Influenza A H1N1
Caroline Dias
Residente em Pediatria –HRAS/HMIB/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 25/9/2012
S
H1N1- Introdução
S Final de março de 2009: infecções por vírus Influenza A
H1N1 no México e casos subsequentes em outros países.
S Em junho de 2009: World Health Organization (WHO) –
declarou pandemia em nível 6, incluindo ao menos dois
continentes
S A pandemia foi declarada encerrada em agosto de 2010
H1N1- Etiologia
S A pandemia foi causada pelo vírus Influenza A
H1N1, formado por quatro tipos de cepas virais –
duas suínas, uma humana e outra aviária
S Alguns episódios prévios de infecções por cepas
suínas já havia ocorrido: 1918/1976/1958-2008
H1N1 - Etiologia
S Influenza: infecção com 1 de 3 tipos básicos de
vírus influenza – A, B ou C – que são classificados
na família do Orthomyxoviridae
S Vírus RNA de fita única são estruturalmente e
biologicamente parecidos, mas variam com o
antígeno.
H1N1 - Etiologia
S RNA: 8 segmentos de genes rodeados por um
revestimento de 10 (influenza A) ou 11 (influenza B)
proteínas
S As proteínas de superfície mais significativas incluem
hemaglutinina e neuraminidase – nomeação (um subtipo
H3N2 de influenza A expressa hemaglutinina 3 e
neuraminidase 2)
H1N1 - Epidemiologia
Durante a pandemia foram estimados:
S Nos EUA: 61 milhões de casos; 12.470 mortes
S No Brasil: Até abril/2010 foram confirmados 58.178 casos,
com 2.101 mortes
*Ministério da Saúde-Brasil
Casos de SRAG hospitalizados segundo vírus identificado e por semana epidemiológica do
início dos sintomas. Brasil, até SE 34/2012
Fonte: SINAN. Dados atualizados em 28/08/2012, sujeitos à alteração.
Total de casos de SRAG/ Fonte: SINAN - Acesso 28/08
.
Óbitos por SRAG hospitalizados segundo vírus identificado e por semana epidemiológica do início dos
sintomas. Brasil, até SE 34/2012.
Fonte: SINAN. Dados atualizados em 28/08/2012, sujeitos à alteração.
Taxa de mortalidade para SRAG
H1N1 - Epidemiologia
Os casos envolveram nos EUA principalmente indivíduos
maiores de 24 anos:
S 0-17 anos – 20 milhões de casos;
S 18-64 anos – 35 milhões;
S Maior ou igual a 65 anos – 6 milhões;
Distribuição dos vírus respiratórios identificados nas unidades sentinelas de SG por faixa
etária. Brasil, 2012 (até a SE 34/2012*).
Fonte:SIVEP Gripe/SVS/MS. Dados atualizados em 27/08/2012, sujeitos à revisão.* SE 34/2012 encerrou em 25/08/2012
H1N1 - Transmissão
S A transmissão é dada através de gotículas espalhadas por
tosse e espirros
S Durante a pandemia foi observada a transmissão pessoa-
pessoa (grande número de pessoas infectadas em um curto
período ao longo do mundo)
H1N1 - Transmissão
S A transmissão ocorre desde um dia antes dos sintomas até
cinco a sete dias após; até mais dias em indivíduos
imunocomprometidos
S O período de transmissão diminui para no máximo 5 dias
quando se faz o uso de oseltamivir nos primeiros dias da
doença
H1N1 - Transmissão
S Período de incubação: aproximadamente de 1.5 a 3 dias
S Durante a pandemia foram evidenciadas transmissões em
ambiente familiar (2.6 dias), escolas, hospitais.
