos daí emanados
permitiram que se constituísse uma nova regulamentação para as
práticas de saúde mental no Brasil, das quais pode ser destacado o
seguinte, para efeito de exemplificação.
As conclusões da II Conferência Nacional de Saúde Mental, realizada
em Brasília/DF, em 1992, dão forma a um processo de Reforma
Psiquiátrica baseado nos princípios de atenção integral extra-hospitalar
à saúde mental e respeito aos direitos de cidadania da pessoa com
transtorno mental.
A Lei 12.151, de 1993, do Estado do Ceará, dispõe sobre a extinção
progressiva dos hospitais psiquiátricos e sua substituição por outros
recursos assistenciais e regulamenta a internação psiquiátrica
compulsória.
O Decreto 9.057, de 1993, institui, no âmbito da Secretaria de Saúde
do Município de Fortaleza, o Programa de Saúde Mental e autoriza a
instalação da Comissão Municipal de Reforma Psiquiátrica.
A Resolução 93, ainda de 1993, do Conselho Nacional de Saúde, resolve
constituir em seu âmbito, a Comissão Nacional de Reforma Psiquiátrica,
com os objetivos de definir estratégias para o cumprimento das
Resoluções da II Conferência Nacional de Saúde Mental e avaliar o
desenvolvimento do processo de reforma psiquiátrica no país.
A Resolução 145, de 1994, do Conselho Nacional de Saúde, recomenda
10
aos estados e municípios a criação das comissões estaduais e
municipais de Reforma Psiquiátrica, junto aos respectivos Conselhos de
Saúde.
A coorte de consequências da simples tramitação do Projeto de Lei é
muito grande e demonstra o amplo eco social despertado. Como
resultado de todo esse processo de discussão e questionamentos,
algumas mudanças têm ocorrido no quadro da saúde mental brasileira,
como a redução do número de leitos e hospitais psiquiátricos asilares, a
abertura de leitos em hospitais gerais, a implantação de hospitais-dia,
abrigos protegidos, oficinas protegidas, Núcleos de Atenção
Psicossocial-NAPS e Centros de Atenção Psicossocial-CAPS em diversas
regiões do país.
O Estado do Ceará tem aproximadamente 7.500.000 habitantes,
distribuídos por 184 municípios, dos quais apenas 31 com mais de
40.000 habitantes, tamanho a partir do qual recomenda-se a existência
de uma política de saúde mental organizada a partir de um CAPS.
Nenhuma cidade cearense com CAPS tem mais de 80.000 habitantes e
nenhuma está situada na região de Sobral. Nenhuma cidade cearense
com hospital psiquiátrico tem CAPS. Fortaleza é um caso à parte concentra 25% da população do Estado e 80% dos leitos psiquiátricos,
quase exclusivamente de modalidade asilar.
Os municípios cearenses com mais de 40.000 habitantes, quanto ao
tipo de assistência psiquiátrica instalada, podem ser classificados
conforme os Quadros I e II:
QUADRO I
Distribuição dos municípios cearenses com mais de 40.000 habitantes
segundo presença ou ausência de Hospital Psiquiátrico-HP.
POPULAÇÃO
(hab)
mais de 40.000 a
80.000
Mais de 80.000 a
120.000
mais de 120.000 a
160.000
mais de 160.000
CIDADES SEM HP
(28)
Acaraú, Acopiara, Aquiraz, Aracati,
Boa Viagem, Camocim, Canindé,
Cascavel, Crateús, Granja, Itapipoca,
Iguatu, Icó, Limoeiro, Maranguape,
Mombaça, Morada Nova, Pacatuba,
Quixeramobim,
Quixadá,
Russas,
Santa Quitéria, Tauá, Tianguá, Viçosa.
CIDADES COM HP
(3)
Crato.
Maracanaú.
Sobral.
Caucaia, Juazeiro.
Fortaleza.
11
QUADRO II
Distribuição dos municípios cearenses com mais de 40.000 habitantes segundo presença ou
ausência de Centro de Atenção Psicossocial-CAPS.
POPULAÇÃO
CIDADES SEM CAPS
CIDADES COM CAPS
(hab)
(26 cidades)
(5 cidades)
mais de 40.000 a Acaraú, Acopiara, Aquiraz,
Boa Aracati, Canindé, Iguatu,
80.000
Viagem, Camocim, Crateús, Granja, Cascavel, Quixadá.
