Curso de Revisão para Enfermagem em Intervenção Cardiovascular
DESBHCI
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PERCUTÂNEO
DAS ARRITMIAS VENTRICULARES E
SUPRAVENTRICULARES
Enfa. Veruska Hernandes
Especialista de Produto
Biosense Webster – J&J
Outubro 2012
Sistema de Condução Elétrico Cardíaco
Arritmias Cardíacas
< 60 bpm
Bradicardia
FC = 60 a 100
bpm
Normal
Ritmo regular ou irregular
> 100 bpm
Taquicardia
Arritmias Cardíacas
Tipo de tratamentos
Medicamentos
Devices
• Marcapasso
• Cardiodesfibrilador Implantável
• Ressincronizador cardíaco
Ablação por
cateter
Eletrofisiologia Cardíaca é um braço da Cardiologia
Intervencionista que envolve o diagnóstico e tratamento
invasivo percutâneo das arritmias cardíacas.
Fluxo do Paciente
HOSPITAL
Pronto Socorro / Enf. / UTI
Laboratório de Eletrofisiologia
PACIENTES
MÉDICOS CLÍNICOS
E
CARDIOLOGISTAS
Eletrofisiologista
(realiza
procedimentos
simples)
Eletrofisiologista
(realiza
procedimentos
complexos)
Fontes pagadoras / Auditores
Campanhas de
Conscientização
/ Folhetos
explicativos
Reuniões
Clínicas
Educação Profissional
Suporte Técnico
Disponibilidade de
tecnologia
Treinamento
EBM
Arritmias Cardíacas – Opções de Tratamento
Bradicardia
Taquicardia
Taquiarritmias Cardíacas – Ablação por cateter
Taquicardia Supra Ventricular (TPSV, FLA, TA)
Fibrilação Atrial (FA)
Prevalência: baixa
Prevalência: alta (0.3M – Brasil)
Procedimento rápido (1-2h)
Procedimentos longos (3-5h)
Baixa complicação
Complicação alta
Taxa de sucesso: 95-100%
Taxa de sucesso : 60-80%
Taquicardia Ventricular (TV)
Prevalência: média
Procedimentos longos (3-5h)
Complicação média/alta
Taxa de sucesso: 60-90%
Tipos de Procedimento
ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO DIAGNÓSTICO
• Avaliação do sistema excito-condutor cardíaco
• Objetivo: DIAGNÓSTICO ou CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO da
arritmia cardíaca – análise de como o sistema elétrico está se
comportando.
• Nesse momento, o médico traçará a estratégia de tratamento = clínico
(medicamento), ablação ou CRM.
ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO TERAPÊUTICO – ABLAÇÃO
• Considera a ablação como estratégia de tratamento
• Objetivo: CURATIVA
• Para arritmias complexas o médico pode necessitar de equipamentos
de imagem mais avançados - Mapeamento Eletroanatômico / ECO
Intracardíaco
Produtos e equipamentos utilizados
Cateteres Diagnósticos / Acesso / Imagem
Diagram: No scale (Disposables)
Convencional
Curva Fixa
Deflectíveis
4 mm
8 mm
Irrigados
Força de contato
Avançados
Circular
ICE
Bainhas
Cateteres Terapêuticos (Ablação)
Lasso ®
Webster ®
SmartTouch®
Avail ®
AcuNav ®
Preface ®
ThermoCool®
Equipamentos Necessários
Polígrafo Surgery Gerador de Radiofrequência
Usado em todo
Usado em todos os
procedimento
de ablação
procedimentos para
para liberar a energia de
analisar os sinais
radiofrequência.
elétricos cardíacos.
Bomba de Irrigação
Usada com cateteres de
ablação irrigados.
Mapeamento 3D
Tipicamente usado em
procedimentos mais
complexos
Stockert EP Shuttle®
CoolFlow®
CARTO® 3
Ultrasom
Tipicamente utilizado
em procedimentos
complexos
Dinâmica do Procedimento
Procedimento realizado na Sala de Hemodinâmica ou no CC com arco em C
Arritmias “Simples”
Geralmente procedimento realizado utilizando somente imagem fluoroscópia
Dinâmica do Procedimento
Procedimento realizado na Sala de Hemodinâmica ou no CC com arco em C
Arritmias Complexas
Utiliza, além da fluoroscopia, outros
sistemas de imagem, que são
aproveitados em 100% do tempo.
Dinâmica do Procedimento
Técnica de Seldinger
Para cada cateter inserido é utilizado um
acesso vascular dedicado.
1 cateter = 1 introdutor valvulado
Acessos Vasculares
EEF Diagnóstico e Arritmia
localizada no lado direito
do coração
Punção Veia Jugular
Interna Direita
(1 acesso)
Punção Veia
Femoral Direita
(2 a 3 acessos)
Arritmia localizada no lado
esquerdo do coração
Punção Veia Jugular
Interna Direita
(1 acesso)
Punção Veia
Femoral Esquerda
(1 acesso)
Punção Veia Femoral Direita
(2 acessos) - Punção
Transeptal
Ou
Punção Artéria Femoral Direita
(1 acesso)
Punção Veia
Femoral Esquerda
(1 acesso)
Acessos Vasculares
Punção Transeptal: acesso ao átrio
esquerdo através do átrio direito.