S Obs: Não há clareza em como foi passado o vírus para
humanos
H1N1 - Morbidade e
mortalidade
S Pacientes sem comorbidades: formaram 1/3 dos pacientes
hospitalizados
S Pacientes com comorbidades: mais propensos às
complicações da influenza
*Pacientes com HIV em bom controle tiveram as mesmas
taxas de complicações do que pacientes sem comorbidades
H1N1 – Clínica
S Definição de casos pelo Centers for disease Control and
Prevention (CDC):
Suspeito: é definido como febre (37.8 e mais) e mais tosse e/ou
amigdalite sem outro diagnóstico possível ;
Confirmado: sintomas acima e mais comprovação por PCR ou
cultura viral
H1N1 – Clínica
S Definição de severidade:
-
Leve ou não complicada: febre, tosse, amigdalite,
rinorréia, dores musculares, cefaléia, calafrios, mal estar,
diarréia e vômitos;
-
Moderada: Sintomas referidos acima e ainda dor no
peito, baixa oxigenação (taquipnéia, dispnéia, hipóxia),
insuficiência cardíaca, desidratação, alterações do SNC,
exacerbação de doenças crônicas
H1N1 – Clínica
S Definição de severidade:
- Grave: Sintomas do trato respiratório inferior (hipóxia,
radiografia de tórax anormal, necessidade de ventilação
mecânica), alterações do SNC (encefalite, encefalopatia),
choque hipovolêmico, miocardite, rabdomiólise, infecção
bacteriana invasiva secundária
H1N1 – Clínica
S Assintomática: observada em indivíduos contaminados por
contatos domiciliares que comprovaram infecção apenas
laboratorialmente
S Sintomáticos: semelhante a influenza sazonal, apenas com
maior frequência de sintomas gastrointestinais
H1N1 – Clínica
S Em adultos e adolescentes: febre, tosse, amigdalite, mal
estar, cefaléia, vômitos e diarréia
S Crianças: febre, tosse, irritabilidade, náuseas e vômitos.
Também rinorréia e hipoxemia
*Podem apresentar somente febre e prostração, sem sintomas
respiratórios/ Mais complicações menores em <5 anos
H1N1 - Complicações
S Observadas principalmente em extremos de idades
S Respiratórias: pneumonia rapidamente progressiva,
insuficiência respiratória, Síndrome da resposta inflamatória
sistêmica. Após falência respiratória observou-se profunda
hipoxemia, refratária a ventilação mecânica necessitando de
medidas extremas
H1N1 - Complicações
S Superinfecção bacteriana: dos pulmões. A causa mais
comum ocorreu por Streptococcus pneumoniae. Outros
patógenos foram identificados: S. Pyogenes, S. Mitis,
Staphylococcus aureus e Haemophilus influenzae. *MRSA
H1N1 - Complicações
S Sinais clínicos que sugerem pneumonia por infecção bacteriana
secundária:
-Febre após período de defervescência;
-Consolidação lobar em Rx tórax
-Leucocitose;
-Novo comprometimento respiratório após quatro a sete dias do início
dos sintomas
-Gram ou cultura mostrando organismo bacteriano
H1N1 - Complicações
S Neurológicas: principalmente convulsões em crianças
S Outras: miocardite, insuficiência renal, rabdomiólise,
síndrome hemofagocítica, falência de órgãos
multissistêmica
H1N1 - Diagnóstico
S Achados laboratoriais:
-Aumento de TGO e TGP;
-Anemia;
-Leucopenia;
-Leucocitose;
-Trombocitopenia;
-Trombocitose;
-Elevação total de biblirrubinas
H1N1 - Diagnóstico
S Imagem: Infiltrado intersticial difuso; também pode ser visto
consolidação, opacidade em vidro fosco com ou sem
consolidação associada
S A predominância do acometimento é em lobos inferiores e
em região perihilar ou central.