Itapipoca, Icó, Limoeiro, Maranguape,
Mombaça, Morada Nova, Pacatuba,
Quixeramobim,
Russas,
Santa
Quitéria, Tauá, Tianguá, Viçosa.
Mais de 80.000 a Crato.
120.000
mais de 120.000 a Maracanaú, Sobral.
160.000
mais de 160.000
Caucaia, Juazeiro, Fortaleza.
Os CAPS que se encontram em pleno funcionamento, modificando de
maneira evidente o perfil da assistência psiquiátrica e inaugurando
políticas de promoção e de prevenção no campo da saúde mental, são
produtos da vontade política dos municípios onde atuam. Eles envolvem
hoje 52 trabalhadores e efetuam, na somatória geral, uma média
mensal de 3.000 atendimentos.
O primeiro CAPS cearense foi inaugurado em novembro de 1991, pela
Secretaria Municipal de Saúde de Iguatu. O segundo, em agosto de
1993, pela Sociedade Hospitalar São Francisco, entidade filantrópica de
Canindé. O terceiro foi inaugurado em dezembro de 1993, pela
Secretaria Municipal de Saúde Quixadá. O quarto, em maio de 1995,
pela Secretaria Municipal de Saúde de Cascavel. O quinto, e último,
CAPS, foi inaugurado em agosto de 1997, pela Secretaria Municipal de
Saúde de Aracati.
Nas cidades com CAPS grandes movimentos sociais estão sendo
desenvolvidos para a criação de núcleos do Movimento da Luta
Antimanicomial, para a criação de Comissões Municipais de Saúde
Mental, para a instalação de leitos psiquiátricos nos serviços gerais de
emergência e nos hospitais gerais, além da aprovação de emendas
referentes à Reforma Psiquiátrica nas Leis Orgânicas Municipais.
JUSTIFICATIVA
1- O Estado do Ceará e o Município de Sobral.
O Município de Sobral faz parte, na divisão político administrativa do
Ceará, de uma micro-região geográfica que se integra a micro-região
vizinha para formar a Área de Desenvolvimento Regional
Sobral/Ibiapaba, com território de 11.936 km2 (8,1% do Estado) e
537.960 habitantes (7.2% do Estado).
Sobral conta com uma população de 138.274 habitantes, sendo 53% do
sexo feminino e 47% do sexo masculino, 14% do total menor de 5
anos de idade. Conforme estimativa do Instituto de Planejamento do
Ceará-IPLANCE, para o ano de 1997, 86% da população sobralense
vive em zona urbana e 14% em zona rural. O quinto mais populoso
12
município cearense apresenta alta concentração de habitantes/km2 e é
um dos mais urbanizados.
Sobral localiza-se na zona do sertão centronorte do Estado do Ceará e
dista 224 km de Fortaleza, tendo como vias de acesso à capital a BR
222 e a CE 362.
O relevo do município é acidentado, cortado pelas serras da
Meruoca, do Rosário, Verde, das Andorinhas, da Barriga, Manuel Dias e
do Pajé. O solo apresenta boas condições químicas, mas o relevo, a
pedregosidade, a pequena profundidade da cobertura sedimentar sobre
rochas cristalinas, a susceptibilidade a erosão e evidências de
desertificação devida ao manejo inadequado da terra, prejudicam a
exploração econômica e o acesso de prestadores de serviço aos grupos
humanos que permanecem com estilo de vida rural.
Dos habitantes do município, aproximadamente 80% compõem a
População em Idade Ativa-PIA, da qual 47% integra população que se
encontra trabalhando ou em busca de trabalho, a População
Economicamente Ativa-PEA. Temos, portanto, 53% fora do mercado de
trabalho. No geral podemos deduzir que o trabalho de um sustenta, em
média, três pessoas. Devido à juventude relativa da população, 40%
dos que buscam trabalho o fazem pela primeira vez.
Em pesquisa realizada pela revista EXAME (03.12.97), registrou-se
Sobral ocupando o 16.º lugar no ranking das cidades brasileiras
emergentes, propícias para novos investimentos por parte de empresas
do sul e sudeste do país. É uma boa notícia, no meio de dificuldades
que remontam ao fim do último ciclo de desenvolvimento econômico
que a região viveu, no início do século XX. Mas a mudança dos perfis
produtivo e demográfico da região, inevitavelmente resultará em
mudança do perfil epidemiológico da população, sobretudo do
psicossanitário.
2- A assistência psiquiátrica instalada em Sobral.