Passagem realizada através da punção do
septo interatrial (fossa ovalis).
Material utilizado:
• Introdutor longo
(Bainha para punção
transeptal)
• Agulha para punção
transeptal
(Brockenbrough)
Bainha longa ou Bainha para punção transeptal
Lado Direito
Lado esquerdo
• Melhor estabilidade do cateter durante a
ablação da TRN e do Flutter Atrial.
• Acesso por via transeptal
• Direciona os cateteres nos procedimentos
realizados no átrio esquerdo
Punção Epicárdica
Espaço Pericárdico
Posicionamento dos Cateteres
Feixe de His
Átrio Direito /
Ventrículo Direito
Seio Coronário
Átrio Direito
Alto
Seio
Coronário
Válvula
Mitral
Feixe de
His
Ápex do
Ventrículo
Direito
Óstio
do
SC
Estudo Eletrofisiológico
Derivações
Periféricas
Tempo de
Condução pelo NAV
Tempo de
Condução pelo
Feixe de His
Eletrogramas
Intracardíacos
Tempo de Condução
pelo Sistema
His-Purkinje
Velocidade: 200 ms
Ablação por cateter - Tipos de Energia
Energias
Corrente direta
(1983)
Gallagher e
Scheinman
Modo de Controle
de Energia
Radiofrequência
(1986)
Criotermia,
Laser e US
Huang et al
Modo de Controle
de Temperatura
Brasil – São Paulo
1992
Ablação por cateter
• Energia utilizada:
radiofrequência
• Necessita de gerador
específico
Ablação por Cateter utilizando Radiofrequência
Ablação por Cateter utilizando Radiofrequência
Ablação
Linear
Ablação
Focal
Mapeamento Eletroanatômico Tridimensional
Benefícios
• A utilização do Mapeamento Eletroanatômico está associado com uma
drástica redução no tempo de fluoroscopia e dose de radiação1.
• Tempo de fluoroscopia: 20 minutos a menos vs abordagem convencional
• Dose de fluoroscopia: 1/5 da dose da abordagem convencional
Dose de Fluoroscopia Total
Tempo de Fluoroscopia Total
Informações relacionadas com a utilização do Sistema CARTO® 3 (Biosense Webster, Inc)
Mapeamento Eletroanatômico Tridimensional
Mapeamento Eletroanatômico Tridimensional
Ecocardiograma Intracardíaco
Cateter SoundStar®
Benefícios Clínicos
• Visualização em tempo real da anatomia cardíaca
• Segurança – visualização de eventos adversos
(tamponamento cardíaco, trombo sanguíneo)
• Aumenta confiança na punção transeptal
(reconhecimento das variações dos septos
interatriais)
• Visualização da aproximação do cateter com o
endocárdio
Ecocardiograma Intracardíaco
• A utilização do ECO Intracardíaco pode colaborar na prevenção de duas
importantes complicações que podem ocorrer durante a punção transeptal:
Perfuração da Aorta
Perfuração do
Miocárdio Atrial
Ecocardiograma Intracardíaco
Ecocardiograma Intracardíaco
A ENFERMAGEM NOS PROCEDIMENTOS DE
ELETROFISIOLOGIA CARDÍACA INVASIVA
Drogas utilizadas durante o procedimento
Otimizar o procedimento:
•
Isoproterenol (Isuprel)
•
Atropina
•
Procainamida (não produzida no Brasil)
•
Adenosina
•
Dobutamina / Dopamina/ Noradrenalina
Cardioversão química
•
Procainamida (não produzida no Brasil)
•
Propafenona
•
Adenosina
•
Verapamil / Diltiazen
•
Amiodarona
•
Metoprolol
Assistência no Pré-procedimento
•
•
Orientação do procedimento: indicação
Discutir riscos e benefícios – verificar conhecimento
adquirido após a explicação médica
Consentimento informado
História: sobre a arritmia, co-morbidades, alergias,
cirurgias prévias, MP/CDI
Exame físico direcionado
Verificar gravidez ou “possibilidade de” em mulheres
– β-HCG ou exame de urina
Revisão de resultados laboratoriais e imagens
•
•
•
•
•
•
–
Exames de rotina: hemograma, função renal, K+
Remoção de próteses, lentes de contato, óculos, se
presentes
Assistência no Pré-procedimento
•
•
Jejum de 6 a 8 horas
Tomar os medicamentos para controle de pressão
arterial normalmente
Suspensão de drogas antiarrítmicas
•
–
–
–
•
•
•
•
Respeitar o tempo de 5 meias-vidas:
Amiodarona: 30 dias
β-bloqueadores e bloq. Canais de Na: 3 a 5 dias
Suspensão de anticoagulante e heparinas - Checar
RNI antes do procedimento (< 1,5)
Tricotomia
Lesões na pele (região ingluinal)
Peso / altura
Assistência no Intra-procedimento
ECG 12 derivações:
O correto posicionamento dos eletrodos é importantíssimo!