H1N1 - Diagnóstico
S PCR: reação de cadeia da polimerase- é o teste mais sensível
e específico (colhido por swab nasofaríngeo ou de faringe ou
aspirado nasofaríngeo). Positivo em média por 6 dias (1-17
dias)
S Cultura: também é útil, porém é demorada e a sua
negatividade não exclui a infecção viral
H1N1 - Diagnóstico
S Teste rápido e Teste de imunofluorescência: ambos podem
distinguir entre Influenzae A e B, porém não especifica
entre H1N1 ou outros. Sensibilidade e especificidade não
tão altas
S Sorologia: úteis para identificar pacientes já em resolução
do quadro, mas sem confirmação laboratorial
H1N1 - Tratamento
Indicações pelo CDC:
S Crianças, adolescentes, adultos com infecção suspeita e/ou
confirmada e qualquer das características abaixo:
-Hospitalização;
-Doença progressiva, severa, complicada; independente de
estado de saúde prévio
H1N1 - Tratamento
S Também é recomendado quando há risco de complicações
maiores:
-Crianças menores de 5 anos, principalmente menores de 2
anos;
-Adultos maiores de 65 anos;
-Mulheres grávidas e até duas semanas após o parto;
-Indivíduos com comorbidades
H1N1 - Tratamento
S Oseltamivir e Zanamivir: inibidores da neuroaminidase de
uso oral. Iniciada com 48h após sintomas. Duração: 5 dias.
Pesoano)
Dose
Frequência
(>1
Menos de 15 Kg
30 mg
Duas vezes ao dia
De 15 a 23 kg
45 mg
Duas vezes ao dia
De 23 a 40 kg
60 mg
Duas vezes ao dia
Acima de 40 kg
75 mg
Duas vezes ao dia
H1N1 - Tratamento
S Zanamivir intravenoso: para aqueles com resitência ao
oseltamivir ou não puderam fazer medicações de uso oral.
Introdução precoce após falha com oseltamivir melhora o
prognóstico
S Peramivir: Inibidor da neuraminidase de uso intravenoso.
Usado adultos hospitalizados e em estado de saúde crítico
H1N1 – Tratamento
S Eficácia: O tratamento com esses medicamentos
mostraram diminuição da severidade da infecção e da
mortalidade dos pacientes
S Eficácia em crianças: Um estudo na Espanha com
crianças hospitalizadas com infecção por H1N1 mostrou
que naquelas em que o início do tratamento ocorreu após
72 horas do início dos sintomas, houve maior
necessidade de cuidados intensivos do que naquelas que
receberam tratamento previamente
H1N1 - Tratamento
S Antimicrobianos: Tratar conforme pneumonia comunitária
no caso de suspeita de infecção bacteriana secundária
S Oxigenação extracorpórea por membrana: apenas em
centros especializados, com benefícios na taxa de
mortalidade
H1N1 - Tratamento
S N acetil cisteína: antioxidante – atenua a intensa produção
de citocinas que ocorre na infecção por influenza. Usado
como adjuvante ao tratamento de infecções severas
*Necessita de mais estudos
S Glicocorticóides: Resultados conflitantes, necessita de mais
estudos
H1N1 - Profilaxia
S Indicações: Após exposição em adultos e crianças que
tiveram contato com caso confirmado ou suspeito e também
apresenta:
-Alto risco de complicações com Influenza;
-Mulheres grávidas ou em pós parto;
-Crianças com menos de 5 anos;
-Profissionais de saúde.
H1N1 - Profilaxia
S Deve ser usado tanto oseltamivir quanto Zanamivir oral
S Duração: 02 semanas
H1N1 - Observações
S Resistência a medicamentos: durante a pandemia de 2009-
2010 houve susceptibilidade das infecções a oseltamivir e
zanamivir
S Já estão registradas mutações: H274Y e S247N.
H1N1 - Vacinação
S Pelo CDC deve ser aplicada em todos a partir dos 6 meses
de vida
S Imunização cruzada: no início não foi considerada a
imunidade cruzada entre vacinas para influenza sazonal e
H1N1, porém em alguns estudos foi visto que pode existir
*Up to date
Bibliografia
S Ministério da Saúde. Disponível em:
<Portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/boletim_influenz
a_se_47.pdf>. Acesso em 19/09/12.
S Up to Date. Disponível em: www.uptodate.com. Acesso em
19/09/2012.