O município de Sobral, conta hoje com os seguintes atendimentos
psiquiátricos:
a) Hospitalar - O município e a micro-região dispõem da Casa de
Repouso Guararapes, hospital psiquiátrico clássico, com 80 leitos de
internação diuturna e 30 leitos de internação-dia (hospital-dia). A
clientela apresenta alto grau de cronificação, com grande tempo de
permanência e freqüentes re-internações. A internação diuturna
destina-se à área de abrangência e a internação-dia à cobertura do
município. Os leitos psiquiátricos representam 6% dos leitos
hospitalares instalados mas são responsáveis por apenas 3.7% das
autorizações de internação o que demonstra baixa rotatividade.
b) Ambulatorial - No âmbito do atendimento ambulatorial a carência é
grande, pois há pequena quota de assistência pública na Santa Casa de
Misericórdia (conveniada com o SUS) e no Posto de Atendimento
Médico-PAM (próprio do SUS). Existem ainda dois consultórios privados,
ambos para atendimento liberal ou a planos privados de saúde.
3- Diagnóstico crítico de situação.
Conflitos associados à estrutura sócio-econômica, que mantém um
13
abismo profundo entre excluídos e abastados, que inicia apenas
recentemente um processo de industrialização e mantém tensa as
transições rural-urbano e arcaico-moderno, criam um perfil
psicossanitário bastante complexo. Quadros de deficiências mentais, de
demências senis e pré-senis, de transtornos mentais associados a
epilepsia e de psicoses com base orgânica, associam-se ao polo mais
pobre, rural e arcaico da estrutura sócio-econômica. Quadros de abuso
e dependência de drogas (legais e ilegais), de transtornos
psicossomáticos, de neuroses e de psicoses reativas, associam-se ao
polo mais rico, urbano e moderno da mesma estrutura. A complexidade
do perfil leva os gestores a grandes impasses, como o de ter de eleger
prioridade onde tudo é prioridade.
Dispomos de duas populações como base para projeções
epidemiológicas: a do município (138.274 hab) e a da área de
abrangência (537.960 hab). Várias pesquisas realizadas no Brasil
apontam para a prevalência de 20% de sofrimento psíquico, isto é,
20% da população pode apresentar, ao longo de um ano, pelo menos
um episódio estruturado de sofrimento psíquico, o que nos remete para
28.000 hab no município e 107.000 hab na área regional de cobertura.
Se o restante da população pode necessitar de abordagens educativas e
de promoção de saúde para não entrarem na estatística de sofrimento,
daqueles 20% identificados, metade beneficiar-se-ia de abordagens
preventivas e a outra metade beneficiar-se-ia de abordagens
terapêuticas. Concentrando nossa visão este último grupo (10%),
teremos 14.000 hab no município e 53.500 hab na área regional de
cobertura, gerando no mínimo uma consulta psiquiátrica/ano, um
atendimento de emergência/ano ou uma diária de internação/ano.
De grande levantamento sobre a assistência psiquiátrica,
realizado recentemente (COSTA et alii, 1997), extraímos o que diz
respeito a Sobral:
O Ceará tem instalado 1287 leitos psiquiátricos, dos quais 80 em
hospital geral, 120 em serviços psiquiátricos denominados hospital-dia
e 1087 em hospitais psiquiátricos especializados, o que implica em
predomínio absoluto da modalidade clássica ou asilar de assistência.
Sobral não dispõe de leitos psiquiátricos em hospital geral, dispõe de 30
em hospital-dia (25% da modalidade) e 50 em hospital psiquiátrico
especializado (4.6% da modalidade).
A indicação de internação em hospital geral, reforçada pelas modernas
teorias psicológico-psiquiátricas, de caráter dessegregador e
eminentemente médico, não tem sido seguida em Sobral. Os hospitaisdia, também indicação moderna e competente, incluídos nos sistemas
propostos pelo Movimento Brasileiro de Reforma Psiquiátrica, têm, no
Ceará, representado mais uma estratégia de sobrevivência de hospitais
psiquiátricos clássicos, dos quais são concebidos como anexo, do que
um aparelho revolucionário de cuidados, integrado a sistema público
bem concebido. O hospital psiquiátrico de Sobral, com mais de 20 anos
de funcionamento, tem diminuído o número de leitos, reduzindo a
proporção no total do Estado, mas representa a alternativa conhecida
14
pela população, naturalizada na cultura local e referência regional,
embora apresente as mesmas características de pobreza terapêutica,
de reducionismo a abordagem bio-farmacológica e de exclusão social
atribuídas à rede.