Assistência no Intra-procedimento
 Vise sempre o conforto do paciente! – posicionamento de
braços e pernas, temperatura.
 Acesso venoso periférico (sempre!) – SF0,9% ou RL para
ofertar uma adequada hidratação (100 a 150 ml/h)
 Pressão arterial não invasiva (cada 15 minutos, média)
 Oxímetro de pulso
 Cateter de oxigênio (se sedação)
 Campos cirúrgicos e material
 Anestesia local / sedação / geral
 SVD – somente em procedimentos muito demorados ou
utilização de cateter com irrigação
 Placa de dispersão da RF - Posicioná-la
 Heparinização: controle pelo TCA
 Infusão de drogas: Isoproterenol (1 a 5 µg/min -  20% da FC basal)
Diluir 1 ampola (0,2 mg) em SF0,9% 100 ml – iniciar com 30 ml/h
Risco no Eletrodo Indiferente
80°C
80°C
T [°C]
Z [Ohm]
P [W]
Mal contato
Tecido
Primeiro local com
alta impedância, alta
densidade de
corrente
Segundo local com alta
impedância, alta
densidade de corrente
Freiburg / 2006
37
Obrigada!
Veruska Hernandes
011 3030 1451;
[email protected]
Ablação TRN
SC
HIS
HIS
AD
SC
AD
AD=átrio direito / SC=seio coronário
Ablação Via Acessória Direita
RVA=ventrículo direito / CS=seio coronário / ABL:cateter de ablação /
RCA=Artéria Coronária Direita
Ablação Via Acessória – Esquerda
Retroaórtica
ABL
VD
SC
HIS
VD=ventrículo direito / SC=seio coronário / ABL=cateter de ablação
Ablação Via Acessória – Esquerda
Abordagem Transeptal
NS
ABL
HIS
SC
VD
VD=ventrículo direito / SC=seio coronário / NS=Nó Sinusal
TAQUICARDIA ATRIAL DIREITA
• ACESSOS VASCULARES:
 Veia Femoral Direita
 2 ou 3 introdutores valvulados
 Veia Jugular Interna Direita
 1 introdutor valvulado
2. Cateter de ablação
 Cateter terapêutico 4 mm –
unidirecional ou bidirecional
– ou
 Cateter terapêutico irrigado 3,5 mm –
unidirecional ou bidirecional
• PRODUTOS UTILIZADOS:
1.Cateteres diagnósticos utilizados
 Cateter diagnóstico octapolar ou
duodecapolar – curva deflectível –
mapeamento AD
 Cateter diagnóstico quadripolar –
curva fixa ou deflectível –
mapeamento His
 Cateter diagnóstico decapolar – curva
fixa ou deflectível – mapeamento do
SC
AD=átrio direito / VD=ventrículo direito / SC=seio coronário
Ablação TA Direita
Ablação de Flutter Atrial Istmo Dependente
CS=seio coronário / ABL=cateter de ablação / HALO=cateter duodecapolar
Ablação de Flutter Atrial Atípico
Arritmia Complexa
Ablação de Fibrilação Atrial
PROCEDIMENTO
COMPLETO - ABLAÇÃO
Mapeamento
Ablação
Validação
Segurança
Mapeamento
Eletroanatômico
Cateter Irrigado
Cateter
Circular
Cateter
ECO IC
Sistema
CARTO®
Cateter
THERMOCOOL®
Cateter
LASSO®
Ablação de Fibrilação Atrial
Isolamento Segmentar das Veias Pulmonares
• Técnica desenvolvida por Michel
Haïssaguerre
• Utiliza o cateter circular Lasso e
Fluoroscopia
• Visualiza os potenciais de Veias
Pulmonares através do cateter Lasso
Mapeamento VPD
Mapeamento VPE
Ablação de Fibrilação Atrial
Isolamento Segmentar das Veias Pulmonares
Antes da Ablação Depois da Ablação
PVP
Ablação Circunferencial das Veias Pulmonares
• Técnica desenvolvida por Carlo Pappone
• Utiliza o CARTO
Pappone C, et al. JACC
2003, 42: 185-97
Ablação Circunferencial das Veias Pulmonares
• Técnica desenvolvida por Fred Morady
• Utiliza o Sistema CARTO
Oral H, Fred Morady et al. Circulation, 2003, 108: 2355-2360
Isolamento Circunferencial
Isolamento Circunferencial com Linhas de Bloqueio
Arq. Bras. Cardiol. vol.85 no.4 São Paulo Oct. 2005
Isolamento Segmentar
Mapeamento Eletroanatômico
Mapeamento Eletroanatômico
Ecocardiograma na Ablação da FA
Relampa 2010 23(4):223-229.
TAQUICARDIA VENTRICULAR DIREITA
TAQUICARDIA VENTRICULAR ESQUERDA