De janeiro de 1995 a setembro de 1997 (33 meses), a Secretaria
Estadual de Saúde do Ceará registrou 37.515 internamentos
psiquiátricos, contabilizando, de junho de 1995 a setembro de 1997, o
gasto de R$ 14 milhões. O hospital psiquiátrico de Sobral recebeu R$
1.019.213,52, média de R$ 30.885,24 por mês.
Analisando a composição global dos dados, para o Estado e para
os 33 meses do período em foco, cruzando número de internações,
número de clientes, número de re-internações e tempo médio de
permanência, o diagnóstico do sistema aponta para uma grande
incompetência: 2/3 das guias atendem 500 clientes. O SUS/Ceará
gasta R$ 14 milhões para manter ocupados 1287 leitos com 500
clientes cronificados, periodicamente re-internados, enquanto
transtornos mentais ocupacionais, crises de desenvolvimento, uso de
drogas, problemas psicossomáticos e somatopsíquicos, neuroses e
psicoses reativas são subdimensionados e maltratados. A comparação
com a projeção epidemiológica feita anteriormente desperta
preocupação: o sistema somente capta casos graves e os cronifica.
Detalhando um pouco mais, o estudo de COSTA et alii (!997),
mostra que, no caso do hospital psiquiátrico de Sobral, pelo menos
10% dos internamentos foram inadequados, pois não foram de clientes
com diagnóstico de psicose, basicamente o único diagnóstico
psiquiátrico a, em situações de crise, ter internação recomendada.
Também é possível identificar alto número de óbitos, alto número de
evasões e nenhuma alta com complementação ambulatorial sugerida.
Este último indicador demonstra a completa ausência de um sistema de
cuidados, colocando a terapêutica-leito, modalidade onerosa e de
desempenho insuficiente, como única opção.
O hospital psiquiátrico de Sobral custa ao SUS mais caro que o Instituto
de Medicina Infantil de Fortaleza, o Hospital Cura D'Ars de Fortaleza, o
Instituto José Frota/Parangaba, o Hospital Gonzaga Mota/Messejana e o
Hospital Gonzaga Mota/José Walter, por exemplo, e presta serviços
mais baratos. Há algo bem equivocado na lógica do sistema.
Dados da Previdência Pública brasileira apontam para
diagnósticos psiquiátricos, isolados ou associados, como terceiro grupo
de motivos para licenças-saúde e aposentadorias por invalidez. A
situação não deve ser significativamente diferente em Sobral.
Dados da OMS e do Ministério da Saúde do Brasil, no que diz respeito
ao uso de tranqüilizantes menores e antidepressivos, apontam para o
seguinte esquema: de cada 100 unidades consumidas no mundo, 60 o
são no Brasil; de cada 100 unidades consumidas no Brasil, 65 o são por
mulheres; de cada 100 prescritas no Brasil, apenas 32 o foram por
psiquiatras; de cada 100 consultas psiquiátricas ambulatoriais no Brasil,
14 estão associadas a dependência de medicamentos controlados. A
situação não deve ser significativamente diferente em Sobral.
15
A Vigilância Sanitária do Município de Sobral oferece a seguinte
situação, em referência aos três tranqüilizantes mais usados
(Diazepam, Lorazepam e Bromazepam), para 1996, pois os mapas de
1997 ainda não foram fechados: a farmácia do PAM dispensou 16.400
comprimidos e as farmácias comerciais (n=24) venderam 62.000
comprimidos, totalizando um fornecimento mensal de 6.530
comprimidos, excluindo outros tranqüilizantes e antidepressivos, além
de outras fontes de fornecimento. O cálculo per capita não é possível
pela falta da base populacional.
Em Quixadá, onde um CAPS foi criado há mais de quatro anos,
vários resultados muito interessantes já se encontram registrados: a)
As transferências de clientes para internação psiquiátrica em Fortaleza
caíram de 240 para seis por ano; b) A dispensação de tranqüilizantes
menores e antidepressivos, pela Secretaria Municipal de Saúde, que, no
caso de Quixadá, tem um grande poder centralizador, caiu de 9.000
para 3.500 unidades por mês; c) Um serviço polêmico, àquele
momento pouco testado, sobreviveu a processo eleitoral e transferência
do poder municipal entre grupos políticos bem distintos, sem prejuízo
da competência técnica e da credibilidade social.
PROPOSTA DE POLÍTICA E DE SISTEMA DE SAÚDE MENTAL
Princípios.
Montagem de subsistema de saúde mental integrado ao sistema de
saúde, de modo sistemático, em todos os níveis pertinentes de ação.
Existência de rede de referências e contra-referências, crítica, entre os
serviços que compõem o subsistema.
Centralidade do subsistema situada em CAPS, não em serviço
hospitalar.
Vinculação dos usuários ao subsistema e aos serviços, como clientela e
organicamente, com poder de influência, através de associações.
Atuação dos serviços integrada, de modo sistemático, a programas
sociais-públicos e sócio-comunitários.
Organização competente de banco de dados e realização de pesquisa
para crítica permanente ao desempenho.
Ocorrência sistemática de sessões de estudo e debate de casos clínicos,
de problemas técnicos de organização e planejamento, de
determinações e de consequências sócio-político-econômicas.
Trabalho desenvolvido por equipe multiprofissional completa, atuando
segundo lógica interdisciplinar.
Existência de supervisão institucional permanente e de supervisões
técnicas específicas quando necessárias.
Desenvolvimento de um sistema de coordenação de serviço, por prazo
determinado, escolhido através de consenso do grupo de trabalhadores
e homologado pelo gestor do sistema local de saúde.
Oferta de múltiplos projetos terapêuticos integrados, fundamentados
em filosofia de reabilitação psicossocial.
Respeito aos princípios gerais do SUS: ética, democratização,
descentralização, competência, universalidade, equidade, lógica básica
16
fundamentada na atenção primária e redução crítica de hierarquia
assistente/assistido.
Sistema de saúde mental de Sobral.
Criação de um Programa de Saúde Mental, com equipe mínima, no
PAM, como tática preparatória da criação de um Centro de Atenção
Psicossocial.
Criação e instalação do Centro de Atenção Psicossocial de Sobral.
Articulação do CAPS/Sobral com o Programa de Saúde da Família-PSF,
com os Agentes Comunitários de Saúde-ACS e com o Posto de
Atendimento Médico-PAM.
Criação e instalação de atendimento psiquiátrico de emergência na
emergência geral da Santa Casa de Misericórdia.
Modernização do Hospital Guararapes, através da transformação do
serviço de lógica asilar em complexo que ofereça múltiplos produtos:
oficina terapêutica-OT, pensão protegida-PP, hospital-dia-HD, hospital. A
modernização permite a manutenção do equipamento, a manutenção
dos postos de trabalho, a duplicação e a qualificação da cobertura. O
Complexo Guararapes articula-se somente com o CAPS, com ele
estabelece sistema de referência e contra-referência e por ele é
supervisionado
Articulação da Secretaria de Educação com o CAPS através de
programas de promoção de saúde, de prevenção e de assistência a
Epilepsia, Retardo Mental, Transtornos de Aprendizagem, Abuso de
Drogas etc.
Articulação da Secretaria de Ação Social com o CAPS através de
programas especiais de combate ao trabalho precoce, ao desemprego
de adultos, à gravidez precoce, à delinqüência infanto-juvenil, ao
desamparo da terceira idade etc.
Criação da Comissão Municipal de Saúde Mental, como extensão do
Conselho Municipal de Saúde.
Elaboração e aprovação de aditivo, contendo os princípios da Reforma
Psiquiátrica, à Lei Orgânica do Município.
3- Desenho básico do sistema de saúde mental de Sobral.
⇒
⇐
Emergência
⇓ ⇑
⇐
⇒
⇒
⇐
CAPS
⇓ ⇑
⇐
⇒
POPULAÇÃO
PSF
ACS
PAM
Complexo
Guararapes
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20
Endereços
Casa dos Contos
Rua São José, 12
Ouro Preto - Minas Gerais
CEP: 35400-000
Tel.: (031) 3551-1444
Horário de Funcionamento:
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Domingos e feriados, das 8:30h às 13:30h
Visitas de grupos deverão ser agendados com Leonan.
Tel.: (31) 3551-1444
Site:www.esaf.fazenda.gov.br/casa-dos-contos/home-contos.html
E-mail:[email protected]
Serviço de Saúde Mental de Ouro Preto
Rua Tomé Vasconcelos, 131
Água Limpa - Ouro Preto - Minas Gerais
Cep: 35400-000
Tel.: (31) 3559-3266
E-mail:[email protected]
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